第1节 脊柱原发性骨肉瘤
骨肉瘤是一种原发于骨的高级别恶性肿瘤，是最常见的原发性骨肿瘤，好发于青少年和儿童。称其为肉瘤，顾名思义其是来源于间叶组织的一类恶性侵袭性肿瘤，病理主要表现为成骨并伴有不成熟骨样基质沉积。其恶性程度常常较高且具有高度肺转移风险。高级别骨肉瘤的治疗常常包括术前新辅助化疗、手术、术后化疗三步，然而至今为止，对骨肉瘤有效的化疗药物仍非常有限。而对于低级别的骨肉瘤如骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤等，治疗仅需手术切除。骨肉瘤在脊柱部位发病率较低，预后相对较差。国内、国际上对脊柱原发性骨肉瘤的报道总结尚还较少，想要推进骨肉瘤特别是脊柱原发性骨肉瘤的治疗，仍需要更多的研究使我们对骨肉瘤的生物学特性有进一步认识和理解。
一、 流行病学及病因学
骨肉瘤占所有原发性恶性骨肿瘤的1/3～1/4，好发部位为双下肢长骨，约占患者总数的75%，而发生于脊柱的骨肉瘤相对少见，约占所有骨肉瘤的3%～5%，一般男性发生率高于女性，而15岁以下女性发病率稍高。在我国其发病率约为3/1 000 000。 在美国，其发病率约占所有成人新发肿瘤的1%、儿童新发肿瘤的3%～5%，是青少年除白血病及淋巴瘤外发病率最高的原发性恶性肿瘤，是儿童最常见的恶性骨肿瘤。骨肉瘤的好发年龄呈双峰样，最常见的好发年龄分别集中在10～14岁和60岁左右。而随着年龄的增长，中轴骨的骨肉瘤发病率逐年增高，从占24岁以前患者的12%升高至约占60岁以后患者的40%。而脊柱原发性骨肉瘤的最常见发病部位分别为骶骨（30%）、腰椎（25%）和胸椎（25%）。据国外相关资料统计，脊柱原发性骨肉瘤占脊柱原发性肿瘤的3.6%～14.5%，占骨肉瘤发病率的0.85%～3.0%。在Mayo诊所1909-1980年间收治的1 122例骨肉瘤患者中，24例为脊柱骨肉瘤，约占所有骨肉瘤患者的2%。上海长征医院2010-2016年共收治了脊柱骨肉瘤172人次，其中脊柱原发性骨肉瘤124人次，颈椎21人次、胸椎43人次、腰椎33人次、骶骨27人次。
骨肉瘤的发生发展机制尚不明确，有着非常复杂的异质性，缺少公认一致的导致肿瘤发生的分子事件。Paget病是公认的骨肉瘤相关危险因素之一，约有1%的Paget病患者最后发展为骨肉瘤。时至今日，骨肉瘤的具体发病机制并不明确，但肿瘤抑制基因的失活及某些基因的过表达与其发生发展可能有着密切的关系。除了染色体不稳定引起的基因改变外，骨肉瘤的发生发展也可能与主要信号传导通路的变化导致肿瘤微环境改变而最终导致细胞的增殖和转移有关。如TGF-β可以促进间叶组织细胞生长，引起免疫抑制，增强细胞外基质的形成及刺激骨肉瘤细胞系的有丝分裂等。胰岛素样生长因子1受体通路已被发现和骨肉瘤的发展密切相关，其通过与IGF-RI、IGF-I/II结合激活下游PI3K/Akt/mTOR和MAPK/ERK通路而促进骨肉瘤的生长转移。Wnt通路与骨肉瘤的发生发展也有着密切的关系。通过抑制β-catenin的转录活性，多西他赛可以抑制骨肉瘤细胞系MG-63和U2OS的增殖。而Wnt通路负调控蛋白NKD2的高表达可以抑制骨肉瘤的增殖和转移活性。
而对于转移性骨肉瘤，其部分基因的改变使其可以侵入血液，抵抗凋亡和免疫破坏，在远处组织中黏附与增殖。Wnt/β-catenin和src通路的变化可能与肿瘤细胞进入循环系统相关，Notch1/Notch2受体被发现在高转移性骨肉瘤标本中高表达。而死亡受体通路Fas/Fas受体通路在骨肉瘤中则常常表达下调，在肺转移骨肉瘤标本中常表现为Fas阴性。当转移细胞到达转移部位后，肿瘤生长和进展就会受到生长因子和血管生成因子的调节，而src通路在这个步骤中会激活而导致肿瘤细胞的快速增殖和新生血管的生成等。由此可知，骨肉瘤的发生发展机制仍不明确，未来对于骨肉瘤的研究需要继续深入，从而发现新的药物或方法指导进一步的临床治疗，提高治疗效果，延长患者生存期。
二、 分型
目前常用的几种脊柱骨肉瘤的分类是在解剖部位与组织类型的基础上提出的。按组织类型分为骨性、成软骨性、成纤维性、混合型和细胞退行性发育性骨肉瘤。根据肿瘤发生部位可分为两大类，即中央型骨肉瘤和周围型骨肉瘤；根据病因又可分为原发性和继发性骨肉瘤。
1. 中央型骨肉瘤
（1） 普通型骨肉瘤：习惯称骨肉瘤，最常见，约占91%。肿瘤好发于青壮年，20～29岁约占50%。
病理：大体观肿瘤切面呈灰红、质软、鱼肉状，也可呈灰蓝色软骨样或灰白色、质坚实的肿块，若伴有钙化则呈砂砾状黄色斑点或细条纹，若骨化则为象牙状致密坚硬骨性肿块，称硬化性骨肉瘤。病变内常伴有不同程度的出血、坏死和囊性变。
组织学形态：肿瘤有恶性圆形和梭形细胞以及有这些细胞直接形成的骨样组织和（或）编织骨组成。瘤细胞大小不一，形状怪异，染色质深染，可见瘤巨细胞核畸形多核细胞，核分裂象易见，多为异常核分裂象。骨样组织呈网格状、花边状或飘带状，可见不规则的嗜伊红物质存在于瘤细胞之间。肿瘤内常含有新生的肿瘤性软骨和明显坏死，偶可有较多破骨细胞型巨细胞。约1/4的骨肉瘤以软骨成分为主，易误诊为软骨肉瘤。另有约1/4的骨肉瘤以梭形细胞为主，排列成“人”字形，类似纤维肉瘤。
影像学表现：X线片显示肿瘤边缘不清，溶骨和成骨混合存在，呈渗透性或虫蚀性改变。
（2） 血管扩张型骨肉瘤：是一种以血管扩张或形成囊性结构为特征的骨肉瘤，约占所有骨肉瘤的1%。光镜下为单个或多个动脉瘤样扩张的腔隙，内含血液和退变的瘤细胞，间隔内可见排列紧密的肉瘤细胞。毛细血管扩张型骨肉瘤通常是退行性发育性骨肉瘤，以前认为他的预后较差，现在认识到它的组织学类型与经典的骨肉瘤有相同的生物学行为。
（3） 分化良好型（低度恶性）骨肉瘤（intraosseous well-differentiated ostrosarcoma）：是一种细胞异型性小、核分裂象少、主要由纤维和骨组织组成的骨肉瘤。X线片上显示干骺端骨髓内境界不清的破坏性病变。大体观肿瘤呈纤维性，质坚实。光镜下由交叉成束的梭形细胞、多少不一的骨样组织和骨小梁组成。细胞异型性小，核分裂象少，但可见瘤细胞浸润在宿主骨的小梁之间，存在肿瘤性软骨。此型骨肉瘤最易误诊为纤维结构不良。
（4） 小细胞型骨肉瘤（small-cell osteosarcoma）：一种兼有Ewing肉瘤和骨肉瘤特点的骨肉瘤。发病比一般骨肉瘤患者大，常累及股骨、肱骨和骨盆。光镜下瘤细胞呈圆形或短梭形，排列紧密，有致密纤维组织将瘤细胞分割成小岛，类似Ewing肉瘤。
2. 周围型骨肉瘤 发生在骨表面的骨肉瘤，远比发生在骨髓内少见，其中，大多为分化好的低度恶性肿瘤，少数为中度或重度恶性肿瘤。WHO将发生在骨表面的骨肉瘤再分成3类：骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤。其中，高度恶性表面骨肉瘤在组织病理学上与骨髓内典型高度恶性骨肉瘤相同，预后很差。
3. 继发性骨肉瘤 约1%Paget病患者在疾病进程中可发生肉瘤变，多数恶变成为骨肉瘤，也可为纤维肉瘤、软骨肉瘤等。多种肿瘤在放疗后有发生肉瘤变可能，如骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤，放疗后肉瘤约半数为骨肉瘤。另外，骨肉瘤也可在低度或交界性肿瘤基础上分化而成。偶尔一些良性疾患如纤维结构不良、骨软骨瘤也可恶变为骨肉瘤。
三、 临床表现
大部分脊柱骨肉瘤患者表现为与肿瘤部位有关的疼痛，伴随相应部位神经功能障碍。因早期症状无特征性，这些患者通常被误诊为椎间盘突出症等良性病变。从有症状到确诊的平均时间为6个月。
文献中报道的2/3脊柱骨肉瘤患者确诊时已有神经功能障碍（从放射痛到完全截瘫）。几乎所有脊柱骨肉瘤患者确诊时肿瘤已经向硬膜外侵袭延伸，不利于有效的手术切除。
脊柱骨肉瘤远处转移的发生率尚不清楚。10%～20%的脊柱骨肉瘤患者在明确诊断时就已有明显的肺部或骨转移灶。骨肉瘤复发或转移灶出现并不意味着不能长期存活，尽管其生存率比只有局部病灶的患者低得多。大部分肿瘤在2年内复发，80%的转移部位在肺部，约20%的转移在骨、脑和其他部位。
四、 影像学特征
1. X线检查 骨肉瘤在X线片上表现呈多样化，肿瘤内骨化的程度不同。重度骨化的特征是有稠密的硬化区。四肢骨肉瘤的骨膜反应称为Codman三角，典型的“日光辐射现象”中可见带点状或放射状的条纹。但脊柱肿瘤上述征象极少见到。影像学将脊柱骨肉瘤分为溶骨型、硬化型和混合型。在脊柱病变中，最常见的是溶骨型与硬化型混合的病理改变，病理性骨折常有发生。在90%的病例中，大部分为椎体受累，但后结构也易受累。在青年患者中需要与之鉴别的肿瘤是成骨细胞瘤和骨巨细胞瘤。当X线片上出现骨囊性破坏和粗糙的骨小梁时，除非出现骨化或钙化，否则骨肉瘤是很难与骨巨细胞瘤相鉴别（图24-1）。在老年患者中，需与溶骨性病变鉴别诊断的有转移癌与骨髓瘤。另外，无硬化的溶骨性破坏很少发生在脊柱上，恶性纤维组织细胞瘤可表现出硬化的溶骨性破坏。
图24-1 C6椎体骨肉瘤（49岁男性患者）
X线显示C6椎体塌陷，骨小梁密度降低
2. CT和MRI检查 可发现肿瘤侵袭周围软组织与椎管，CT扫描可排除肺转移，在影像学上为肿瘤分期。MRI对诊断脊柱骨肉瘤特别有帮助，其多维成像功能有助于理解病变的解剖。与CT相比，MRI的矢状面与冠状面成像更容易确定肿瘤侵犯周围软组织和椎管的程度。MRI表现主要受矿化的程度影响，非矿化肿瘤在T1加权像上为相对低信号，在T2加权像上为相对高信号，矿化肿瘤在所有序列像上都显示低信号（图24-2、图24-3）。
3. 放射性核素扫描 有利于发现脊柱骨肉瘤的卫星病灶和远处骨转移灶。在治疗期间或治疗后，如骨扫描持续表现为热结节，这是肿瘤持续存在或复发的可靠指标。定期复查放射性核素骨扫描适用于经过联合化疗后的患者，可早期发现肿瘤复发 迹象。
4. 动脉造影 近年来，采用动脉造影可确定肿瘤新生血管、胸腰椎脊髓的节段性血供。动脉造影术还有利于消除肿瘤血管和减少术中出血，可以通过聚乙烯乙醇或无水乙醇进行节段性血管栓塞来实现。另外，动脉造影术还可选择性递送有效的化疗药物。
五、 组织活检
当怀疑骨肉瘤时，手术前应常规行活检来明确组织类型。大部分脊柱骨肉瘤患者有不同程度的脊髓神经根压迫或刺激症状，当针刺活检困难时，可采用开放活检。如果CT扫描发现椎体受肿瘤侵犯，宜采用前路活检或者CT引导下经椎弓根穿刺活检。
六、 病理
图24-2 L2椎体骨肉瘤（49岁男性患者）
所有的骨肉瘤，无论它们的分类和分型如何，都有共同的组织学特征，即成骨瘤细胞的骨性产物。A、B. MRI：L3椎体侵蚀破坏，后方硬膜囊受压。矢状位T1WI呈现均匀低信号影，T2WI呈现中至高信号影；C、D. 水平位和冠状位T2WI提示L2椎体广泛破坏，信号不均一，呈现混合中至高信号尽管骨性产物只是肿瘤的一小部分，但却是病理医师用来诊断定性的依据。
图24-3 T8～T10椎旁巨大骨肉瘤（22岁男性患者）
A、B. MRI：冠状位和矢状位T1WI显示T8～T10椎旁左侧巨大肿块，信号不均一，中低信号为主；C、D. 水平位T2WI显示肿块为不均一高信号，T1WI显示为低信号
骨肉瘤有许多分类方法，下面4种分类方法既简单，又特别与脊柱有关：① 成骨性骨肉瘤。 ② 成软骨性骨肉瘤。③ 成纤维性骨肉瘤。④ 继发于Paget病或放射后骨肉瘤。
（1） 脊柱骨肉瘤的血供较丰富，在出血性肿瘤中常可发现出血和大的血管腔，有时肿瘤内有血块。由于有骨生成，通常有砂砾感；如骨被矿化，可出现钙化区。
（2） 镜下所见：恶性成骨细胞的产物-编织骨，不论矿化与否，均是任何骨肉瘤的单一诊断指标，所有的骨肉瘤组织杂乱无章。编织骨的骨针或骨块被丰富的血管网围绕，围绕骨针周围的细胞含有由于过多不典型的有丝分裂而待滞的异型纺椎体，周围组织中看到很多的恶性成骨细胞（图24-4）。
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图24-4 骨肉瘤HE染色（100×）异形的梭形细胞和恶性的骨样基质
出血或坏死灶是骨肉瘤的常见特征，在这些病例中，因周围的肉瘤细胞已失去染色亲和力，所以易见到肿瘤骨。目前，尚没有具体的特殊染色来诊断骨肉瘤，通过免疫过氧化酶染色检查（图24-5），在偏振光显微镜下，很容易发现骨胶原，对诊断骨肉瘤非常有帮助。
由于成骨的不确定性，病理上有时看到的只是可产生胶原的恶性纺锤状细胞的肿瘤。如果肿瘤细胞呈漩涡样排列，应考虑是否为恶性纤维组织细胞瘤。不典型纤维肉瘤中，没有漩涡样的细胞排列和组织细胞分化。目前较难区分浸润性成骨细胞瘤与骨肉瘤，但一些特征如坏死灶、缺少成骨性的栅条、频繁的有丝分裂活动等更多地支持骨肉瘤的诊断。
图24-5 骨肉瘤Vimentin染色阳性（200×）
七、 治疗
目前尚缺乏有关脊柱恶性肿瘤治疗的标准记录，现在已有的治疗原则是延伸自肢体肿瘤的治疗策略。一旦确诊，即应进行胸部CT扫描和放射性核素骨扫描排除转移病灶。随着有效化疗方案的出现，手术治疗应在早期系统化疗后进行。Rosen建议在手术切除原发性肿瘤前16周，让患者接受化疗。肿瘤辅助化疗的理论基础是，首先在患者最早确诊时，影响全身的微小转移已发生，同时微小转移灶相对较小，对化疗药敏感，所以此时化疗，对于骨肉瘤是非常重要的。其次，由于原发肿瘤病灶减小，允许手术范围更接近肿瘤，以获得有效的整块或广泛切除。
（一） 化学治疗
在1972年以前，脊柱骨肉瘤患者5年生存率约20%，大部分患者在治疗的2年内出现肺部转移、复发。据推测，约80%骨肉瘤患者在确诊时已有微小转移灶。
自20世纪70年代初，Jaffe首创大剂量甲氨蝶呤及四氢叶酸钙解救剂（HD-MTX-CF）治疗骨肉瘤以来，相继发现多柔比星（ADM）、顺铂（CDP）、依托泊苷（VP-16）、异环磷酰胺（IFO）、环磷酰胺、长春新碱（VCR）及放线菌素D（BCD）等亦对骨肉瘤原发灶及肺转移灶有确切的疗效。许多学者开展了多药联合的辅助化疗与新辅助化疗。在强力化疗与外科手术的综合治疗下，骨肉瘤的治疗效果不断改善，患者5年生存率明显提高。
1. 化疗药物
（1） 甲氨蝶呤（MTX）：为最早公认的对骨肉瘤化疗有效的药物，目前，几乎所有的化疗方案均采用HD-MTX-CF，单药有效率通常在20%～30%，提高剂量可以克服肿瘤的耐药性，增加组织坏死反应率。大剂量使用甲氨蝶呤的效果与以下因素相关：剂量、用药时间、注射甲酰四氢叶酸的时程。正因如此，使用大剂量甲氨蝶呤治疗骨肉瘤已被美国国家癌症研究机构考虑作为一项调查研究。在大剂量应用甲氨蝶呤的骨肉瘤患者中，30%～40%可见到肿瘤缩小。合并使用甲酰四氢叶酸，可减少大剂量甲氨蝶呤使用后的骨髓抑制和胃肠道反应。
（2） 多柔比星（ADM）：据报道，多柔比星可使30%的转移性骨肉瘤患者的肿瘤变小。ADM为大多数化疗方案采用，有一定的心肌毒性，累积量不宜超过550 mg/m2。
（3） 顺铂（DDP）：单药有效率在30%左右，为大多数化疗方案所采用。因与ADM的毒性不同，二者多联合使用；又因其耳、肾毒性大，部分学者将其作为对HD-MTX-CF及ADM化疗的组织学反应不佳患者的二线拯救用药。其局部用药的组织学反应优于全身用药，故常行动脉灌注。
（4） 异环磷酰胺（IFO）：异环磷酰胺是环磷酰胺的类似物，在动物试验中发现它比环磷酰胺更有效，而毒性反应较小。Marti等研究提示，单独应用异环磷酰胺治疗骨肉瘤，有效率为38%～83%。在Ⅱ期研究中，Antman等研究提示，单独用异环磷酰胺治疗骨肉瘤，有效率为40%；对于已经采用其他药物治疗无效的患者，单药有效率亦可达10%左右。异环磷酰胺的通常用法为，第1～4日的初量为 2.08 mg/m2，如患者可接受其毒性反应，可以增加到2.58 mg/m2，通常静脉给药时间每日超过4小时。异环磷酰胺的主要副作用包括嗜睡、代谢性酸中毒、肉眼或镜下血尿、肌酐生高和骨髓抑制。在这些副作用中，骨髓抑制可能是限制剂量的潜在原因。研究人员目前正在研究增加异环磷酰胺用量，并与甲氨蝶呤、多柔比星联合术前用药治疗原发性和转移性骨肉瘤。
（5） 脂质体包裹胞壁三肽磷脂酰基氨基乙醇（liposome-encapsulate dmuramyl tripeptide phosphatidylethanolamine, L-MTP-PE）：L-MTPPE并非化疗药物，而是高效的免疫调节剂，其强大的抗骨肉瘤作用以为许多动物实验证实，CCSG与POG（pediatric osteosarcoma group）的Ⅲ期临床研究已将其吸纳。
（6） 放线菌素D（BCD）：在起初研究认为BCD对骨肉瘤有显著疗效，故为一些化疗方案采用。但进一步的观察表明，BCD对骨肉瘤的疗效很低甚至完全无效，故COSS-86、COSS-91等方案已将其去除。
（7） 长春新碱（VCR）：新的研究发现VCR对改善骨肉瘤的RFS（无瘤生存率）无任何作用，故已将其从T12及COSS-80等方案中去除。
（8） 其他：依托泊苷、卡铂、表柔比星的抗骨肉瘤作用及咖啡因的辅助抗骨肉瘤作用尚未得到广泛的证实，虽然这些药物的毒性低，但仅有少数学者在探讨使用。
2. 化疗方案 目前国际上常用的化学疗法有HD-MTX、ADM、DDP联合疗法及Rosen的T4、T7、T10、T12疗法等。T4治疗方案为连续使用大剂量的甲氨蝶呤和甲酰四氢叶酸解救剂、多柔比星和环磷酰胺。T7方案是：大剂量甲氨蝶呤和最初4周剂量的甲酰四氢叶酸解救剂，可连续联合使用BCD和每个疗程90 mg/m2剂量的多柔比星。大剂量甲氨蝶呤在未完全发育的青少年患者中是12 mg/m2，在发育成熟的患者中是88 mg/m2。有文献报道，用T7方案治疗的54例患者中有43例（约80%）保持平均4年的无瘤生存。在1978年，有人报道用剂量为100～120 mg/m2的顺铂治疗1天或5天，有55%的患者对此有反应。如术前化疗方案部分有效或疗效较差，则患者存在转移的危险。如患者对术前化疗反应较好，也不能排除其他并发症的发生，如顺铂的肾毒性，因为只有术后持续化疗，才能维持部分患者无瘤生存。术后化疗方案取决于原发肿瘤对T10化疗方案的反应，在T10化疗方案中，术前化疗使用大剂量的甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸解救剂和多柔比星。对原发骨肉瘤术前化疗效果的组织学分级可分4级，3～4级患者对术前使用的化疗继续有反应，在1～2级患者中，不采用顺铂和大剂量的甲氨蝶呤，用这种方法治疗，约80%的患者可获得3年的无瘤生存。
一般在化疗中强调多药联合以达到对肿瘤的有效杀灭。德国的骨肉瘤协作组报道22例脊柱原发性骨肉瘤取得较好疗效，19例（86%）生存期＞1年，其中3例生存期＞6年，该组病例均以高剂量MTX为主并分别结合多柔比星、顺铂、博来霉素化疗，高危病例联用依托泊苷及卡铂。研究表明，行肿瘤整块切除或边缘切除的病例，生存期明显长于病灶内切除或姑息治疗；行病灶内切除或姑息治疗病例术后放疗组生存期长于未接受放疗组。作者认为，积极手术治疗与放、化疗结合有助于延长患者的生存期。
3. 术前与术后化疗 近年来提出新辅助化疗概念，即术前对骨肉瘤进行化疗，根据化疗的敏感性与肿瘤组织学坏死程度制订术后的化疗方案。通过有效的术前化疗，达到抑制及杀灭肿瘤转移灶的目的。最早倡导术前化疗的单位是MSKCC（Memorial Sloan-Ketterirg Cancer Center），此举得到了Bologna小组（Rizzoli Institute）与Winkler等的支持。Bologna小组的报道表明，术前化疗与局部复发率有很明确的关系，而局部复发对预后具有十分不利的影响，从减少复发进而改善预后的角度看，术前化疗是有一定意义的。然而，在MSKCC的资料中，RFS（无瘤生存率）并不受术前或术后化疗的影响。对接受术前化疗的170例患者，Meyers等按术前化疗时间的长短将患者分成3组，分别是19～60天（57例）、63～96天（58例）、大于97天（55例）。经单因素分析，术前化疗的长短与RFS无关，延长术前化疗的时间虽然可使组织坏死率上升，但其与预后的相关性也下降了。POG小组对106例患者进行了随机研究，采用药物均为HD-MTX-CF、ADP/DDP（两个循环，10周），一组为术前化疗，一组为术后立即化疗。结果表明，2年生存率分别为70%及73%，亦无明显区别。因此，对术前化疗是否可以改变患者的长期预后尚无统一的认识。但可以肯定的是，术前化疗必然会使部分患者的肿瘤坏死，减轻水肿。
为了证实术前化疗的作用，一些学者进行了多学科的对照研究。Eilber报道了在加利福尼亚大学对患者进行的一项随机研究，将接受过动脉内多柔比星化疗或放疗后的患者随机分成两组，一组接受大剂量辅助性化疗，另一组不给予辅助性化疗。经平均24个月的随访发现，术前化疗对无瘤生存率和总体生存率影响较大，化疗组45%患者有复发，20%死亡；对照组的复发率和死亡率分别为80%和52%。
4. 挽救化疗 根据术前化疗的组织学反应调整用药，对那些组织学反应不佳（肿瘤细胞坏死率＜90%）者，改变化疗用药以期改善预后。大部分学者主张对术前化疗组织反应不佳者，在术后化疗中以加入新药为宜，而不是取代尚有一定疗效的药物。这一设想是合理的，但其实际效果仍有争议。Meyers的一项随机研究中，一组术前给予HDMTX-CF/BCD，术后根据组织反应调整用药，另一组术前即给予所有强力化疗药HD-MTX-CF/BCD/ADR/DDP，经过49例患者的比较研究，良好组织反应率（50% ∶ 55%）及3年生存率（76% ∶ 77%）均无明显差异。然而Bologan小组及Michelagnoli等的研究支持IFO与VP16在拯救反应不佳者的价值。Beniamin等也赞同拯救化疗。他们的患者分为3组，第一组37例（1980-1982年），术前接受DDP及ADP，术后不论组织学反应如何仍给予二者联合；第二组59例（1983-1988年），术前用药同第一组，术后对药物反应不佳者加HD-MTX-CF及BCD等；第三组28例（1988-1992年），术前用药同上，术后对药物反应不佳者改用HD-MTX-CF、IFO、ADR/DTIC（达卡巴嗪）。这3组药物反应不良者的5年生存率分别为13%、34%、67%，说明了拯救化疗的价值。需要指出的是，随着时间的推移，后2组的药物剂量强度、总剂量、术前化疗持续时间均有所增加，故挽救化疗理论尚需要更长时间的实践来检验。
5. 药代动力学与剂量强度 毫无疑问，药代动力学会对治疗效果产生重要影响。在最近的一项研究中，Jaffe证实肿瘤的消除不仅依赖于化疗药达到靶器官的浓度，而且还依靠几个疗程化疗药下靶器官的累积量。通常认为年幼者的药物排泄较快，儿童MTX的剂量应由8 g/m2提高到12 g/m2。对其他的28个化疗方案进行了详细的研究之后，Delepine等指出，MTX的剂量与剂量强度（单位时间及单位体表面积的药物剂量）对预后有显著影响，降低药物剂量或延长两次给药时间间隔均会产生不良的预后。故Delepine建议根据药代动力学指标进行个体化剂量调整，使输注6小时后的峰值血药浓度达到 1 000 μmol/L。对患者的给药量不需个体化调整，因为多数患者的血药浓度可以达到1 000 μmol/L。对ADM的研究也表明药代动力学与剂量强度具有重要意义。COSS及Bologna小组指出，降低ADM的剂量强度会导致预后不良。目前认为，ADM的剂量强度是决定预后的最重要因素。
6. 骨肉瘤的多药耐药（MDR） 研究表明，肿瘤的MDR主要与细胞质膜上的糖蛋白（P-gp和MRP）有关。P-gp的表达伴随着mdrl基因的扩增。克服MDR的方法有用R1-bozyme切割mdrl基因的mRNA，降低P-gp的表达。用反义寡脱氧核苷酸或反义寡核苷酸抑制MDR基因的复制、转录及翻译。采用鼠抗人P-gp单克隆抗体MRK-16与化疗药物联合治疗，以增强耐药细胞的敏感性。采用一种或几种MDP逆转剂，有以下几大类：① 钙通道阻滞剂：如维拉帕米；② 心血管系统药物：如奎尼丁；③ 激素：如黄体酮；④ 抗生素：如红霉素；⑤ 免疫抑制剂：如环孢素；⑥ 钙调蛋白抑制剂：如三氟拉嗪； ⑦ 抗疟药：如奎宁，MS-209。维拉帕米和环孢素与化疗药联用，在儿童骨肉瘤治疗中取得一定疗效。
7. 化疗反应评价 准确及时的疗效评价可允许更改治疗方案，增大药物剂量或提早手术以拯救组织反应不佳的患者。目前最为可靠的是对化疗后手术切下的肿瘤标本进行坏死率评估，这一方法已为MSKCC/COSS/Bologna小组等广为接受，并均同意将肿瘤细胞坏死率＞90%定为组织反应良好，＜90%视为组织反应不佳。也已证明，肿瘤组织化疗反应与预后存在明显相关性，复发与转移基本上只发生在组织反应不佳的患者中。需要指出，原发性肿瘤与转移瘤化疗敏感性不尽一致，这就是部分患者不能获得长期生存的原因。Biagini等从6例原发灶化疗反应良好的患者切下的21个肺转移结节中，仅有12个化疗反应良好；而17例原发瘤反应不佳的患者切下的50个结节中，仍有5个反应良好。因此，肿瘤细胞对化疗的反应存在异质性。然而病理组织学评估只有在手术切除肿瘤以后才能进行，而且是一项繁重的工作，需要取材19～30个，在不同的病理医师之间还存在个体差异。所以在过去几年里，放射学专家在努力建立一种替代病理学的方法，已证明X线片、CT、MRI均非评价化疗反应的敏感与可靠指标，血管造影与核素扫描则显示了较高的应用价值。经过2～4次化疗后，可看到肿瘤血管明显减少，这意味着肿瘤坏死，当肿瘤血管生长停止、减少或消失时，说明化疗达到了最大反应，可考虑手术。核素骨扫描似更有前途，而且简便，可反复检查，67GA、99TC、201Tl均曾用来评价肿瘤化疗反应，尤以201Tl较为可靠，特异性强，不受炎症及反应成骨的影响。
8. 展望 首要任务是寻找新的、更有效的化疗药物，这对于已知存在抗药性的患者更为重要。研究表明，MDR-1与其产生的p170蛋白可能是抗药机制之一，阳性与阴性患者的组织反应率、RFS、总生存率均明显不同，但也存在相反的观察结果。免疫治疗具有良好的前景，如L-MTP-PE可激活人类抗肿瘤的单核细胞，诱导提高外周血中的肿瘤坏死因子与白细胞介素6，而且不受ADM、DDP、HDMTX-CF等化疗药物的影响。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）则可以支持强化的化疗，提高骨髓造血功能，而不需要骨髓移植或干细胞移植。实践证明，G-CSF可以降低白细胞下降程度并减少其持续时间，但尚不知这能否最终带来预后的改善。
近20年来，骨肉瘤的化疗取得了很大的进步，学者们在挽救化疗、药代动力学、药物剂量强度、化疗反应评价等方面进行了非常有意义的探索，极大地改善了骨肉瘤患者的预后。然而还有许多问题需要解决，包括如何改进拯救化疗、术前化疗是否优于术后化疗、手术时机的选择等。多数学者赞同将HD-MTX-CF作为联合化疗中的重要一员。毋庸置疑，药物的剂量强度将对预后产生重要的影响，然而制订的化疗方案在实际操作中常受到诸多因素的影响而不能按期实施，宜尽可能采取有效的支持措施，如应用G-CSF等，避免药物剂量强度的降低。相信随着这些问题的逐步解决，骨肉瘤患者的预后将不断改善。
（二） 手术治疗
外科手术仍是治疗骨肉瘤原发灶的主要手段，但应强调早期的穿刺活检，明确诊断后，施行新化疗方案（具体上文已作详细介绍）。对于脊柱骨肉瘤手术治疗应尽量行整块切除或广泛切除，有助于延长生存期。术前行栓塞后24～48小时内手术，可以明显减少术中出血，缩短手术时间，术野清晰，有利于脊柱肿瘤的彻底切除。Daeyl等行前后联合入路根治性切除胸腰椎骨肉瘤3例，术后神经症状明显改善，但随访时间小于半年。Cuneyt等报道1例原发于枢椎的骨肉瘤，行经口腔入路全椎节肿瘤切除，以Cage重建颈椎体高度，自体骨移植，前路钢板固定及后路切除后结构行枕颈内固定，术后行MTX、IFO、ADM及卡铂联合化疗，患者随访40个月肿瘤复发，但患者带瘤生存，无明显神经症状，也无转移。
对于脊柱骨肉瘤，主要问题仍是肿瘤的彻底切除。术中应注意以下问题：① 脊柱骨肉瘤的恶性度很高，软组织浸润广泛，术中很难达到广泛切除。② 建议使用骨水泥填塞。③ 术中尽量保留邻近椎体终板，终板是防御肿瘤的监视屏障，如单纯植骨或破坏终板则容易导致肿瘤复发扩散。
个别患者在行椎板切除减压时意外地被确诊为骨肉瘤，如果患者神经功能良好、脊柱稳定，经几个周期化疗后，可以控制转移病灶的发展。在有严重神经功能障碍（如截瘫）或脊柱不稳引起疼痛的脊柱骨肉瘤患者中，脊柱的稳定性与肿瘤切除、脊髓减压要在化疗之前完成。脊柱骨肉瘤患者术后继续联合化疗，用放射性核素骨扫描和CT扫描进行连续评估。另外，行磷酸酶水平检测有助于连续评价骨肉瘤对化疗的反应。
（三） 放射治疗
骨肉瘤细胞对放疗不敏感，放疗一直作为手术前后辅助手段。枕颈部骨肉瘤的局部放疗对于降低复发有一定的作用，局部放疗有助于控制肿瘤对于咽后壁及脊髓的压迫。近年来国内外开展了153Sm-EDTMP内照射诱发骨肉瘤细胞凋亡的实验研究，观察到随着153Sm-EDTMP内照射延长，骨肉瘤细胞的DNA链断裂程度增加，形成凋亡小体，为临床开展该研究提供依据。近年来，放射增敏剂的研究也是一个热点。Kubota等研究认为，渥曼青霉素（p13-激酶抑制剂）可抑制静止型肿瘤细胞DNA-PK活性，而为放疗所杀伤。Linbeg等动物实验证明PEGHB（聚乙二醇结合牛血红蛋白）可增加对放疗的敏感性。
在脊柱骨肉瘤术后是否用放疗控制局部肿瘤，取决于原切除部位是否有存活的肿瘤，局部点放疗可用于所有辅助性化疗无效的病例。但后方放疗可能与较高的切口裂开发生率有关，特别是用后正中切口进行器械固定和植骨术的患者。
（四） 生物调节治疗
近年来，微脂粒包裹的胞壁酰三肽磷脂酰乙醇胺（L-MTP-PE）对骨肉瘤非转移治疗作用的研究逐渐引起重视，有希望成为有效的治疗手段。MTPPE具有激活单核细胞和巨噬细胞的能力，颈静脉注射后，能选择性地作用于肺部单核细胞和巨噬细胞。MTP-PE不会漏入血清中，而只被巨噬细胞或单核细胞吞噬，分布于肺、脾、肝、肺转移瘤内部和周围。MTP-PE激活的巨噬细胞能杀灭肿瘤细胞，而对正常细胞无损害。Ⅱ期临床试验以L-MTP-PE对骨肉瘤肺转移患者行试验性治疗，肿瘤复发时间明显延长。目前认为，用药剂量与方法如下：2 mg/m2、2次/周×12周＋2 mg/m2、1次/周×12周，其与化疗药物合用无干扰作用。
（五） 靶向治疗
对于骨肉瘤，特别是脊柱骨肉瘤，现在并没有成熟有效的靶向治疗药物问世。但是现在多项正在进行的临床RCT试验都在试图找到有效的靶向治疗药物以期控制或者治疗此疾病。一项由MD Anderson肿瘤中心主导的多中心二期临床试验证明胰岛素样生长因子受体单抗Robatumumab对于可切除的骨肉瘤有一定的缓解作用，31个患者中有3人达到完全或部分缓解，但是对于不可切除的骨肉瘤，29个入组患者都未有任何缓解。而在《柳叶刀》肿瘤子刊上发表的一篇关于索拉非尼和依维莫司治疗不可切除的高级别骨肉瘤的非随机对照二期临床试验表明，虽然索拉非尼或索拉非尼联合依维莫司对于高级别不可切除的骨肉瘤有一定的治疗效果，但是依然不能达到预期的患者平均无疾病进展生存6个月及以上的目标。
八、 预后
原发性脊柱骨肉瘤治疗困难，有报道脊柱骨肉瘤的平均生存期为6～10个月，主要是因为手术难以彻底切除。但如果能对肿瘤实施整体切除或广泛切除，患者预后则会明显改善。脊柱骨肉瘤的研究到目前为止有3个较大系列的学术研究报道。在1980年，Barwick等报道了1组10例67岁以上的脊柱骨肉瘤患者，总的平均生存期6个月，只有1例长期存活，1例患胸椎肿瘤的3岁男孩经放疗和化疗后存活了6年2个月。Mnaymneh报道1例骨肉瘤患者行肿瘤部分切除、体外电放疗、化疗，该患者2年后死于多柔比星中毒。Ogihara等报道1例患T4椎体骨肉瘤的15岁男孩，就诊时已截瘫，行椎板切除术后经肋间动脉途径予以多柔比星30 mg，每日1次，连续3天。休息6周后开始下一个疗程，共连续3个疗程的动脉内化疗后开始接受全身化疗。仅4个月的治疗后，他开始行走，且在随访中至少1年处于无瘤状态。Poppe等报道1例只经体外放疗，而未予以其他治疗，存活10个月余的骨肉瘤患者。Shive等报道了20例脊柱骨肉瘤患者，他们中没有任何人给予现代联合化疗方案治疗，但平均生存期为10个月。在Memorial Sloan-Kettering癌症中心，从1949-1984年间收治的24例脊柱骨肉瘤患者被分成2组，早期的13例患者主要予以椎板切除和放疗，平均生存期6个月，只有1例长期存活者。近期的11例患者接受了椎体切除和联合化疗，化疗方案是以Rosen的T7和T10方案为基础，有4例患者接受多次手术切除残留的复发肿瘤。这组患者中5例生存期超过5年，其中3例在完全无瘤状态，只有1例患者在接受化疗时已发生远处转移。总体而言，成人脊柱骨肉瘤预后相对较差，随访上海长征医院骨肿瘤科1996-2015年53例成人脊柱原发性骨肉瘤患者，1年生存率为71.1%，3年生存率为24.5%。