第3节 放射治疗后肉瘤
继发性恶性肿瘤是癌症放疗的并发症之一。这些肿瘤可起自骨骼或软组织，临床表现往往与原发性肿瘤的复发相似。有些学者认为，继发性肿瘤的发病率在上升，与放疗日益成为霍奇金病、乳腺癌等肿瘤的常规治疗手段有关。这些治疗在提高缓解率和生存率的同时，也带来一些新的临床课题，放疗区域内肉瘤样变就是一种棘手的并发症。
一、 流行病学
体外放疗并发骨肉瘤的最早报道是在1922年，Beck报道3例结节性关节炎放疗后出现骨骼多结晶纺锤样细胞肉瘤。不久，Martland和Humphries报道2例油漆匠因常将毛刷含于口中而接触放射性镭（226Ra）致额骨肉瘤。1945年，Hatcher回顾24例放疗后骨肉瘤，并第一次报道非骨性肿瘤治疗后致骨骼肉瘤的病例。1948年，Cahan等对放射所致新生物形成病例进行回顾并报道了11例继发性肿瘤，他所拟定的诊断标准目前仍广泛应用。在Cahan之后，还有许多学者描述了接受放射后，骨肿瘤如成骨性肿瘤和骨巨细胞瘤转变为骨肉瘤的现象。在Cahan的诊断标准放宽后，Ewing肉瘤等恶性骨肿瘤放疗后的继发性肉瘤也被包括在放疗后肉瘤之列。放射性瘤形成的实际风险不确定，可能出现在个体一生中的任一时刻。最近Weatherby等报道了1例原发瘤治疗后55年出现的放射性肉瘤。Mayo中心在60年里报道了78例放疗后骨肉瘤，而相同时段内（1921-1983年）Sloan-Kettering癌症中心发现66例放疗后骨肉瘤，发生率均与文献报道的40%发病率相近。另外，静脉内注射放射性核素（内照射）也可致肉瘤，最早的内照射治疗诱发骨恶变的报道是Marie于1910年发表的。在德国，Mays等（1998年）报道了899名儿童在使用224Ra反复静脉内注射治疗结核、强直性脊柱炎，其中53例出现骨肉瘤，最晚的1例在使用放射性核素后25年发病。
二、 放射剂量与潜伏期
放射剂量与放疗后骨肉瘤的相关性目前尚无一明确的结论，Coleyt等（1960年）认为剂量超过 300 Gy的放射线可能诱导正常骨或骨的良性病变发生恶变，但也有报道低至10 Gy或14 Gy的也可发生恶变。大都认为非原发骨病变接受的放疗而诱发恶变的剂量要大。从接受放疗至恶变的时间从几年至数十年，平均时间为10年左右。
三、 病因及分类膜外肿瘤的情况，血管造影可反映锁骨下动脉所受的侵犯。
六、 病理
放疗后肉瘤的组织学特征显示高度恶性，绝大多数为骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤或纺锤样细胞肉瘤，有丝分裂率极高。低倍光学显微镜下无法鉴别纺锤样细胞肉瘤与神经源性恶性神经鞘瘤。神经源性肿瘤表现为腺体样病灶或较为聚集的中胚层分化细胞，电子显微镜和过氧化物酶免疫检测有助于确诊。
近年来，放疗后脊柱肉瘤的发病率逐渐上升，一方面是由于放疗日益成为霍奇金病、乳腺癌等肿瘤的常规治疗手段，脊柱正处于放疗照射区内，正常椎体骨质在放射线反复刺激下恶变；另一方面，原发性脊柱肿瘤首次手术不够彻底，残余肿瘤组织在放射线诱导下恶变，特别是原发巨大肿瘤，病灶大部分未切除而进行放疗极易导致局部肉瘤样改变。
放疗后肉瘤根据起源分为骨性和软组织性；根据组织学分为骨肉瘤和其他纺锤样细胞肿瘤；还可根据原发肿瘤进行分类，对治疗有指导意义。(https://www.daowen.com)
四、 临床表现
临床表现与肿瘤部位有关。所有患者均有渐进性背部疼痛，可伴有肢体麻木、无力等神经损害的表现，可能由脊髓、马尾及神经根受压所致。有时可触及迅速增大的脊柱周围肿块，直径超过10 cm，相应皮肤可出现毛细血管扩张、营养不良和纤维化。
五、 影像学特征
放疗后骨肉瘤X线片一般无特异性，脊柱的溶骨性破坏伴少量反应性硬化骨是最常见的表现，椎体的破坏比附件更明显。从X线片上难以区分放射性骨炎与恶性骨肿瘤。椎旁软组织肿块有时可出现钙化。最有价值的诊断性检查是CT扫描，可显示硬
七、 诊断
放疗后骨肉瘤Cahan诊断标准包括以下4点。 ① 原始良性病变的纤维切片或放射学证据。② 必须接受过放疗并在治疗区域内出现肉瘤。③ 放疗与骨肉瘤出现之间有一相对较长的时间。④ 所有肉瘤均经组织学证实。最易导致放疗后脊柱肉瘤的原发肿瘤为霍奇金病、乳腺癌和颈部肿瘤及骨巨细胞瘤，这些疾病患者放疗后，若原发肿瘤临床症状缓解后又出现脊柱部位疼痛或神经症状，应尽快进行CT、椎管造影等放射学检查以明确诊断。但要注意与肿瘤晚期转移灶相鉴别。此时，通过X线片往往很难判断，病灶活检更有价值。
八、 治疗及预后
既然放疗后肉瘤生长迅速，对传统放疗和化疗不敏感，那么早期发现和早期手术治疗显得尤为重要。根据具体情况行病灶部分肿瘤刮除术、肿瘤部分或完全切除。出现脊髓压迫症时需急诊行椎管减压术。外科手术治疗后，可采用导管介入法将192Ir（铱）暂时植入病灶区域以清除残余肿瘤，再加以适量的外照射。也可结合化疗对其进行综合治疗，药物有甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、环磷酰胺和长春新碱。还可以通过腹壁下动脉灌注法进行化疗。
无论组织学检查结果如何，脊柱部位的放疗后肉瘤预后较差，文献中还未有治愈的报道，而其他部位恶性肿瘤切除后的5年生存率为20%。其预后差的原因之一在于脊柱肿瘤解剖结构较为复杂，难以得到根治切除；另一原因为临床诊断易于将脊柱肿瘤误诊，丧失早期治疗时机。