第3节 脊柱脊髓髓内肿瘤
成人的脊髓髓内肿瘤中，胶质瘤大约占80%，主要是星形胶质细胞瘤和室管膜瘤，少数为少突胶质细胞瘤、神经节细胞瘤等。血管母细胞瘤占3%～8%，转移瘤约占5%以下。其余的肿瘤包括髓内神经鞘瘤、肠源性囊肿、脂肪瘤、淋巴瘤等。肿瘤通常位于软脑膜下，少部分可由髓内长入蛛网膜下隙（如某些神经鞘瘤、室管膜瘤等）。肿瘤多为恶性（如室管膜瘤、星形胶质细胞瘤、转移瘤等），少数为良性（如脂肪瘤、髓内神经鞘瘤、血管母细胞瘤等）。肿瘤呈浸润性（如星形胶质细胞瘤、脂肪瘤）或膨胀性生长（如室管膜瘤、转移瘤等）。前者无明显边界，肿瘤与正常神经纤维完全或部分交织，手术目的仅限于活检或减压；而后者通常存在潜在边界，可沿肿瘤边界将肿瘤完全或近全切除，手术效果相对较好。
一、 病理类型及其特点
髓内肿瘤占全部中枢神经系统肿瘤的2%～4%，占脊髓肿瘤的20%～25%。如果不包括原发性或转移性的脊柱和硬膜外肿瘤，髓内肿瘤占成人硬膜下肿瘤的1/3，约占儿童硬膜下肿瘤的1/2。主要表现为髓内损害的症状。原发性肿瘤有直接来源于脊髓或间接累及脊髓的多种病理学表现，包括血管畸形、实质性肿瘤和囊肿、转移性肿瘤、感染和脱髓鞘疾病。
（一） 胶质细胞瘤
1. 星形细胞瘤 3%的中枢神经系统星形细胞瘤来源于脊髓。任何年龄都可以发生，但多发于30岁以前。这也是儿童髓内肿瘤最常见的类型，约占10岁以下儿童病例的90%，青少年病例的60%。室管膜瘤的发生率在30岁左右的人群中逐渐超过星形细胞瘤，并且在中年以后逐渐增加。60岁以后，星形胶质瘤和室管膜瘤的发病率相似，约60%的脊髓星形细胞瘤发生在颈段和颈胸段，而在胸段、腰骶段或圆锥段少见，终丝发病的更罕见。
脊髓星形胶质细胞瘤根据组织学、大体表现和自然病史分成不同的类型，包括低分化纤维型和毛细胞型星形细胞瘤、神经节胶质细胞瘤、恶性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。少突胶质细胞瘤亦有发生，但很罕见。大约90%的儿童星形细胞瘤是良性的，且大多数为纤维型星形细胞瘤。然而，超过1/3的青少年毛细胞型星形细胞瘤或神经节胶质细胞瘤具有非常长的慢性病史。恶性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤约占髓内星形细胞瘤的10%。这类肿瘤的特点是临床进程快，脑脊液出现肿瘤转移发生率高，存活率低。
纤维型星形细胞瘤多发生于成人。纤维型星形细胞瘤和神经节胶质细胞瘤在青年中较少见。成人的纤维型星形细胞瘤常表现为大量纤维状细胞特征，这是另一种类型的纤维型星形细胞瘤的继发改变。还不清楚这种毛细胞性特征是否具有年龄上的差异。约25%的成人星形细胞瘤是恶性的。
2. 室管膜瘤 室管膜瘤是成人最常见的髓内肿瘤。可发生于任何年龄段，但多发于中年，且无性别差异。尽管脊髓和终丝的重量仅占整个中枢神经系统的3%，将近一半的中枢神经系统室管膜瘤来源于中央管。髓内室管膜瘤最常见于颈段，但40%的硬脊膜下室管膜瘤来源于终丝，常因解剖学原因而误认为髓外肿瘤。
室管膜瘤在组织学上分为多种类型。细胞性室管膜瘤最常见，其他还有上皮型室管膜瘤、纤维型室管膜瘤、室管膜下瘤、黏液乳头型室管膜瘤或混合型室管膜瘤。室管膜瘤与星形细胞瘤在组织学上可能难以区分，但血管周围假性或真性菊形团有助于诊断。尽管常有坏死或肿瘤内出血，大多数脊髓室管膜瘤在组织学上表现为良性。尽管没有包膜，这些胶质细胞常常有完好的边界而不浸润邻近脊髓组织。
（二） 血管母细胞瘤
血管母细胞瘤是一种来源于血管的良性肿瘤，边界清楚，无包膜。几乎所有的血管母细胞瘤都与软脊膜相连并位于脊髓背侧或背外侧。该肿瘤平均分布于整个脊髓，但在Von-Hippel-Lindau（VHL）综合征中多明显位于颈段。这种综合征是常染色体显性变异和不完全外显的，患者易并发大脑病损和其他脏器囊肿。脊髓血管母细胞瘤在幼儿少见，在其他年龄段占髓内肿瘤的3%～8%，多数患者在40岁前发病。该病常为散发，但超过25%的患者有VHL综合征的表现，这些患者多早年发病，且偶有多发肿瘤。
（三） 其他病理类型
转移性肿瘤约占髓内肿瘤的2%。这种低发生率可能与脊髓体积较小以及供血血管对血源性瘤栓的低亲和力有关。肺癌与乳腺癌是最常见的原发肿瘤。黑色素细胞瘤、黑色素瘤、纤维肉瘤和黏液瘤亦曾有髓内转移的报道。
其他非肿瘤性病变可表现为髓内损害。血管畸形，特别是海绵状血管瘤也可在脊髓发生。包涵性肿瘤和囊肿很少位于髓内。脂肪瘤是最常见的胚胎来源病变，约占髓内肿瘤的1%，它并非真正的肿瘤，很可能来源于脊髓本身的间质。这些病变随着正常脂肪细胞的脂肪沉积增加而逐渐增大，青年或中年时产生症状。脂肪瘤多位于软脑膜下，因此常被认为是髓旁病变。
二、 临床表现
疼痛和肌力下降是成人髓内肿瘤最常见的症状。疼痛主要表现为局部的隐痛，部位与肿瘤所在节段相关，极少出现神经根受刺激那样的放射性疼痛。完全的截瘫少见，而力弱和肌张力增高、痉挛较为常见。起病隐匿，发病过程缓慢。疾病早期可表现为感觉分离，即痛温觉减退，而粗触觉存在。感觉障碍由下向上发展，感觉障碍平面多不明显。括约肌功能障碍出现早，许多患者就诊时伴有排尿、排便困难及膀胱残余尿等。部分男性患者可出现阳痿等性功能障碍。如果肿瘤侵及上颈髓，症状学可包括延髓受累的体征，典型的表现是呼吸费力、呼吸困难等。
髓内肿瘤的临床表现具有以下特点：
（1） 根痛罕见：根痛是指沿神经根走行的放射性疼痛，呈过电样，在某些姿势或体位，如脊柱侧向弯曲、夜晚仰卧时可以诱发或加重，这种疼痛很少发生在髓内肿瘤的患者中。但是，对于髓内肿瘤患者，局部的非特异性胀痛则较为常见，临床上需要鉴别这两种疼痛之间的差异。
（2） 感觉分离在早期出现。
（3） 早期出现膀胱和直肠控制障碍。
（4） 由于纵行生长，感觉障碍的上缘可向上移动，这点与髓外肿瘤相反，髓外肿瘤横向性生长，其上缘最终固定不变。
（5） 由于前角受累所致的肌肉萎缩比髓外肿瘤常见。
三、 影像学特征
所有脊髓肿瘤最可靠的影像学诊断方法是MRI。MRI能提供立体且可对比的神经结构图像，这是其他影像学技术所无法达到的。X线片在现代脊髓肿瘤诊断中的作用很小，因为它不能适当地反映软组织的情况。然而有时可明确显示椎管内肿瘤引起的椎体改变：神经鞘瘤使椎间孔扩大；慢性髓内病变使椎体后部骨质破坏，椎弓根间距离增宽。脊髓造影现在在脊髓肿瘤诊断中已很少使用，仅在CT检查前偶尔使用。硬膜下髓外肿瘤在脊髓造影平片上的典型表现为染色区的圆形缺失。髓内病损引起脊髓影的局部增宽。CT能很好地显示位于神经孔的髓外肿瘤以及伴随的骨性改变，但对位于脊髓组织内的髓内肿瘤却难以辨认。
1. 脊髓CT 髓内肿瘤可见脊髓膨大增粗。CT平扫可观察椎管内病变的密度改变，低密度病灶代表肿瘤坏死、囊变或脂肪成分。髓内肿瘤多为星形细胞瘤或室管膜瘤，均好发于颈、胸段；发生于下腰段、脊髓圆锥和终丝的肿瘤，则以室管膜瘤为常见。CT表现两者相似，常发生囊性变，非均匀性强化。与脊髓空洞积水症的鉴别：后者椎管造影CT（CTM）检查常有延迟充盈。
2. 脊髓MRI 多数髓内肿瘤在T1加权像上表现为等信号或稍低信号图像，通常仅表现为轻度脊髓增粗。T2加权像较敏感，因为多数肿瘤与脊髓相比为高信号的。然而，T2加权像的特异性也不好，不能区分囊性和实性肿瘤。几乎所有髓内肿瘤在T1加权像上都可被增强。星形细胞瘤与室管膜瘤是较为常见的髓内肿瘤。
星形细胞瘤表现为脊髓梭形增粗。星形细胞瘤呈浸润性生长，与正常脊髓分界不清。T1WI多呈等或低等混杂信号，T2WI为高信号。增强扫描肿瘤呈条片状中等信号强度改变。
室管膜瘤（图28-2）范围相对局限，呈膨胀性生长，长圆形或腊肠状，与邻近脊髓分界清楚。其重要的病理特点是继发瘤体上极或下极广泛性空洞，而星形细胞瘤此类继发空洞则相对少见。空洞内液化坏死蛋白质含量较高，故T1WI信号介于肿瘤实体和脑脊液之间，分界欠清晰，增强后肿瘤实体明显强化，使空洞清楚显示。室管膜瘤边缘由于含铁血黄素沉着，可见低信号线，该低信号仅见于室管膜瘤，具有特征性。所以，如在髓内肿瘤边缘T1WI和T2WI出现低信号，肿瘤与正常脊髓分界明确，大多数可提示室管膜瘤。
图28-3 颈、胸段脊髓内室管膜瘤(https://www.daowen.com)
A. T1WI；B. T2WI
血管母细胞瘤：血管母细胞瘤的典型MRI特点是边界清楚，均匀增强。未增强图像上可见到血管流空影，常伴有囊性变。病损很少超过一个脊髓节段。
尽管MRI检查有其特点，对髓内肿瘤表现出一定的特异性与重叠性，但依据MRI作出组织学诊断有时准确性较差。
3. 电生理检查 包括运动诱发电位（MEP）、体感诱发电位（SSEP）、神经肌电图等，术前检查可以明确神经通路和肌群受累情况，术中电生理监测则可以对感觉或运动通路进行实时评价，为术者提供信息。一般监测MEP和SEP，遵循50/10原则，即波幅减少50%、潜伏期延长10%为报警界限，通常提示神经功能有明确影响，应当注意操作力度，或适当终止手术。
4. DSA脊髓血管造影 可以明确病变的血供情况和供血动脉、引流静脉的位置，必要时可以通过选择性地栓塞供血动脉减少肿瘤血供，为手术提供便利。
四、 诊断
1. 临床表现与肿瘤平面定位 髓内肿瘤的治疗关键在于早期诊断。神经功能障碍较少的患者手术损伤率低，而且功能恢复的可能性也大。但是，临床表现的多样性使明确诊断常常比较困难。早期症状通常是非特异性的且进展缓慢。诊断前病程为2～3年。恶性或转移性肿瘤的病程较短，典型的约数周至数月。瘤内出血可引起症状突然加重，这常见于室管膜瘤。感觉障碍从紧邻病变的节段开始，逐渐向下发展，常为双侧性、对称性。膀胱直肠功能障碍出现较早。先出现下运动神经元性瘫痪，包括相应节段肌肉瘫痪、肌萎缩和肌束颤动；上运动神经元性瘫痪出现较晚。
2. 辅助检查 多数病例诊断时已有明确神经功能障碍。轻度神经功能障碍伴影像学显示脊髓明确的增粗常提示良性髓内肿瘤。相反，恶性肿瘤表现为临床病程进展快，脊髓仅有轻度增粗。运用有效且敏感的MRI，能在出现明显神经功能障碍前即对髓内肿瘤做出诊断的病例日益增多。根据髓内肿瘤的临床表现特点（表27-1）进行相应脊髓节段的MRI检查多可做出明确诊断。
五、 鉴别诊断
（一） 星形细胞瘤应与炎症性病变（如多发性硬化、视神经脊髓炎等脱髓鞘疾病）相鉴别
两者在影像学上有时极为相似，在磁共振上均表现为长T1、长T2信号的髓内占位影，脊髓局部弥漫性增粗，通常无显著强化；但两者临床进程不同。脱髓鞘病变病史通常进展迅速，在数天内快速出现躯体肌力下降、括约肌功能障碍，晚期常可出现呼吸麻痹，需要建立人工气道呼吸机辅助通气；治疗以激素、对症等内科治疗为主；急性期度过后预后通常较好，可以完全康复。星形胶质细胞瘤病程进展缓慢，起病隐匿，逐步加重，尽管多数患者3～4年前即出现症状，但很多在症状明显数月后方来就诊；治疗可选择椎板减压，并在手术活检明确病理的基础上，行辅助放疗、化疗或单纯随访观察；预后较差，通常在数年内症状逐渐恶化，目前尚无完全根治方法。
（二） 髓内室管膜瘤有时需要与转移瘤相鉴别
两者在磁共振影像学上较为类似，T1通常为等低信号，T2通常为等高信号，增强显著强化，边界相对清楚。髓内室管膜瘤发病率显著高于转移瘤，病程更长，通常无其他系统肿瘤史，可资鉴别。
（三） 血管母细胞瘤与室管膜瘤的鉴别
血管母细胞瘤在磁共振T2信号上常可看到粗大的引流静脉，T1增强较室管膜瘤更为明显，这些特点可资鉴别。
（四） 其他少见的髓内肿瘤的鉴别诊断
如髓内神经鞘瘤。
六、 治疗
（一） 手术治疗
通常采用后正中切口，患者取俯卧位，T1水平以上的肿瘤需要用头架或石膏托固定头部。术中推荐使用电生理监测。通常严格沿后正中切开脊髓，并用无损伤缝线将脊髓软膜向两侧悬吊牵开。当肿瘤明显偏一侧时，可沿脊髓表面最薄处切开。髓内肿瘤的切除程度完全取决于肿瘤与脊髓的相互关系。瘤体与周围脊髓分界清楚的良性肿瘤可以完整切除。运用现代显微外科技术可减少术中损伤，能达到切除肿瘤的目的，适用于血管母细胞瘤、几乎所有的室管膜瘤和部分界限清楚的星形细胞瘤。恶性髓内肿瘤的手术治疗效果较差。尽管手术切除髓内转移性肿瘤可使症状明显缓解，但对原发性恶性髓内肿瘤却疗效不好。贸然切除只会带来明显的损伤。因此，如果术中组织学活检明确提示恶性肿瘤，手术即应终止。对许多包涵性肿瘤和囊肿而言，无法区分肿瘤与正常脊髓间的边界，因此不能期望完全切除病灶。
1. 脊髓血管母细胞瘤 对于脊髓表面的血管母细胞瘤，首先应获得良好显露。无论肿瘤是否有囊变，先要辨明供血动脉和引流静脉。动脉壁较厚，管径细，鲜红色；静脉壁薄，管径粗，暗红色，多数情况下容易辨明。有时静脉也可呈鲜红色，与动脉辨别困难，这时可用双极电凝镊或临时动脉瘤夹夹闭准备处理的血管数十秒钟，观察肿瘤的变化，当确定肿瘤体积无明显膨胀后再予电凝切断。有囊性变的肿瘤可先放出囊液，然后寻找供血动脉一一切断，严格沿肿瘤与脊髓组织界面细心分离，多数肿瘤显微镜下可见与脊髓组织之间有一层很薄的胶样化组织，是分离的界面，微小的血管可以电凝切断，但粗大的回流静脉一定要留到最后处理。脊髓髓内的血管母细胞瘤，如果位于中线，应严格沿后正中沟切开，合并有脊髓空洞时可先显露有空洞端的肿瘤，然后逐渐沿肿瘤周边分离，遇有回流静脉可暂时保留，待肿瘤周围动脉处理后再最后电凝 切断。
2. 室管膜瘤
（1）延颈髓的背正中切开时后正中沟的辨认和肿瘤的显露：切开硬脊膜后须仔细辨认蛛网膜，术中尽量保留蛛网膜的完整性，以备术后缝合；脊髓背正中沟的识别十分重要，如果在高倍显微镜下辨认有困难，可根据双侧脊神经背根的位置推算出后正中沟，尤其是当脊髓发生扭转时采用这一方法可避免损伤脊髓侧束结构；锐性切开蛛网膜和软脊膜，见到髓内肿瘤后沿肿瘤边界分离肿瘤与脊髓界面，肿瘤部分显露后可用无损伤缝合线将软脊膜向两侧牵开以利进一步分离肿瘤与脊髓的深部界面。
（2） 分离和切除肿瘤策略的选择：纵行切开脊髓后先从肿瘤一端开始分离与延颈髓组织的界面，始终保持术野清晰，严格沿界面进行分离，一般肿瘤周边有一层胶样化的脊髓组织或水肿带，是提供手术径路的最好标识；肿瘤边界清楚时，用双极电凝镊逐一将肿瘤表面的脊髓组织或中央管间纤维带仔细剥离，延髓端的处理尤为关键；操作中手术器械着力点应始终作用于肿瘤侧，以最大限度减少对延颈髓组织的压迫。
（3） 正常脊髓组织的保护：术中尽量避免不必要的电凝，使用时应将功率降至较低水平以减少热损伤；吸引力大小以只能吸除液体、不能吸除组织为准；处理血管时应确认是否是肿瘤供应血管，处理肿瘤底部时应注意保护脊髓前动脉及分支。
（4） 常规采用神经电生理监测非常重要，是保证手术安全的有效措施，并重视呼吸功能的保护。
3. 海绵状血管瘤的手术治疗 同其他髓内肿瘤一样，海绵状血管瘤一般在脊髓后正中或脊髓表面明显变薄处切开。由于反复出血，通常在病变的周围有一圈含铁血黄素沉积，使周围脊髓神经组织黄染，对病变定位以及寻找肿瘤边界有一定的指示作用。同颅内的海绵状血管瘤不同，脊髓中含铁血黄素沉积的神经组织并不会诱发癫痫，而且脊髓内神经纤维密集，黄染的神经组织通常也具有功能，因此，切除肿瘤时不能沿含铁血黄素沉积带切除，而必须沿肿瘤与神经组织的边界切除。
（二） 放射治疗
放射治疗对良性髓内肿瘤的作用不肯定，这可能与许多良性髓内肿瘤的惰性特点有关。对某些低分化室管膜瘤或星形细胞瘤的患者，放射治疗可起到一定的控制作用，但疗效不确切。现在普遍认为对髓内室管膜瘤的长期控制或治愈方面，完全切除比次全切除加放射治疗的效果好，完全切除后一般不需要加用放射治疗。所以，在良性髓内室管膜瘤的治疗方面，放射治疗的作用有限。放射治疗可作为室管膜瘤的辅助性治疗或用于不能完全切除的进展性良性肿瘤、罕见恶性室管膜瘤或脑脊液转移。几乎所有的血管母细胞瘤可以完整切除，因此术后无需放射治疗。同样，放射治疗也不适于包涵性肿瘤和囊肿这类良性病损。髓内星形细胞瘤术后放射治疗的作用不确定。放射治疗是恶性星形细胞瘤的首选治疗方法。然而，平均存活期仅为6个月至1年。对次全切除的中分化肿瘤，术后是否放疗取决于术后的临床和影像学表现。若快速复发就要加用大剂量的放射治疗。