第4节 颈胸段肿瘤的手术入路
颈胸段脊柱的手术入路主要根据病变所在的部位和范围，从而预计手术范围以及是否需要进行内固定。CT扫描发现绝大多数的颈胸段脊柱肿瘤主要累及脊柱前方的椎体，所以只有经前方手术入路才能够获得充分的术野。通常邻近的脊椎和肋骨也容易被累及。但是，前路手术有两个生理性的限制或多或少造成手术暴露的困难：① 胸廓入口的形状；② 脊柱可能存在因病变造成的后凸畸形。颈胸段脊柱为颈椎前凸和胸椎后凸的交界之处，此处的原发脊柱肿瘤较少，临床上较多的是转移性肿瘤。此类肿瘤常累及前外侧椎旁，累及范围较大，多影响肋间神经功能。这类肿瘤经前路手术难度较大，应用联合后外侧入路更为合适。
许多学者对颈胸段脊柱入路做了不少尝试，提出了许多颈胸段的手术入路，主要包括：① 下颈椎前方入路；② 经胸骨入路，包括低位下颈椎前方入路及劈开全胸骨或各种改良的劈开胸骨柄术；③ 锁骨上入路，即离断锁骨，劈开胸骨入路；④ 高位经胸入路，即经肩胛下入路；⑤ 前后联合入路及颈胸段后方入路；⑥ 肋骨椎骨横突切除术入路；⑦ 经内镜颈胸段手术入路等。
一、 低位下颈椎前方入路
采用常规的颈前入路，为暴露C6、C7或T1甚至T2等椎体而向下延长切口直至锁骨上，为前内侧入路的延伸，称之为低位颈椎前方入路。此入路有时可以暴露至T1，尤其在长颈以及一些无颈胸段脊柱后凸畸形的患者中，下方手术野可以到达T2椎体。但因为胸骨和锁骨的阻挡，在其手术野远端的操作已经非常困难，尤其是在短颈及胸骨较长的患者中。所以对于T2、T3椎体的暴露，常规的颈椎前路手术很难完成或显露不够，操作非常勉强，多需采用或结合其他手术 入路。
（一）手术入路的选择
低位下颈椎的手术入路选择左侧还是右侧，主要是根据病灶的位置，以及减少喉返神经损伤的可能性两者共同决定。为此，Ebraheim等从解剖学角度研究喉返神经与颈前路手术的关系，发现左喉返神经在食管气管沟内行程较长且解剖位置比较固定。在C7水平，右喉返神经与食管气管沟前方距离6.5±1.2 mm，与其外侧距离7.3±0.8 mm，且右喉返神经行程变异较左侧大，所以右侧入路较左侧入路手术造成喉返神经损伤的危险更大，更容易损伤喉返神经。
Bailey和Badgley等与多数学者意见相反，认为低位下颈椎手术入路采用右侧入路更加安全，因为术中可以暴露喉返神经，发现各种变异从而避免损伤，同时也不会损伤胸导管；而Southwick和Robinson等大多数学者倡议左侧入路，避免显露喉返神经，从而减少损伤机会。
（二） 手术操作
参见横切口或斜切口的颈椎前入路。在胸导管入口处解剖颈动脉鞘周围要特别小心，胸导管从外侧进入颈静脉，但存在变异。右侧入路时注意避免损伤喉返神经。
（三） 手术入路的优缺点
此手术入路损伤较小，多数医师比较熟悉；患者恢复快，且不影响肩关节功能。缺点是下位椎体暴露有时比较困难，术野深且窄，多数情况下只能暴露到T1和T2，偶尔可以暴露到T3椎体，此外还有损伤喉返神经、胸导管和食管的危险。
二、 颈胸段脊柱劈开胸骨、锁骨的前方手术入路
1957年，Cauchoix和Binet首先采用全胸骨劈开入路治疗胸椎结核。其切口包括两部分：颈部切口沿着胸锁乳突肌前缘，胸部切口沿正中线至剑突。胸骨完全劈开，推向两侧。
（一） 麻醉、体位及术前准备
气管内插管，全麻。患者仰卧位，肩胛下垫一软枕，使颈部略微伸展。患者颈椎伸展或屈曲的范围在术前患者清醒的状态下先予测试。如术前患者有明显颈椎不稳，则术中可用Halo外固定牵引或头颅牵引。如有条件，可用SSEPs术中监测。必要时术前即可用约束带牵引两侧腕关节，便于术中颈椎侧位片的拍摄。术前应仔细研究患者的CT与MRI的影像学表现，有助于决定最佳的手术入路。
（二） 切口和显露
颈胸段脊柱前方的显露可以经锁骨上、劈开胸骨或经胸腔的手术入路完成。近年来又提出了各种改良的手术入路。因此，随着切口选择的不同，入路稍有差别（图33-48～图33-50）。
图33-48 颈胸段脊柱前方入路的T形切口
图33-49 全胸骨劈开切口示意图
1. 锁骨上入路或锁骨上入路结合正中劈开部分胸骨的入路 于锁骨上行横切口，在颈动脉鞘后进行分离。切开颈阔肌后，分离胸锁乳突肌，分离时注意保护颈内静脉、锁骨下静脉和颈总动脉。分开胸锁乳突肌后，可以把肩胛舌骨肌从滑车上分离出来。仔细辨认锁骨下动脉及其分支，必要时结扎。肺尖和膈神经与前斜角肌非常接近。在前斜角肌外缘处，臂丛和锁骨上神经位置表浅。分开前斜角肌，显露底部的Sibson筋膜。向下牵拉脏层胸膜和肺脏。此时经胸廓入口由上而下看到后胸壁、星状神经结和上胸椎椎体。经左侧入路时应认清胸导管，防止误伤。此手术入路必要时可以在正中向下方延长，劈开胸骨。(https://www.daowen.com)
2. 劈开胸骨柄或劈开胸骨入路 在胸骨切迹上2 cm开始向下作中线纵切口达第3肋软骨切迹平面，切开皮肤、皮下和胸骨骨膜。于胸骨前后面的骨膜下剥离上半胸骨和胸肋关节，防止破入胸腔。然后从第2、3肋软骨之间横断胸骨，再将胸骨上半由正中线切开。用自动牵开器轻轻撑开劈开的上半胸骨和胸肋关节，即显露上纵隔。根据病情的需要，可以只切开胸骨柄或切开整个胸骨。同时把锁骨从胸骨柄上于胸锁关节处离断。用电锯从胸骨柄上切取长方形骨块，此步骤可能伴有活跃性出血。暴露胸骨柄下方斜行的锁骨下静脉和胸腺，胸腺及胸骨后脂肪组织常常妨碍术野，可以切除。由主动脉弓之上，左右颈总动脉之间分离，将气管和食管牵向右侧，即可显露T1～T3椎体前方（图33-51）。此切口可以与颈部的斜切口结合（图33-50），扩大暴露，可以显露C4～T4椎体，甚至可达T5椎体。
图33-50 左侧颈前路和正中劈开胸骨柄皮肤切口
图33-51 劈开胸骨柄或劈开胸骨入路显露颈胸段脊柱示意图
3. 离断部分锁骨的颈胸段脊柱的前路入路 用电锯去除锁骨内侧1/3，连同其后方骨膜切除一矩形胸骨柄片。其余操作类似上述入路。在后凸畸形的患者，由于无名静脉十分紧张，很容易被撕破，在必要时结扎切断该静脉。结扎此静脉的缺点是可引起术后左上肢变粗、肿胀，但不十分明显，仔细检查才能发现。
4. 经右侧肩胛下后外侧胸腔入路 取T4棘突右侧旁通过肩胛骨下缘至第4肋骨腋中线交点作一半弧形切口，切开背阔肌、大菱肌、前锯肌。游离第4肋骨，切除部分肋骨，将肩胛骨向上内侧推开，切开胸膜，撑开器撑开显露T2～T5椎体、右侧椎弓、肋横关节。
5. 高位侧后方切口 上背部距后正中线5 cm处作纵切口，切开斜方肌、肩胛提肌、菱形肌和骶棘肌，显露第1～3后肋后段。骨膜下剥离第1、2肋后段后切除之。在胸膜外分离肋间神经，沿神经根直达椎间孔。轻轻剥离胸膜并向前推开，即可见T1～T3椎体侧面。
三、 手术入路评价综述
经全胸骨入路是因纵隔暴露较好，对大血管如锁骨下血管控制相对容易，对T3、T4椎体暴露较好。有时可以通过在头臂静脉、上腔静脉和升主动脉等血管结构之间分离一解剖入路，使T5椎体暴露更加清楚。术中垂直视野良好，对后纵韧带和硬膜暴露更加清楚，不破坏肩部结构，从而不影响上肢功能。Knoller等也认为全胸骨入路结合Smith-Robinson入路能够充分暴露T1～T5，在术野增加的同时，能减少手术误伤血管、神经等并发症，便于安置内固定器械。但劈开全胸骨的入路创伤大，术后康复周期长，且多数情况下无切开全胸骨的必要，切开胸骨柄即可。
1982年，Louis在Cauchoix等基础上，结合Smith-Robinson入路，对此切口进行改良，从而得到了良好的C1～T5椎体术野的暴露，同时也方便对术野的止血。Yasui也推崇改良的劈胸骨入路，即采用倒“T”形劈开胸骨到胸骨柄下方，联合颈部入路，创伤减小；但受到纵隔组织的影响，术野受到限制，尤其是左右宽度较窄，影响手术操作，不利于彻底清除椎体两侧的脓肿和坏死组织。
同低位下颈椎入路一样，为避免损伤喉返神经，文献上近年报道的颈胸结合入路采用左侧颈前路皮肤切口的居多（图33-51）。此颈胸段切口也无需切除胸骨和锁骨。正中劈胸骨术结合延长的左侧颈部入路，可以广泛暴露C4～T4椎体，进行椎体切除和重建术。
但Maciejczak等仍坚持全胸骨手术入路的优点，认为尽管目前出现了各种改良手术以尽量减少创伤，如胸骨柄切开术或一些锁骨切开术；但是，随着这些手术创伤减少，术野减少，手术操作难度也增加。
Lesoin等对Sundaresan的手术入路又进行了改进，主要是保留了胸锁乳突肌在胸骨柄和锁骨上的附着点。切除了双侧锁骨和胸骨柄的上部，从而暴露其后方结构。优点是保留了呼吸肌，避免在呼吸疾病的患者中出现并发症，切口也从Sundaresan的T形改为斜形。
Kurz等后来又对此切口做了进一步的改进。主要改变为不切开胸骨柄，但切除锁骨的内1/3，后者可作植骨之用。他认为颈胸段脊柱的暴露，单纯切开锁骨已经足够，不必切开胸骨柄。
一些入路中把切下的骨块作植骨用，从而造成了骨缺损；此外，固定的锁骨有不愈合、移位等并发症。为此，Sar等提出了一种改良的胸骨柄和锁骨的切开术，其优点是保留了胸锁关节，而且不会造成骨缺损。
值得注意的是，因为患者肩部挡住视野，上胸椎椎体水平的判断可能比较困难。应充分利用术中透视、肋骨等重要解剖结构进行计数，以正确判断胸椎椎体的水平。
笔者体会
下颈椎低位前方入路：该入路由于无需劈开胸骨，损伤较小，除少数颈部粗短患者外，通常能显露C4～T2椎体，适用于T1椎体肿瘤前方显露，并能在直视下完成肿瘤切除、植骨和内固定。我们认为该入路适用于大多数T1椎体肿瘤患者，T1椎体肿瘤大多数可采用该入路。由于切口较小，手术创伤不大，术后康复周期大大缩短。
经全胸骨入路：该入路的优点是能够显露C5～T4椎体，在显露T4椎体时，往往需要结扎和切断左无名静脉，显露范围大，便于C5～T4椎体上内固定装置的操作，但由于切口长，手术创伤大，并发症和死亡率较高，该入路已经很少使用。
经胸骨柄入路：切口取左侧胸锁乳突肌内侧胸骨切迹中点与胸骨角下方纵行连接。该入路显露范围较大，能充分显露C5～T4椎体，便于C5～T4椎体上内固定装置操作。因切口较全胸骨入路相对缩短，仅劈开胸骨柄，手术创伤相对较小，对于需要显露T3～T4椎体的患者，比较而言，我们推崇该 入路。
近年来，随着脊柱肿瘤外科技术的发展进步，经胸骨手术入路治疗颈胸段肿瘤已经很少使用，大部分肿瘤经后外侧入路及前侧方入路获得满意的切除和疗效。