第5节 胸椎及胸腰段肿瘤前方手术入路
一、 胸腰椎前外侧入路（经胸膜外、腹膜外途径）
胸腰椎前外侧入路（经胸膜外途径）主要适用于下胸椎和上腰椎（胸11～腰2）的椎体和椎间盘的显露。
（一） 体位
患者侧卧位，患侧在上（图33-52），双上肢向前平伸，置于双层上肢托架上。健侧腋下垫软枕以免健侧肩部及腋下的神经血管束受压、致伤。腰下垫枕或摇起手术床的腰桥，使术侧的肋缘与髂嵴之间的距离增大，以方便手术操作。骨盆前后方置合适托板卡住，并使用约束带使患者保持住侧卧位。手术中可根据显露需要，使手术床向一侧倾斜，而改变患者卧姿（对地平面而言）为斜仰卧位或斜俯 卧位。
图33-52 斜俯卧位体位
（二） 切口
该切口的选择并非一成不变，可根据病变部位节段水平、显露范围大小决定切口的长短和走向（图33-53）。如果病变部位较高，例如T11～L1，切口应取自第10肋水平，并旁开棘突3.0 cm处开始，做平行棘突的连线向下行至第12肋处，再向下前达肋骨远端，然后再斜向腹壁抵达腋前线，即通常称之为大肾切口；如为上腰椎（L1、L2），切口起点选择自第11肋水平，旁开棘突3.0 cm，沿第12肋，再转向腹壁前部，再向下则为平常所用的倒“八”字切口相连接。这里介绍第11肋骨切口，即于T10棘突旁开3.0 cm处向下作短直线切开，然后沿第11肋向前下方斜行，沿第11肋骨走行向下前方至肋骨远端肋软骨。根据显露范围可在上腹部沿节段神经方向继续弧形斜向下，直至脐水平腹直肌鞘边缘。
图33-53 腰椎前方入路经胸膜外途径切口选择
（三） 肌层及胸壁的处理
切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露背阔肌、下后锯肌、骶棘肌外侧部，电刀依次予以切断。并将骶棘肌由第11肋剥离，牵向后方。沿第11肋骨中轴线切开其骨膜，仔细作肋骨的骨膜下剥离，保持肋骨骨膜的完整。注意肋骨上缘由后向前、肋骨下缘由前向后剥离的原则。待第11肋骨大部游离后，即可切断肋骨（图33-54）。在肋骨切除前宜作充分剥离、结扎和切断肋间神经及血管分支。肋骨自肋骨头远端侧2.0 cm处切断，再将远端于肋软骨处截断。骨断端用无菌骨腊封闭止血。注意不能留有尖锐骨断端。取出肋骨并切断肋骨韧带及肋骨头。
肋骨床由肋骨骨膜、胸内筋膜、壁层胸膜3层组成，以尖刀仔细在肋骨床上作一小切口，注意只切开肋骨骨膜，提起肋骨骨膜切缘，用弯止血钳夹住“花生米”样小纱布球推开其下的胸膜。顺肋骨床中轴线逐步剪开肋骨骨膜并逐步推开骨膜。操作必须轻柔，勿使胸膜破裂，如胸膜撕破，即时以3-0 proline线缝合。
图33-54 逐层切断肌肉，显露肋骨
有时，根据病椎暴露的需要，切口需向前下方延长。即沿第11肋骨尖端向前下方顺延约3 cm，以中号止血钳在第11肋软骨前方分开腹侧壁的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，游离腹膜外脂肪，可以看到腹膜，推开腹膜，术者以示指探入肋软骨深面，然后沿其中轴线切开第11肋软骨。此处，胸膜外间隙和腹膜外间隙已相通（图33-55）。
图33-55 切口向下延长进入腹膜外间隙
在进一步作胸膜外和膈肌下的腹膜外分离时，常需先处理膈肌在肋骨和腰椎上的附着点。在盐水纱布垫保护下，将胸膜囊向前、上方推开，剪断影响手术操作的膈肌附着点，尽量保留内侧弓状韧带的完整性。注意剪断膈肌起点1～2 cm处，预留结扎线或缝扎线以备术后原位缝合膈肌在内侧弓状韧带上方切开的部分。
（四） 椎体和椎间盘的暴露
用胸腔自动撑开器向前上和后下方撑开切口，可见腰大肌筋膜，将肾周脂肪连同肾脏一起向中线推开，即可到达L1椎体侧方。使用C臂机进行准确定位后，将腰大肌推开，经骨膜下剥离椎体，在L1椎体的骨膜下向前剥离膈肌脚，电凝并游离节段血管，应用直角剥离器剥离节段血管，夹闭并切断结扎椎体中部的腰椎节段动静脉，向上、下扩大暴露范围，显露需要的椎体和椎间盘（图33-56）。如需充分显露椎间孔及椎体后缘，需去除肋骨头，并可显露肋椎关节。
图33-56 已暴露胸腰椎椎体及椎间盘
（五） 注意事项
（1） 在第11肋软骨处，胸膜外间隙与腹膜外间隙相通。而腹膜外间隙相对好寻找，故可先寻找腹膜外间隙，再向胸膜外间隙延伸，可防止胸膜破裂。如有胸膜撕破，立即以3-0 proline线缝合。缝合后并以生理盐水检查破裂处，直至呼吸时无气泡溢出。如破裂较严重或多处破裂，则宜经第9肋间隙腋中线处放置胸腔闭式引流管。按气胸处理。
（2） 结扎椎体节段动静脉应在主动脉和椎间孔之中点。避免太靠近主动脉和下腔静脉，也不能太靠近椎间孔，以防止椎间孔处节段动脉之间的循环支损伤而影响脊髓血供。
（3） 术后将弓状韧带及相对应的膈肌作间断 缝合。
（4） 胸膜外间隙放置负压引流管，由切口下方另作小口引出。术后作负压引流2日。
（5） 胸膜外入路可以使用于肺功能不允许单肺通气的患者，并且由于肺始终处于通气状态，术后肺不张的发生率较经胸膜途径低。但其显露范围小于经胸膜入路，术中肺不出现萎陷可能增加术中胸膜破损、肺破损的风险。
二、 胸腰椎前外侧入路（经胸膜腔、腹膜外途径）
前外侧入路（经胸膜腔、腹膜外途径）主要适用于下胸椎和上腰椎（胸9-腰2）的椎体和椎间盘的显露。但如果将切口向前下方延长5～6 cm，则可以显露L3-L5椎体和椎间盘。
（一） 体位
患者侧卧位，术侧在上，背部与手术台成90°角或呈俯卧60°角。双上肢向前平伸，置于双层上肢托架上。腋下垫软枕，防止肩部及腋下神经血管束长时间受压导致损伤。胸腰部垫一软枕，或利用自动手术床调节使胸腰节段抬高，术侧的肋缘与髂嵴距离增大，以利于手术操作；放平时，则有利于切口缝合。用合适托板和约束带将患者固定于手术 台上。
（二） 切口
手术入路宜选在椎体破坏最严重的一侧或下肢瘫痪较重的一侧。根据具体情况，可选择不同肋骨进入。一般，取第10肋作切口。起自棘突旁开 5 cm，沿第10肋骨走行，通过肋缘下，顺腹直肌外缘向下延长5～6 cm（图33-57）。
图33-57 腰椎前方入路经胸膜腔、腹膜外途径切口
（三） 肌层的处理
沿设定的切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并以刀柄将切开的组织向两侧稍加分离，即可显露背阔肌的上部、斜方肌和后锯肌的下部，在切口的下端显露腹外斜肌。沿切口方向分层分离钳夹并切断或采用电刀切开背阔肌、斜方肌、下后锯肌及部分近脊柱侧深层骶棘肌。如果采用电刀将其逐层切断，可减少出血和结扎操作程序。用自动牵开器将切口两侧肌肉组织牵开固定，第10肋即能显露出来。沿第10肋中轴线切开骨膜，按照肋骨上缘由后向前、肋骨下缘由前向后的原则作骨膜下剥离，第10肋骨完全游离后，自肋骨头远端侧2.0 cm处切断，断端固定后再将远端截断。骨断端用无菌骨腊封闭止血。注意不能留有尖锐骨断端。取出肋骨并切断肋骨韧带及肋骨头。术者和助手分别持镊子和止血钳小心提起肋骨床，明确未提起肺组织，然后小心切一个小口，再沿皮肤切口走向逐步扩大切口，进入胸膜腔。注意不能伤及肺组织。
用尖刀沿第10肋软骨中轴线小心将其切开，然后在第10肋骨的前下方分离和切断腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，其下即为腹膜外间隙，可见腹膜和肾周围脂肪囊。术者用“花生米”样纱布球或用手指包以大盐水纱布垫，细心地自腹膜后壁分离腹膜、肾脏和输尿管，并向中央部推移。输尿管近端常被脂肪掩盖，不必故意分离寻找，使腹膜外脂肪组织及肾脏等与膈肌分开。此时经胸腔和腹膜后可以从上、下两方看清膈肌的肋部起点。沿胸壁上的膈肌肋部附着点旁1 cm处逐步半环形剪断膈肌，膈肌切口长6～10 cm时可显露L2椎体，保留1 cm的边缘有利于关闭切口时缝合膈肌。同时缝扎其出血点（图33-58）。
（四） 椎体及椎间盘的暴露
图33-58 膈肌切开线
用腹腔拉钩将腹膜内脏及肾脏等向中线牵开。在L1椎体旁，切开膈肌的内侧弓状韧带。在椎体侧方纵行切开壁胸膜。将椎旁疏松结缔组织稍向前后方分离。分离时紧贴椎体进行。食管、胸导管和迷走神经等均连同椎前组织一起推向前方，不必一一寻找这些解剖结构。然后，在L1、L2椎体侧方切断腰大肌起点，并从腰大肌前缘将肌肉向后外方牵开，即可见到椎体及椎间盘。椎间盘膨隆、色白、扪之有柔韧感，而椎体则相对凹陷。如有病变，其表面尚有病理组织需仔细分离，对于表面无异常发现者，需按肋骨反复定位或使用C臂机进行定位，准确确定部位后，方可进行下一步操作。在椎体侧方中部可见横向走行的腰椎节段动静脉，予以分离、切断、结扎。然后，在椎体侧方切开骨膜，行骨膜下剥离暴露椎体（图33-59）。
图33-59 暴露胸腔及腹膜外间隙
（五） 注意事项(https://www.daowen.com)
（1） 术中注意胸膜、腹膜的反折、第12肋间神经和肋下动静脉，以发现肋下静脉与腰外静脉汇合处，即T12椎体后下方向前上方斜行穿过T12椎体处，该血管损伤可造成大出血。
（2） 结扎腰椎椎体节段动静脉应在主动脉和椎间孔的中点。避免太靠近主动脉和下腔静脉，也不能太靠近椎间孔，以防止椎间孔处节段动脉之间的循环支损伤而影响脊髓血供。
（3） 术后必须间断缝合椎旁的壁胸膜。如因内固定器械占位而不能直接缝合，可牵开切口上方皮肤和皮下组织，切取一薄片背阔肌缝补在胸膜裂 口处。
（4） 术后需缝合内侧弓状韧带，并由深到浅缝合膈肌。最好在切断膈肌时，预留缝线标记，手术结束时，予缝扎。
（5） 术后经第8肋间隙腋中线常规放置胸腔负压引流管。按操作常规关胸。
（6） 如显露腰骶椎，对大血管、输尿管、上腹下神经丛、下腹下神经丛的保护参见本章第6节。
三、 胸腰段前外侧入路（经胸膜腔、腹膜腔途径）
胸腰椎前外侧入路（经胸膜腔、腹膜腔途径）主要适用于上腰椎和下胸椎的椎体和椎间盘的显露。但该手术入路上下延长，最多可显露至T4-S1。左右两侧均可显露，但左侧入路较为常用。
（一） 体位
患者侧卧位，术侧在上，背部与手术台成90°角。双上肢向前平伸，置于双层上肢托架上。腋下垫软枕，防止肩部及腋下神经血管束长时间受压导致损伤。用合适托板将耻骨联合和骶骨夹住固定骨盆。胸腰部垫一软枕，或利用自动床调节使胸腰节段抬高，使术侧的肋缘与髂嵴距离增大，以利于手术操作；放平时，则有利于切口缝合。
（二） 切口
切口起自要切除的肋骨上方水平、骶棘肌外侧缘（相当于棘突旁开3 cm），沿肋骨走行向下前方至肋骨远端。根据需要暴露腰椎的数目，可再向下延长至腹部中线和髂前上棘之间3～5 cm。显露T11-T12时，最好切除第9肋，显露T12-L1时，最好切除第10肋，显露L1-L2时需切除第12肋。
（三） 肌层的处理
沿设定的切口皮肤、皮下组织和深筋膜，并依次切断背阔肌、斜方肌、菱形肌和后锯肌的下部，在切口的下端显露腹外斜肌。用自动牵开器将切口两侧肌肉组织牵开固定，显露肋骨。用电刀由肋骨中轴线切开肋骨骨膜，按肋骨上缘由后向前、肋骨下缘由前向后的原则剥离肋骨骨膜。肋骨完全游离后，用肋骨剪剪断肋骨，并尽量向后，断端不能有留尖锐骨端。断端用无菌骨腊封闭止血。再将远端在肋软骨处截断，取出肋骨。术者和助手分别持镊子和止血钳小心提起肋骨床，明确未提起肺组织，然后小心切一小口，再沿皮肤切口走向逐步扩大切口，进入胸膜腔。注意防止肺损伤。将肺萎陷置盐水纱布垫保护。胸膜粘连可切断松解。
以中号止血钳在第11肋软骨前方分开腹侧壁的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，推开其深面的腹膜。手术者持有齿镊，夹起腹膜，用刀柄在腹膜上轻轻叩击，助手用弯血管钳在对侧约1 cm处提起腹膜，使大网膜或内脏脱离腹膜，用长柄尖刀在钳镊之间切一小口，将钳住的腹膜切开，术者手指伸入腹膜下，应用手指保护肠管，并在两指之间扩大腹膜切口。从膈肌下面将腹腔内容物向前轻轻推开，显露腰大肌和腰方肌。此时，可分别从胸腔和腹腔看见膈肌上、下面。然后，沿膈肌边缘1.0～1.5 cm切开膈肌，切开过程中应用夹子或缝线做标记，便于关闭切口时辨认及缝合。出血点予以结扎止血（图33-60）。
（四） 椎体及椎间盘的显露
图33-60 膈肌切开线，防止膈神经损伤
用盐水纱布垫保护胸腹腔内脏器，并轻轻牵开。将椎旁疏松结缔组织稍向前后方分离。分离时紧贴椎体进行。食管、胸导管和迷走神经等均连同椎前组织一起推向前方，不必一一寻找这些解剖结构。将腰大肌拉向外侧或在L1、L2椎体侧方切断腰大肌起点，并从腰大肌前缘将肌肉向后外方牵开，即可见到椎体及椎间盘。使用C臂机进行定位，准确确定部位后，在椎体侧方纵行切开壁胸膜及壁腹膜，暴露相应的椎体及椎间盘。在椎体侧方中部可见横向走行的腰椎节段动静脉，予以分离、切断、结扎。然后，在椎体侧方切开骨膜，行骨膜下剥离暴露椎体。
（五） 注意事项
（1） 膈肌切开位置在距膈肌肋骨止点10～ 15 mm，从膈肌外周边缘切开。因为支配膈肌的膈神经走行于膈肌中部，横向切开膈肌有可能损伤膈上、下动脉和膈神经运动支，造成膈肌后部失神经支配。关闭切口时，自膈肌脚开始，沿预留缝线标记，由深到浅缝合膈肌，直至肋弓。
（2） 术后必须间断缝合椎旁的壁胸膜及壁腹膜。如因内固定器械占位而不能直接缝合，可牵开切口上方皮肤和皮下组织，切取一薄片背阔肌缝补在裂口处。
（3） 结扎腰椎椎体节段动静脉应在主动脉和椎间孔的中点。避免太靠近主动脉和下腔静脉，也不能太靠近椎间孔以防止椎间孔处节段动脉之间的循环支损伤而影响脊髓血供。
（4） 如显露腰骶椎，对大血管、输尿管、上腹下神经丛、下腹下神经丛的保护参见本章第6节。
（5） 术后经第7、8肋间隙腋中线常规放置胸腔负压引流管，按操作常规关胸。腹腔按常规放置引流管，另开小口引出。
（6） 如切口向下延长至腹部中线和髂前上棘之间，应解剖对位腹肌，行PDS线连续缝合。第一层缝合腹内斜肌、腹横肌。第二层缝合腹外斜肌。
四、 胸腔镜辅助下胸椎手术（VATS）
随着胸腔镜的发展，胸腔镜辅助下胸椎手术已成功应用于胸椎和胸腰段（T2-L1）的前路手术，Mack等首次报道了胸腔镜在脊柱侧弯前路松解、椎间盘切除术、椎体活检、椎间盘脓肿引流、前路椎体融合中的应用效果，之后发展到应用于椎体切除术、胸椎肿瘤切除、特发性脊柱侧弯等手术中。其较经典的切开胸廓手术并发症发生率低，术后疼痛更轻。但对手术技术的掌握更难，需要手术人员经过正规的胸腔镜技术培训及实践，在术中仍需做好随时开胸的准备。
（一） 体位
麻醉后插双腔气管插管，常规开放经胸入路体位，患者侧卧位，患侧在上。双上肢向前平伸，固定于双层上肢托架上。健侧腋下垫软枕以免健侧局部神经血管束受压、致伤。腰下垫枕，骨盆前后放置合适托板卡住，并使用约束带使患者保持住侧卧位。手术中可根据显露需要，使手术床向一侧倾斜呈前旋位，并取Trendelenburg位（垂头仰卧位）或倒Trendelenburg位，术中麻醉师配合行单肺通气，并调节视野中肺的位置，从而获得更好的显露及操作空间。
（二） 切口
在第7肋间腋后线插入第1个trocar，插入 10 mm的带33°角的胸腔镜，调整角度直视下观察胸膜情况及椎间隙，如粘连严重，转开放胸廓手术。将胸腔镜朝向胸壁，根据需操作节段病椎位置，直视下沿腋前线插入2～3个操作入口，呈“L”形切口，根据手术需要向头端或尾端延伸。
（三） 椎体及椎间盘的显露
经皮扎入20号长针至椎间隙，使用C臂机进行定位，准确确定部位后，胸腔镜下可见椎体侧方中部可见横向走行的腰椎节段动静脉，予以分离、切断。然后，纵行切开椎前筋膜，骨膜下剥离暴露相应的椎体及椎间盘。
（四） 注意事项
手术医师均应站在患者侧卧方向，显示器在对侧，术中腔镜镜头应旋转90°，保证术者操作时呈水平位。对于需要长节段内固定的患者，不适宜使用这一入路，患者既往有开胸手术史、胸膜炎、胸腔积液病史可能造成胸膜粘连，为手术的禁忌证。术中需随时做好开胸准备。
笔者体会
上海长征医院自1997年以来，每年接收了大量的胸腰段手术患者，积累了丰富的经验。对手术入路的体会总结如下：
1. 上胸椎的手术入路 下颈椎低位前方入路、经全胸骨入路和经胸骨柄入路等见上一节。经右侧肩胛下胸腔入路：切口取T4棘突右侧旁通过肩胛骨下缘至第4肋骨腋中线交点。能显露T1～T5椎体、右侧椎弓、肋横关节，便于上胸椎椎体上侧前方内固定装置操作。
2. 中下胸椎手术入路
（1） 经左侧胸腔入路：切口取左侧胸椎病变相应节段肋骨或肋间隙至左腋中线交点，能显露T7～T12椎体、左侧椎弓、肋横关节，便于下段胸椎肿瘤切除和侧前方内固定装置操作。因上中胸椎体左侧旁贴近胸主动脉，该切口不便于上中段胸椎病变椎体、椎弓及椎旁软组织肿瘤切除和侧前方内固定装置操作。对于下胸椎病变，由于右侧入路右侧膈肌被肝脏顶起，左侧入路手术空间更大。
（2） 经右侧胸腔入路：切口取右侧胸椎病变相应节段肋骨或肋间隙至右腋中线交点，能显露T5～T12椎体、右侧椎弓、肋横关节，便于上段或中段胸椎肿瘤切除和侧前方内固定装置操作，上中胸椎旁贴奇静脉，较左侧有更大的操作空间。
（3） 胸腹联合入路：切口取经左侧或右侧T12棘突旁沿T12下缘至髂前上棘上二横指交点。能显露T11～L2椎体、左侧椎弓、肋横关节和腰椎横突。便于胸腰段椎体肿瘤切除和侧前方内固定装置操作。术中需要游离L1周围的膈肌附着，进入胸膜腔后向尾端牵拉膈肌，寻找膈肌后方的附着部分和膈肌脚。半环形切口优于放射状切口，可减少膈疝的风险。
（4） 经前后联合入路：适用于胸椎椎体及附件肿瘤切除术。在术前准备充分和患者全身情况允许的前提下可考虑一次性前后联合入路手术，有利于肿瘤病灶一次性切除，减少二次前后联合入路手术间隔时间所致的肿瘤复发、扩散。
对于胸腰段脊柱的显露通常习惯选择左侧入路。我们认为，应根据肿瘤的分布、分区及其椎旁软组织侵袭的范围来决定经左或右侧入路。尽量选择软组织病灶侵袭明显的一侧作为手术入路侧，便于切除椎体及椎旁病灶组织。
在Tomita一项实验中，结扎犬的连续三个椎体双侧节段动脉，术中能大大减少出血量，术后并不增加瘫痪的发生率，当行全脊椎切除术时，可以考虑术前栓塞病椎及上下相邻椎体节段血管，可有效降低术中出血量，或术中结扎双侧节段动脉，但保证不结扎Adamkiewicz动脉。