第6节 腰椎肿瘤前方手术入路
因腰椎损伤和病变的部位不同（包括胸腰连接部和腰骶部），其手术入路的选择差别很大。腰椎肿瘤常发生在椎体，即在脊髓、神经根的前方。所以，治疗这些病变，前方入路无疑更直接。经前方入路到达腰椎椎体及椎间盘，可根据病变的位置及大小选择经腹膜外或腹膜内两种途径。比如，前外侧经腹膜外入路可以到达L1～L5椎体，用于腰椎多节段的广泛切除、病灶清除和植骨；前正中经腹膜入路到达L4、L5和S1较容易。但无论哪种显露方法，其目的只有一个，即显露充分、定位准确，便于手术操作。总体来讲，前方腰椎手术入路必须遵循以下几点：
1. 手术目的 手术入路必须依据病灶的实际情况选择，同时应符合解剖学原则，最大限度地减少正常组织的损伤，避免殃及重要血管和神经，尽量减少干扰内脏器官。
2. 手术体位 良好的体位既有利于患者安全，又有利于手术者操作。但在任何时候都必须将患者安全放在首位。一个理想的体位，为手术入路的选择提供了先决条件。
3. 皮肤切口 皮肤切口的要求应为最小的组织损伤和最直接的径路，但并非意味着切口与病变部位一定呈垂直距离。切口还必须有利于手术操作。通常沿肌间隔进入，减少出血和肌肉的损伤。但有时也可切除或切断不重要的肌肉组织，以保证病变部位的显露。
本章将介绍几种常用的腰椎前方手术入路，根据这些基本途径，可以按具体病变特点作修正或改良，以适应手术操作的需要。
一、 腰椎前外侧入路（经腹膜外途径）
腰椎前外侧入路（经腹膜外途径）主要用于直接显露L1～L5的椎体及椎间盘前外侧，对于行腰椎肿瘤的总体切除有重大意义。该手术入路直接，但手术途径相对复杂。
（一） 体位
患者可侧卧位或斜侧卧位。为避开肝脏和腔静脉，切口常选在左侧，故患者多取右侧卧位。在腋下垫枕，防止右肩部及腋下的神经、血管长时间受压而损伤。髋关节处垫枕，防止皮肤受压损伤。右髋屈曲，左髋伸直，左上肢固定于横过胸部的支架上（图33-61）。腰部垫枕或摇起自动手术床的腰桥抬高腰部，使肋骨下缘和髂嵴之间的距离增大，以利于手术操作（图33-62），缝合时可放平以减小切口张力。
斜侧卧位，身体与手术台面成45°，背部向术者，髋关节及肩下垫枕或用自动手术床的腰桥撑起腰部（图33-63）。斜卧位可使腹腔内容物依靠重力下坠而离开手术切口，防止术中腹膜和腹内脏器 损伤。
图33-61 腰椎前外侧经腹膜外入路体位（侧卧位）
图33-62 腰椎前外侧经腹膜外入路体位（腰桥抬高）
图33-63 腰椎前外侧经腹膜外入路体位（斜侧卧位）
仰卧位特别适用于需要术中牵引的患者。可通过手术床的腰桥而抬高腰椎，以利于手术。左上肢置于横过胸前的固定架上。当需要牵引复位时，患者双足用特制鞋固定于手术床上，头部通过皮制牵引带，通过牵引绳连接测力计进行脊柱牵引。
（二） 切口
根据需要选择不同部位和走向的切口。常用的有经腹膜外的腹壁外侧斜切口、腹壁正中旁切口和前正中切口。为了避开肝脏和腔静脉，通常选择左侧切口，因为一旦在显露脊柱过程中发生血管损伤，腔静脉比主动脉更难修复。
1. 腹壁外侧斜行切口 切口位于第12肋与髂嵴间。沿12肋表面，从腰方肌外缘到腹直肌外缘做斜切口，切口的形状应该呈“S”形，在腹侧靠近中线时弧线向下，在侧方靠近腋中线时弧线向上拐。在实际操作中可根据需要将切口延长、缩短或上下平移（图33-64）。
图33-64 腰椎前外侧经腹膜外入路腹壁外侧斜行切口
2. 腹壁正中旁切口 取左腹直肌旁切口（图33-65）。在腹直肌鞘外缘取弧形切口，肚脐部对应于L3、L4椎间盘，髂嵴对应于L4、L5水平，耻骨联合和肚脐连线中点对应于L5、S1水平。切口至脐上4～5 cm，止于耻骨联合上5～6 cm。由于肾血管的限制，这一切口一般不能暴露L2以上部位。如果需要向上暴露，一般需要改斜行切口。通过切断腹外斜肌和深部肌肉向深层暴露。如果只需暴露第4腰椎～骶椎，常采用水平切口或小纵行切口。
3. 前正中切口 从脐上约3 cm至耻骨联合稍上方作正中线纵切口。由脐左侧弧形绕过脐。必要时，还可向上延伸（图33-66）。
图33-65 腰椎前外侧经腹膜外入路旁正中切口
图33-66 腰椎前外侧经腹膜外入路前正中切口
（三） 肌层的处理
1. 斜行切口 切开皮肤、皮下组织和深筋膜，保护创口。显露腹外斜肌腱膜，沿其纤维方向剪开腱膜，并钝性分离，显露其下方的腹内斜肌和腹横肌。沿皮肤切口线切开腹内斜肌和腹横肌，即可显露腹膜外间隙（图33-67）。注意防止切开腹膜，腹膜一旦破裂，必须将其修复。用组织剪剪开后方横行纤维，然后术者以包绕湿纱垫的手指将腹膜连同肠道缓慢沿腹膜壁层钝性剥离，显露腰大肌，其表面有生殖股神经，注意保护。输尿管及其周围脂肪组织一起拉向中线，注意轻重适度，防止输尿管牵拉损伤（图33-68）。在肋缘和髂嵴间放入Finochietto肋骨拉钩，帮助显露切口，手术野两端应仔细暴露好。切口上端的显露不超过T11棘突水平，以避免进入胸腔。切口下端如延长至耻骨联合处需结扎腹壁动脉。
图33-67 沿皮肤切口切开腹壁三层肌肉，显露腹膜外间隙
图33-68 显露腰大肌、生殖股神经，输尿管拉向中线
2. 正中旁切口 切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露腹直肌外缘，沿腹直肌鞘外缘作直线切开，将腹直肌纤维向中线推开，显露腹直肌后鞘和弓形线（图33-69）。腹直肌不能过分牵拉，以防损伤下腹上血管。如下腹上血管不慎被损伤，应行结扎。显露L4～S1椎体前方无须分离、切开腹直肌后鞘和弓形线。如果显露L4以上则需垂直切开腹直肌后鞘。进入腹膜前间隙的直接方法是切开弓形线远端纤维和其下的腹横筋膜。腹横筋膜深面即为腹膜。当需要扩大手术区时，沿腹直肌外缘切开腹直肌后鞘、腹横筋膜或两者均切开，则可扩大暴露范围。术者以“花生米”样纱布球或以包裹湿纱垫的手指沿腹膜表面向外侧分离，直达外侧腹膜反折处，将腹膜外脂肪和腹腔内容物向内侧牵开，显露腰大肌。在腰大肌表面可以看到生殖股神经。自腰大肌表面推开腹膜后，可以看到输尿管自外向内侧及尾端跨过髂总动脉。
图33-69 切开弓状线及其深面腹横筋膜，进入腹膜外间隙
3. 前正中切口 切开皮肤、皮下组织和深筋膜，沿腹白线切开腹直肌鞘（图33-70）。分开腹直肌显露腹膜。小心沿腹膜外间隙向侧方钝性分离。将腹膜及其内容物向内侧推开，直至显露椎体。分离中，如果腹膜破裂，立即以3-0铬线缝合修补。弓形线上方区域前腹膜十分薄，分离较为困难。前方腹膜撕破十分常见。尽管修补很容易，但应注意腹腔内容物还纳腹腔。
（四） 椎体和椎间盘的显露
图33-70 沿腹白线切开腹直肌，分开腹直肌，显露腹膜外间隙
无论采用腹壁外侧斜行切口、正中旁切口，还是前正中切口，当腹膜显露后，即作腹膜后壁分离。在分离时不可操之过急，均匀地向中线推进。腰大肌首先显露，稍内侧即为腰大肌筋膜。此时术者要辨别在腰大肌前面的生殖股神经（图33-71）。当腹膜从后腹壁剥离被拉向中线后，术野内可见到输尿管、生殖腺血管、髂血管、交感神经链及主动脉。不必一一暴露，操作中注意保护，不能过度牵拉。使用C臂机进行准确定位后，再进行下一步操作。腰椎的暴露最好从腰大肌内侧缘开始，其近端相当于L4水平的主动脉分叉处。椎体可在腰大肌内侧缘深部摸到，用“花生米”样纱布球进行钝性分离。在椎体前方可见腰椎节段动静脉，在靠近主动脉和下腔静脉处分别予以结扎、切断（图33-72）。
在接近中线时可见腹主动脉和下腔静脉。用湿纱垫加以保护，向内侧推开。在L5和S1处可见髂内、外动脉及静脉。此时，可见椎体和椎间盘表面有相当多的结缔组织，不可贸然切开以防出血。应仔细分离，辨认组织，逐步扩大椎体和椎间盘显露范围。
如果要暴露L2或L2以上的椎体，可用拉钩向上牵拉肾下极。但此处有时存在从肾静脉后面发出的变异的腰节段静脉。肾脏向上牵拉前，必须将此静脉结扎切断，防止肾脏撕破出血。
图33-71 自腰大肌内侧分离暴露椎体及椎间盘
图33-72 腰节段血管结扎、切断在主动脉与椎间孔之间
腰骶部腹主动脉分叉处的显露必须小心、动作轻柔，因为位于该处的左侧髂血管及其分支极其薄弱。而这些血管必须完全游离、牵开，才能显露腰骶椎。髂总动静脉通常没有分支，比较易于游离，可以一起向下分离至髂血管分叉处。骶正中动脉和静脉在其深面，其表面有疏松结缔组织，需小心剥离显露并钳夹切断、结扎止血。切开前纵韧带及骨膜并向周围推开，即可显露第5腰椎和骶椎椎体前部。如果需要显露第4腰椎～骶椎，那么位于L5-S1椎间盘位置的两侧髂总动静脉必须完全游离，从髂血管内或外显露。如果需要广泛游离髂血管分叉，就必须结扎一些髂内动脉的分支，包括髂腰动脉和骶外侧动脉。这些血管的结扎、切断部位应在其起始部（图33-73）。如果必要，一侧髂内动脉主干也可结扎、切断，但最好还是结扎分支。
图33-73 腹主动脉分叉处重要的血管和神经
暴露骶椎上部需要仔细将髂内静脉从骶骨外侧游离。游离髂内静脉时要十分小心，因为其有很多细小分支，这些分支被骶前筋膜覆盖，骶前筋膜将髂内静脉牢牢固定于骨盆。游离时需结扎切断髂内静脉的髂腰静脉、骶外侧静脉和骶前静脉的分支。
（五） 注意事项
（1） 对于前外侧入路，左侧切口比右侧更为常用，因为操作脾和主动脉比操作肝脏及下腔静脉更安全，而且，肝脏被很多韧带固定住，术中难以 牵开。
（2） 结扎腰椎椎体节段动静脉应在主动脉和椎间孔的中点。避免太靠近主动脉和下腔静脉，也不能太靠近椎间孔，以防止椎间孔处节段动脉之间的循环支损伤而影响脊髓血供。
（3） 暴露腰骶椎时，骶正中动静脉易受损伤出血，必须先将其结扎。
（4） 术中将输尿管向内侧牵拉，用力轻重适度，防止过度牵拉而造成损伤。如果向内侧牵拉有张力，可将输尿管牵向外侧。在游离输尿管时要包括输尿管周围组织，防止输尿管血运障碍。当因腰椎右侧病变行右侧入路时，有时存在下腔静脉和输尿管变异而导致输尿管走向下腔静脉后方，此时要特别注意鉴别、保护输尿管。
（5） 上腹下神经丛在左髂动脉前方走行。此神经丛含有交感神经纤维，如有损伤可导致射精障碍而继发不育症。来源于L2～L4的节段副交感神经纤维加入下腹下神经丛（盆丛），负责阴茎的勃起功能，如有损伤可导致阳痿或尿潴留。所以，操作中要注意保护，防止男性性功能障碍。在女性，则危害不大。
（6） 小心处理来源于骶静脉丛的骶前静脉。如果这些分支撕裂应缝合结扎，髂内静脉最好不要结扎，否则会增加盆腔静脉压，使静脉血淤滞。
（7） 钝性剥离腹膜时，如腹膜不慎撕破，应立即修补，然后再进行下一步操作。
（8） 压迫髂动脉和髂静脉的时间不能太长，以防止血栓形成。也不能过度牵拉，特别对于老年人。因为老年人常有动脉粥样硬化，过度牵拉可能导致粥样硬化斑块脱落，而引起动脉血栓形成。
二、 腰椎前方入路（经腹腔途径）
腰椎前方经腹腔入路通常用于第4、5腰椎和第1骶椎椎体、椎间盘的显露。
（一） 体位
取仰卧位，患者下腰部垫枕或自动手术床腰桥抬起，使腰椎前凸增加，有利于手术的显露；同时头端位置可稍放低，使腹腔脏器上移，便于显露（图33-74）。
图33-74 前路经腹腔途径体位
（二） 切口
根据手术需要选择不同形式的切口。
1. 前正中切口 自脐上2～3 cm，弧形绕过脐左侧或自脐下作正中垂直线切口，至耻骨联合上方。沿正中切开腹白线，注意防止将两侧腹直肌前鞘切开。根据需要暴露的椎体位置和数目决定切口长度。如果暴露L5～S1，切口起自耻骨联合上3横指至脐上1横指；如果要暴露L4～S1，切口起自耻骨联合上3横指至脐上4横指。最大可扩大到剑突至耻骨联合。
2. 经腹直肌切口 自脐旁2～3 cm处向下作直线切口（图33-75）。根据需要暴露的椎体位置和数目决定切口长度。
图33-75 腰椎经腹腔入路经腹直肌切口
3. Pfannenstiel切口 如果只需显露L5-S1水平，选择Pfannenstiel切口更实用、更美观，但需横断腹直肌。该切口距耻骨联合上3 cm，横行切开皮肤及皮下脂肪，切口长10～15 cm，两侧向上弯。注意勿损伤腹壁下动脉。
（三） 腹腔及腹后壁的显露
根据切口不同，处理腹壁方法也不同。经前正中切口时，切开腹白线，将腹直肌分向两侧。注意不要切开腹直肌鞘。手术者持有齿镊，夹起腹膜，用刀柄在腹膜上轻轻叩击，助手用弯血管钳在对侧约1 cm处提起腹膜，使大网膜或内脏脱离腹膜，用长柄尖刀在钳镊之间切一小口，将钳住的腹膜切开，术者手指伸入腹膜下，在两指之间扩大腹膜切口，保持在中线切开（图33-76）。向远端切开时，注意不要切开下端的膀胱顶。(https://www.daowen.com)
图33-76 用镊子提起腹膜，沿切口方向剪开腹膜
应用湿纱布推开腹腔脏器，放置自动拉钩。将大网膜、小肠、肠系膜根部牵向头侧。结肠系膜牵向外侧，向尾端牵开乙状结肠。切口下方也放一盐水纱布垫，并用合适拉钩，以清晰显露腹腔后壁并保护直肠和膀胱。在女性，可用0号丝线缝于子宫底而将子宫牵向前方，以防影响手术操作。术中可使手术台成30°头低足高位，肠管受重力移向腹腔内头侧，以利于手术操作。
（四） 腰椎和椎间盘的显露
术者以手指触摸腹主动脉分叉处及腰骶角，并确定和辨别髂总动脉、静脉及跨过其表面的输尿管。此时所见腰骶部血管组织并不清楚，必须小心仔细剥离结缔组织。可用镊子提起后腹膜，从正中剪开。也可于腹膜后注射数毫升生理盐水，使后腹膜从大血管上浮起。切开腹膜时，可避免损伤其下的大血管和交感神经（图33-77）。钝性分离腹膜后组织，扩大显露范围。逐渐将腹主动脉、下腔静脉及髂总动脉和骶骨前组织显露出来。术中遇到任何神经纤维，都应予以保护。
图33-77 腹腔内容物推开后，切开后腹膜
暴露腰骶部椎体和椎间盘需要将骶前神经向侧方游离，因为80%的骶前神经分叉在骶骨岬处。在髂血管之间的脂肪团中，用钝性分离和手指触摸神经，有一种致密韧性的感觉。通常骶前神经可用手指触摸确认，然后将其推向左侧用斯氏针固定于骶骨（图33-78）。在中线右侧的右髂总动脉表面钝性分离上述组织。尽管这个腹膜后区域主要为脂肪，钝性分离可以推开可能存在的自主神经，最大限度地避免切断这些神经。上腹下神经丛位于上述软组织中，在L5和大血管分叉的附近要小心游离上述神经。在骶正中动脉两侧可以找到上腹下神经丛。损伤此神经丛，可能导致泌尿生殖功能障碍，因此应该避免在此区域使用电刀。骶正中动静脉沿骶骨前面下行，必须将其结扎、切断。此时可钝性分离暴露髂血管、主动脉下端和下腔静脉起点。
根据骶前血管的位置，将其游离，暴露腰椎下方和骶骨岬上部。切断骶正中血管后，用斯氏针插入L5椎体前面，将髂血管拉向两侧，即在主动脉末端和左髂总动脉下方暴露L4-L5椎间盘中部（图33-79）。当左髂总静脉骑跨在L4-L5椎体前时，可在髂总静脉上下端各穿一橡皮条，用血管钳夹住橡皮条，阻断静脉回流。这一阻断操作必须轻柔。
图33-78 钝性分离髂血管和骶前神经丛
图33-79 主动脉分叉下方显露L5椎体及上下椎间盘
当主动脉末端在L5椎体前方，将主动脉和左髂动脉拉向右侧即可达到L4-L5椎间盘（图33-80）。而要达到这一暴露，则必须结扎、切断通向主动脉和左髂动脉的腰椎左侧节段动静脉。
而要到达L3-L4或L2-L3椎间盘则必须游离大血管。小心切开乙状结肠根部的腹膜，并将乙状结肠向上、向右侧游离，认清分叉处上方的腹主动脉，在其左侧轻柔地予以钝性分离，也可在主动脉和下腔静脉之间作钝性分离。然后，找出L3或L4椎体节段血管，并将其在中线处游离、结扎、切断，然后即可用4根斯氏针固定于椎体并将大血管拉开。但要注意不要影响血运。分离中，小心切勿损伤左侧输尿管，后者一般在骶髂关节平面越过左髂总血管。输尿管可能需要向外侧游离，但其游离范围仅限于暴露所必须的，以减少术后形成缺血性狭窄。
图33-80 主动脉拉向右侧显露L4椎体及上下椎间盘
手术操作结束，清除纱垫和所有手术用品并清点物品数目，需要将后腹膜切口缝合，腹膜后不放置引流。轻轻将肠管恢复到解剖位置，用大网膜覆盖肠管，腹膜腔放置引流。逐层缝合腹壁组织。
（五） 注意事项
（1） 术前应进行清洁灌肠，留置胃管；术中操作轻柔，盐水纱布垫保护肠管；术后将肠管恢复正常解剖位置。可有效预防肠麻痹、肠梗阻、胃液反流等。
（2） 防止大血管损伤，特别是腹主动脉和下腔静脉。其均被两侧的腰节段动静脉牢固地固定于腰椎体的前面，在显露其后面的椎体和椎间盘时，必须先将相应的腰节段动静脉结扎、切断。一旦大血管损伤，应立即用手指压住，并准备相应的器械如血管夹、血管缝线等，进行血管修补。
（3） 结扎腰椎椎体节段动静脉应在主动脉和椎间孔的中点。避免太靠近主动脉和下腔静脉，也不能太靠近椎间孔，以防止椎间孔处节段动脉之间的循环支损伤而影响脊髓血供。
（4） 骶正中动静脉沿L5椎体及骶骨前面下行，影响L5-S1椎体和椎间盘的显露，需先行结扎切断，以免术中牵拉损伤。
（5） 输尿管、上腹下神经丛、下腹下神经丛的保护：输尿管位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。在进行腰椎巨大肿瘤切除治疗时，常涉及输尿管的保护。如患者术前已经出现输尿管压迫、肾积水相关症状，则应完善泌尿系统CT三围重建（CTU），明确肿瘤与输尿管的解剖关系。即使患者未出现输尿管压迫相关症状，同样应对腰椎巨大肿瘤患者进行CTU检查。如CTU检查提示肿瘤压迫输尿管或邻近输尿管，为便于术中辨认、保护输尿管，应于术前放置双J管。术中分离显露时应注意观察，主要特点为节律性蠕动管状结构。术中将输尿管向内侧牵拉，用力轻重适中，防止过度牵拉而造成损伤。在游离输尿管时应包括输尿管周围组织，防止输尿管血运障碍。当腰椎病变位于右侧行右侧入路时，可能存在下腔静脉和输尿管位置变异，而导致输尿管走向下腔静脉后方，此时应特别注意辨认、保护输尿管。如患者在术前未放置双J管，术中出现输尿管损伤，为避免切口内大量渗出尿液，应及时放置双J管。然而，此时放置双J管可能因既往肿瘤压迫导致的输尿管走行异常而失败，必要时需要经损伤部位放置或行输尿管吻合术。
上腹下神经丛在左髂动脉前方走行，此神经包括交感神经纤维，如损伤可能导致射精障碍。下腹下神经丛接受下腹上丛（L2～L4节段的副交感神经纤维）延续而来的腹下神经、骶交感干和盆内脏神经（性神经）的分支，沿两侧髂内动脉和直肠固有筋膜下行至腹膜返折处形成薄片方形网状结构，紧贴于直肠膀胱底的两侧，参与排尿和性功能的调节。如手术时损伤，术后可出现顽固的尿潴留，男性患者可出现勃起障碍和逆行射精。故术中应尽可能避免神经损伤，以免出现相应并发症。
（6） 暴露骶骨岬后，应用C臂机进行定位，避免将L4、L5的隆起部误认为是骶骨岬。
笔者体会
腰椎肿瘤是临床上比较常见的脊柱肿瘤，腰椎椎旁有重要血管神经与其比邻，瘤体血供丰富，怎样合理地进行腰椎椎体及附件的显露、肿瘤切除与重建一直是临床脊柱外科医生探讨的课题。近些年来，我们针对腰椎不同椎节的前后路显露途径、肿瘤切除方式和内固定重建技术进行了系列临床研究，现体会如下。
1. 外侧后腹膜入路 经左或右外侧后腹膜入路，采用第12肋缘下斜切口，下端达脐与耻骨联合中点，根据腰椎不同椎节调整切口的长短，切开背阔肌、腹外斜肌（腱膜）、腹内斜肌、腹横肌，推开后腹膜间隙，必要时切除第12肋骨，腰大肌纵向剥离，该入路能够显露T12～L5一侧椎体、椎弓、横突及椎板，便于行病灶全椎体切除、次全椎体切除、次全椎节切除以及植骨、钛网、骨水泥、Z-plate、Ventrifix钢板、Canade、单棒TSRH/MOSS内固定术。显露T12椎体时，应推开或切除部分肋膈角，注意勿弄破胸膜。显露L5椎体时，应注意分离和推开同侧髂总动脉和静脉，切勿损伤髂总动脉和静脉。术中注意勿损伤圆锥、马尾及腰神经根，注意节段血管出血的处理。
2. 前后联合入路和术式 前后联合入路是指外侧后腹膜入路与后路联合，适用于腰椎椎体旁有巨大软组织肿块的患者。在准备充分和患者全身情况允许的前提下，可一次性前后联合入路手术，有利于肿瘤病灶一次性切除，减少二次前后联合入路手术间隔时间所致的肿瘤复发、扩散。在全身情况欠佳或术中出血较多的情况下，可考虑二次前后联合入路手术，间隔时间以1～3周为宜。
（肖建如 杨兴海 贾齐 胡劲博）
【参考文献】
［ 1 ］ Ebraheim N A, Lu J, Yang H, et al. Vulnerability of the sympathetic trunck in the anterior approach to the lower cervical spine[J]. Spine, 2000, 25: 1603-1606.
［ 2 ］ CIockard H A, Johnston F. Development of transoral approaches to lesions of the skull base and craniovertebral junction[J]. Neurosurg, 1993, Q3: 61-82.
［ 3 ］ James D, Crockard H A. Surgical access to the base of skull and upper cevical spine by extended maxillotomy[J]. Neurosurgery, 1991, 29: 411-416.
［ 4 ］ Ammirati M, Ma J, Cheatham M L, et al. The mandibular swing-transcervical approach to the skull base: anatomical study[J]. J Neurosurg, 1993, 78: 673-681.
［ 5 ］ Iwai Y, Hakuba A, Kanai K. Giant cervical dumbbell-shaped neutrinoma treated by transundiscal approach[J]. Surg Neurol, 1993, 40: 504-507.
［ 6 ］ Knoller S M, Brethner L. Surgical treatment of the spine at the cervicothoracic junction: an illustrated review of a modified sternotomy approach with the description of tricks and pitfalls[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2002, 122(6): 365-368.
［ 7 ］ 肖建如，贾连顺，袁文，等. 上胸椎肿瘤的手术途径及术式探讨[J]. 中华外科杂志，2001，39（5）：352-355.
［ 8 ］ 朱悦，王居强，范广宇，等. 经胸骨前路减压治疗颈胸段脊髓压迫症[J]. 中华骨科杂志，1999，19（3）：136-138.
［ 9 ］ Maciejczak A, Radek A, Kowalewski J, et al. Anterior transsternal approach to the upper thoracic spine[J]. Acta Chir Hung, 1999, 38(1): 83-86.
［10］ Sar C, Hamzaoglu A, Talu U, et al. An anterior approach to the cervicothoracic junction of the spine (modified osteotomy of manubrium sterni and clavicle)[J]. J Spinal Disord, 1999, 12(2): 102-106.
［11］ 肖建如，贾连顺，倪斌，等. 寰枢椎肿瘤的手术治疗（附22例报告）[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2001，11（6）：330-332.
［12］ 王凤蕊，马庆军，刘忠君，等. 寰枢椎肿瘤切除和重建技术的初步报告[J]. 中华骨科杂志，2009，29（4）：289-293.
［13］ 韦峰，刘忠君，刘晓光，等. 上颈椎原发肿瘤全脊椎切除术的术中及术后并发症[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2014，24（3）：227-233.
［14］ Park S H, Sung J K, Lee S H, et al. High anterior cervical approach to the upper cervical spine[J]. Surgical Neurology, 2007, 68(4): 519-524.
［15］ Liu J K, Couldwell W T, Apfelbaum R I. Transoral approach and extended modifications for lesions of the ventral foramen magnum and craniovertebral junction[J]. Skull Base, 2008, 18(3): 151-166.
［16］ Rawlins J M, Batchelor A G, Liddington M I, et al. Tumor excision and reconstruction of the upper cervical spine: a multidisciplinary approach[J]. Last Reconstr Surg, 2004, 114(6): 1534-1538.
［17］ Laus M, Pignatti G, Malaguti MC, et al. Anterior extraoral surgery to the upper cervical spine[J]. Spine, 1996, 21(14): 1687-1693.
［18］ Yang X, Huang W D, Xiao J R, et al. Combined pre- and retrovascular extraoral approach for tumors at lateral mass of the atlas[J]. Spine, 2011, 36(2): 129-136.
［19］ Yang X H, Wu Z P, Xiao J R, et al. Sequentially staged resection and 2-column reconstruction for C2 tumors through a combined anterior retropharyngeal-posterior approach: Surgical technique and results in 11 patients[J]. Neurosurgery, 2011, 69(2 Suppl Operative): 184-194.
［20］ Teng H, Hsiang J, Wu C, et al. Surgery in the cervicothoracic junction with an anterior low suprasternal approach alone or combined with manubriotomy and sternotomy: an approach selection method based on the cervicothoracic angle[J]. J Neurosurg Spine, 2009, 10(16): 531-542.
［21］ 杨兴海，肖建如. 颈胸段脊柱肿瘤的外科治疗进展[J]. 中国矫形外科杂志，2003，11（13）：919-922.
［22］ Shout M, Mosafer A, Boehm H, et al. Infection rate after transoral approach for the upper cervical spine[J]. Spine, 2014, 39(19): 1578-1583.
［23］ 杨兴海，肖建如，吴志鹏，等. 经颌下入路切除枢椎肿瘤及前方内固定应用[J]. 中华骨科杂志，2011，31（6）：664-669.
［24］ 杨兴海，肖建如，冯大鹏，等. 经乳突下-颌下联合入路行寰椎侧块肿瘤切除术[J]. 中华骨科杂志，2009，29（11）：1033-1037.
［25］ Husted D S, Yue J J, Fairchild T A, et al. An extrapedicular approach to the placement of screws in the thoracic spine: an anatomic and radiographic assessment[J]. Spine, 2003, 15；28(20): 2324-2330.
［26］ Seol H J, Chung C K, Kim H J. Surgical approach to anterior compression in the upper thoracic spine[J]. J Neurosurg, 2002, 97(3 Suppl): 337-342.
［27］ Fourney D R, Abi-Said D, Rhines L D, et al. Simultaneous anterior-posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization[J]. J Neurosurg, 94(2 Suppl): 232-244.
［28］ Resnick D K, Benzel E C. Lateral extracavitary approach for thoracic and thoracolumbar spine trauma: operative complications[J]. Neurosurgery, 1998, 43(4): 796-803.
［29］ Graham A W 3rd, Mac Millan M, Fessler R G. Lateral extracavitary approach to the thoracic and thoracolumbar spine[J]. Orthopedics, 1997, 20(7): 605-610.
［30］ McCormick P C. Retropleural approach to the thoracic and thoracolumbar spine[J]. Neurosurgery, 1995, 37(5): 908-914.
［31］ Tartaro A, Simonson T M, Maeda M, et al. Preoperative spinal angiography for lateral extracavitary approach to thoracic and lumbar spine[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 1995, 16(9): 1947-1948.
［32］ Doniec J, Pasciak M, Szymanski A. Transthoracic approach to the thoracic spine via the rib cage[J]. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 1995, 60(6): 471-475.
［33］ Graham A W 3rd, Mac Millan M, Fessler R G. Lateral extracavitary approach to the thoracic and thoracolumbar spine[J]. Orthopedics, 1997, 20(7): 605-610.
［34］ Baur R, Kerschbaumer F, Poisel S, et al. Transpleural-retroperitoneal approach to the thoracolumber spine, T9-L5(Hodgson)[M]//Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S (EDS). Atlas of Spinal Operations. New York: Thieme Stuttart, 1993: 24-41.
［35］ Mack M J, Regan J J, Bobechko W P, et al. Application of thoracoscopy for diseases of the spine[J]. Ann Thorac Surg, 1993, 56: 736-738.
［36］ Newton P O. Thoracoscopic anterior instrumentation for idiopathic scoliosis[J]. Spine J, 2009, 9: 595-598. ［PubMed］
［37］ Newton P O, Upasani V V, Lhamby J, et al. Surgical treatment of main thoracic scoliosis with thoracoscopic anterior instrumentation: surgical technique[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(Suppl 2): 233-248.
［38］ Fujimaki Y, Kawahara N, Tomita K, et al. How many ligations of bilateral segmental arteries cause ischemic spinal cord dysfunction? An experimental study using a dog model[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(21): E781-789.
［39］ Husted D S, Yue J J, Fairchild T A, et al. An extrapedicular approach to the placement of screws in the thoracic spine: an anatomic and radiographic assessment[J]. Spine, 2003, 15；28(20): 2324-2330.
［40］ Fourney D R, Abi-Said D, Rhines L D, et al. Simultaneous anterior-posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization[J]. J Neurosurg, 2001, 94(2 Suppl): 232-244.
［41］ Graham A W 3rd, Mac Millan M, Fessler R G. Lateral extracavitary approach to the thoracic and thoracolumbar spine[J]. Orthopedics, 1997, 20(7): 605-610.
［42］ Doniec J, Pasciak M, Szymanski A. Transthoracic approach to the thoracic spine via the rib cage[J]. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 1995, 60(6): 471-475.
［43］ Graham A W 3rd, Mac Millan M, Fessler R G. Lateral extracavitary approach to the thoracic and thoracolumbar spine[J]. Orthopedics, 1997, 20(7): 605-610.