第1节 概述
脊柱常用的手术途径有后方、后外侧、前方及前外侧等入路。脊柱病变的部位、范围和性质等是决定手术入路的主要因素，如果病变广泛，为了彻底切除病灶，选择联合入路将是必要的。
脊柱髓内肿瘤通常采用脊柱后方入路，该方法在整个脊柱内均可获得硬膜内的广泛暴露，手术操作相对简单且损伤小，成人行后路椎板切除术后脊柱的稳定性影响较小，术后稳定性得以维持。但是，如果患者的椎旁肌较薄弱，椎板切除术后有些患者可能会发生后凸畸形或鹅颈畸形。与以前所希望的不同，在行脊髓广泛的显露后试图将椎板放回原处并不能降低小孩椎板切除术术后畸形的发生率。
髓外硬膜内的肿瘤经常可以通过椎板切除来摘除。向椎间孔延伸的神经纤维瘤可能需要切除关节突关节，打开椎间孔以便彻底切除。对于哑铃状的神经纤维瘤（椎管外的瘤体大于或等于椎管内的瘤体）则需要同时或分期行椎管硬膜内及脊柱外的暴露。如果手术分期进行，则必须先切除硬膜内部分的瘤体，以便使脊髓的损伤降至最低限度。
硬膜外肿瘤一般为骨肿瘤向硬膜外间隙的延伸或侵犯，大部分为恶性肿瘤。早期认为大多数恶性肿瘤侵犯脊柱的腹侧椎体部分，需要行前方入路直接暴露病变部位，后方入路一般只用在少数主要侵犯脊椎的背侧或椎体附件的肿瘤以及需要行内固定的病例，对腹侧硬膜外的病变行单纯后路椎板切除减压很少能获得满意的效果。近年来随着脊柱外科技术的快速发展，后路技术不断优化、完善，目前从单一后路已可实现胸腰椎、骶椎骨肿瘤的全椎节切除，甚至En-bloc切除，避免了前路手术的创伤和相关并发症。
脊柱与椎管的后方入路是最常见、最直接的手术暴露方式，辅以精确的临床诊断与技巧，能够暴露从枕骨至骶骨的整个脊柱范围，本章主要讨论脊柱后入路的总体手术观点，并按解剖部位节段逐层讲解了后方与侧后方入路的步骤。
一、 手术体位
在后入路手术过程中，除少数病例外，患者应俯卧于手术床上，而在行前后路联合手术时采取侧卧位；在治疗强直性脊柱炎造成的颈胸后凸畸形行后路广泛骨切除时，采取直立坐位；行肋骨横突切除术采取侧卧位。但大多数患者在俯卧位下手术。有两种基本的俯卧位方式供手术采用，一是俯卧于四点支持架上，双下肢与躯干平行；二是俯卧于膝胸卧位架上，髋膝关节均屈曲90°，由膝支撑腹部和下肢。在使用脊柱四点支持架时，上端两个支持垫置于胸部肌肉下面，下端的支持垫置于脊柱两侧的髂前上棘，上端支持垫不可顶在腋窝，否则会导致臂丛受压，同样下端的支持垫必须可使腹部放松、垂放自如而不受压迫，因为这样有利于静脉回流，减少手术中出血，而且生殖器必须不受任何压迫扭曲，导尿管也必须置于适当的位置。
由于外科医生需要与麻醉师进行配合，所以面部位置也很重要，可使脸直接朝地面，置于柔软抬高的泡沫塑料做成的面部垫圈中。颈部不可过度伸屈，而且必须基本平行于上胸椎的轮廓，眼眶不可承受压力，因为有可能发生角膜擦伤和视网膜动脉闭塞，应避免此并发症。当然在行胸腰椎手术时也可将面部朝向一侧，头部亦可向两侧略有旋转。
上肢的位置也是重要的。双上肢必须摆成“90°-90°”形式，即臂外展90°，肘屈曲90°，必须避免肩部过度屈伸，双臂放置于手术野外的支架上以利于麻醉师在必要时行动静脉置管。不适当的上肢位置可能会导致臂丛或周围神经受压或牵拉，导致神经损伤，为了避免这种损伤，上肢应监测正中神经和尺神经的体感诱发电位，另一侧使用桡动脉压描记监测，此描记可显示因上肢位置放置不当所致的动脉痉挛。
臀部和下肢位置也由外科医生放置。通常，当要保持腰椎前凸时，必须伸髋并将大腿屈曲置于枕垫上，相反，屈髋则可以减少前凸、增大椎间隙与椎板间隙，以使进入后方椎管更容易。通常还要用臀部固定带置于臀部的垫毯上，以保证骨盆固定牢靠，双膝屈曲放松置于垫上以松弛坐骨神经；双足放松，足趾悬空。如果术中下肢穿预防血栓形成袜，必须预先准备安放下肢的脊髓监测电极。
在对颈椎及各种脊柱畸形患者采取俯卧位手术时可使用头颅牵引，对手术时间相对较短和创伤性颈椎后路手术，通常要使用Garden-Wells钳，钳子置于大约高于外耳道一横指的耳郭，该钳准备方便、易于移动并不留可见的瘢痕，其缺点是当将脸放于Mayfield头架上后，必须特别注意护理以防眶部受压。对各种脊柱畸形矫正需要联合前路松解和后路内固定而采用Halo架时，Halo架可直接放于Mayfield头架上，不对脸与眶部造成压迫。不论是否牵引，在消毒、铺巾前要由外科与麻醉组共同检查头和脸的位置，并由麻醉组继续完成术中的监测。
术中牵引通常在2.3～13.6 kg（5～30磅），视具体情况而定。如果需要，在双侧肩部置以带子行反向牵引，以防手术时间过长造成向上移动，此也方便术中颈椎侧位摄影。尽管反向牵引是个很有效的方法，但笔者发现从电生理和临床上后凸常并发神经损伤，用毛毯卷垫好上肢置于体侧通常更好些，但给麻醉组对动静脉通道的调整带来不便。将患者轻度翻转成Trendelenburg位，可以减少患者术中移位的趋向，这些必须预先和麻醉医师进行 协调。
二、 术中的照明
由于脊柱外科手术视野狭小深在，脊柱手术常需要充足的光线和可见度，顶灯的位置要在术前调好，通常灯光位于躯体中线正上方，以最大限度减小两边的术者与助手的影子阻挡。术者和第一助手也需佩戴头灯以加强术中光线，同时可调节光线至恰当的视野。使用放大镜有助于强化手术视野，从而提高术中识别分辨和手术操作的精准度。用显微镜或放大镜行神经组织的手术，可大大利用有限的手术范围，并能扩大视野。从技术上说，使用手术显微镜的优点在于可集中一束光线至放大的手术野，允许两名术者同时观察同一视野，这样也为住院医师与实习医师提供良好的学习环境。(https://www.daowen.com)
三、 术中定位
后路手术中可采用多种方法进行解剖定位，触及的骨性突起通常有颅底、C2和C7的棘突、肩胛骨中下界（大约为T8）、第12肋外缘、髂骨翼后外缘，以及对应髂部的脊柱（图34-1）。这些骨性标志缩小了外科医生术中暴露的范围，在消毒和铺巾范围要足够大，以便当原手术切口不当或更改手术计划而需向远、近两端扩大暴露，这一点对于上胸椎与颈椎手术及后侧髂嵴取骨行植骨术都尤为重要。
图34-1 脊柱后路暴露的骨性标志，包括颅底，可触及的C2、C7棘突的凸起，约在T8水平的肩胛下角。最远端可触及的肋骨（常为
T12），髂骨翼外上界，通常平L4/L5间隙
对畸变处的解剖需术前仔细阅片，如颈肋、有肋骨的胸椎的变异数目（11或者13个）、下位脊柱的腰化或骶化。在X线片上的脊柱数目必须与其他的影像检查相一致，如CT、MRI等。例如：放射科医生通常由上向下计数腰椎，以无肋骨的为第1腰椎，而外科医生通常由下向上，以最后一节可活动的节段为第5腰椎。当存在移行椎时，他们各自的计数系统将会存在分歧，因此手术医师需懂得这种差异并在准确的节段上施术。
术中X线摄片是进行准确暴露正确脊柱节段的关键，对于颈椎而言，手术开始前侧位摄片，医生可以进行准确暴露，从而避免手术开始后的困难。通常下颈椎较难辨认，特别是对短、粗脖子的患者，这就需要对暴露区域的颈椎进行摄片辨认，摄片时需要向下牵拉上肢，正位片与侧位片同样重要。同样为明确腰部暴露范围，在消毒前于病变节段上放金属标志物摄片是很有用的。在进行脊柱内固定时可行X线透视，有利于手术区域定位。在手术后如果存在手术节段的疑问再行摄片，以便当存在术中和术后差别时作为永久证明的资料，这样就可依靠术中X线透视上下调整手术节段部位。脊柱外科医生在术时不可能每次准确确定其每一个手术节段，最好的医生也会出错，出错比发现错误要 容易。
四、 术中止血
后路肿瘤手术时，大量出血是脊柱肿瘤外科医生常常面临的难题，术中大量出血增加了患者出现合并症的风险。术前血液检查必须包括：PT（凝血酶原时间）、PTT（部分促凝血酶原时间）、血小板计数、出血时间等，如指标异常则在进行脊柱手术前必须予以纠正，通常造成出血时间延长的原因是服用阿司匹林或非甾体类抗炎药（NSAIDS）。建议患者一般术前2周停用阿司匹林或术前1周停用NASIDS，手术前还必须有血库供血的准备，并在血库检验血型并交叉配血。
胸椎、腰椎术中减少出血量的重要因素是使腹部充分放松，静脉回流通畅，消毒前必须检查腹部不受压迫。颈椎手术时，令患者轻度翻转为Trendelenburg位也可减轻静脉淤血，对于需大范围暴露或置入内固定的手术要使用麻醉控制性降压，要求麻醉师保持平均动脉压在60～70 mmHg，这可控制长时间手术的出血量。使用麻醉降压的禁忌证是各种可使患者出现灌流危相（如冠状动脉疾病）的情况，或是由于动脉灌注不足使脊髓血运更差的脊髓压迫症患者。
脊柱手术降低出血量的关键是手术操作的细节，出血血管一经发现要及时电凝止血，在不易电凝或电凝止血不理想的出血、渗血区域填塞止血纱布及明智地应用自动拉钩等，对于需安放内固定和融合的患者来说，血液回收系统是十分有用的，除非有肿瘤、感染或患者组织中有活性的病毒。从填塞的海绵中收集血液，然后置于血液回收系统也是有好处的。使用了上述办法，失血量即可保持在一个可接受的水平。结合编者多年临床经验，当开始切除肿瘤时出血量持续增加，当肿瘤完全切除后，创面出血会逐渐减少，因此及时准确的创面止血、快准稳的切除肿瘤，可以明显减少术中失血。
五、 术中注意事项
切开皮肤、皮下组织时应注意使用电凝止血。压迫组织是机械性止血的重要方法。当采用正中切口切开直至需暴露的节段的棘突上方时，保持切口在棘突上方不偏离中线是很重要的，否则会导致肌肉出血，同时当切开肌肉筋膜，则较难缝合。
对后路肌肉组织骨膜下剥离有多种办法，各种操作都必须安全、快捷，并且减少手术暴露中出血量。笔者使用Cobb剥离器将肌肉拉开保持一定张力，同时用Bovie电刀紧贴骨面进行切开与电凝，可避免误入肌肉层会致不必要的出血。骨组织表面出血可使用骨蜡封闭止血，青少年骨膜下剥离要较成人容易，因为他们的骨膜组织更完善。我们必须知道大多数后路解剖中，每个关节突关节都有一条关节血管，其在椎弓峡部上方，如果需要暴露该区域，应将此血管电凝。
在颈椎侧方暴露时应限制在关节突关节外缘或侧块外侧以内，超出此范围会明显增加出血。当进行胸、腰椎融合时，应骨膜下剥离至横突边缘。在胸椎横突间存在节段血管，必须将其电凝。在腰椎侧方剥离至横突外是较困难的，尤其对于那些体形高大有发达椎旁肌肉的患者，最好和一名熟练助手合作，对胸腰椎侧方暴露时各自负责相应一边，暴露完成后上自动拉钩撑开肌肉与软组织。根据手术操作显露需要，也可采用类似于Wilste入路的方法，于竖脊肌外侧纵行分离，将竖脊肌牵向内侧，从而获得横突外侧的良好显露。暴露有许多办法，应考虑到所获得的术野、被撑开后的组织损伤程度和对脊柱、椎管施术的影响程度。