第2节 颈椎后侧及后外侧手术入路
颈椎后路显露途径可根据解剖学上的结构不同分为上颈椎枕颈部（颅底～C2）的显露和下位颈椎（C3～C7）的显露，下面分别具体阐述。
一、 枕颈部的后路显露途径
枕颈部肌肉丰富、结构复杂、骨性结构深在，为连接头颅和颈椎的重要解剖部位，因此显露时必须熟谙该区解剖特点；小脑、延髓和脊髓交界部，在先天性畸形、损伤、炎症、肿瘤等病理条件下，其形态、位置及骨性结构同步发生变化，术前必须对影像学征象充分研究，术中才能准确无误地显露。在施行显露时，务必保持操作动作轻柔和准确。枕颈部后路显露途径能暴露枕骨大孔后缘、寰椎后弓和后结节、C2棘突、椎板和关节突关节等后部结构，主要用于上颈椎损伤寰椎后弓切除减压、颈枕融合和内固定、寰枢椎后路植骨融合和内固定，以及枕颈部发育性畸形枕骨大孔扩大术和上颈椎肿瘤等手术。是枕颈部手术最为常用的手术显露途径。
1. 麻醉 采用气管插管全麻。
2. 体位 取俯卧位，根据所施行手术的需要，采用不同的俯卧位支持物，以保持胸腹部免受压迫而影响呼吸，一般头额部置于可调式马蹄形支架上，胸两侧垫以八字形软枕即可。如对枕颈部减压和植骨融合，可应用术前预制的头颈胸腹石膏床，使头颈部保持中立位（图34-2）；国外学者喜欢应用Halo-头盆支架施行手术。应用长条状宽胶布将双侧肩颈部皮肤向下拉，以利于手术操作。良好的体位是枕颈部手术成功的关键之一。
图34-2 枕颈部后路手术体位（应用术前预制的石膏床）
3. 手术操作
（1） 切口：自枕骨粗隆部至第4颈椎棘突作正中直线切口（图34-3）。依手术操作的需要，切口可以上下延长、缩短。如果单纯施行寰枢椎手术，其切口以显露枕骨大孔后缘及寰椎后弓和枢椎椎板即可；如果对枕骨大孔、枕骨及包括寰枢椎以下椎节施行手术，其切口可延伸到C6～C7棘突。
图34-3 枕颈部后正中显露途径切口
（2） 显露：枕颈区显露分三步进行，即第2颈椎棘突和椎板、枕骨和枕骨大孔后缘，以及两者之间的寰椎后弓。同时切开剥离和显露，范围大、出血多，有顾此失彼之感。皮肤切开后，宜选择枕部或第2颈椎以下的部位先行显露，待枕骨和第2颈椎充分显露后，再作寰椎后弓的剥离，分段显露对于判断寰椎后弓形态和位置极为有益，不易损伤寰枢椎之间的硬膜和脊髓。尤其寰椎前脱位时，由于后弓部位深在，与枢椎棘突之间间隙较大，两者之间的硬膜可能突向后方而易受到损伤。
● 第2颈椎显露：切开皮肤、皮下组织达项韧带。项韧带自第7颈椎开始向下部脊椎段移行为棘上韧带，故颈椎无棘上韧带。将项韧带正中切开，亦可不作切开，而将其自棘突连接部切开而不切断，推向一侧连同肌肉一并剥离。自骨膜下将附着在第2颈椎的头长肌、头半棘肌等剥离，显露椎板和棘突。
● 枕骨区显露：枕骨部皮肤切开后，沿中线切开，并在骨膜外或者骨膜下切割枕肌，直接达枕骨大孔后缘。根据需要，有时沿切口方向将枕肌连同骨膜一并切开，用骨膜剥离器向两侧推开。直抵至枕骨大孔后缘时，先用手指触及大孔边界，再仔细剥离。施行显露时，务必保持操作动作轻柔和准确，不可用力过猛。
● 寰椎后弓显露：沿切口正中线确定寰椎后弓的位置，沿第2颈椎上方切开头长肌部分附着点，行骨膜下剥离，显露寰椎后弓结节，沿寰椎后弓结节及后结节两侧，做锐性切割分离。后弓显露范围超过后结节两侧各1.5 cm应采用钝性骨膜下小心剥离，注意避免损伤椎动脉。因为后弓一般有畸形或病变，部位深在，因此在操作过程中不可用力按压或摇动寰椎后弓，以避免损伤脊髓（图34-4）。
图34-4 枕骨大孔后缘、寰椎后弓及枢椎椎板完全显露出来
二、 下颈椎的后路显露途径
颈椎后路显露范围包括全部颈椎后部结构，如棘突、椎板和关节突等，用于椎板切除、成形及椎管内各类手术操作。显露过程也是观察和判断颈后部病变和损伤状况的过程。显露范围和节段依手术需要不同而异。颈后部肌肉丰富、皮下组织厚，给显露过程带来一定困难，按正常程序操作可得到良好效果。
1. 体位 患者取俯卧位，头额部置于术前预制的石膏床上。根据手术需要，头颈部的位置可取屈曲、正中和伸展位。
2. 切口 根据病变部位和所需显露的范围大小决定切口的长短，通常取自发际下1.0 cm至第1胸椎棘突联线的正中纵行直线切口（图34-5）。
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图34-5 下颈椎后正中纵行切口
3. 肌层的处理 切开皮肤和皮下组织，显露深筋膜。对项韧带处理有两种方式：其一，将项韧带自上而下作正中切开，从正中线切开颈项诸肌、斜方肌、头夹肌、头颈棘肌和项头棘肌等联合部；其二，从已显露的筋膜开始，将项韧带侧方切开但不切断，推向一侧，然后连同肌肉自棘突、椎板作骨膜下剥离。
4. 显露椎板和关节突关节 根据棘突分杈的特点，切削附着点时按其形态进行，既可减少出血，又很少遗留有肌肉组织。在每椎节椎板剥离后可用干纱布填塞止血，两侧椎板显露后，用自动拉钩扩开固定。将残留肌纤维组织彻底切除。
三、 枕颈后外侧显露途径
枕颈部前路显露途径只适用于病灶位于中线附近的位置，并且显露的范围是十分有限的。枕颈部后显露途径的显露范围较宽阔，但对位于神经中枢腹侧的病灶，有过于骚扰已经受压神经组织的危险。并且枕颈部硬膜囊外病灶如果位于前方或者前侧方时，肿瘤往往可能包绕在椎动脉周围，前显露途径和后显露途径处理涉及椎动脉的病灶较困难，有时需要前后联合入路来切除肿瘤，枕颈后外侧显露途径则可以简化处理此类病灶。该显露途径的要点是肌肉和软组织是从侧方向中线和下方分离牵开，清除侧方和后侧方的显露途径来为手术者提供良好的手术视野，尽管和后正中显露途径的显露范围相同，但是可以显露并进行脊髓腹侧操作而不干扰脊髓，和传统的旁正中切口有显著区别（图34-6）。对于枕骨大孔和后颅窝受侵犯的病灶，应该选择远外侧枕骨下途径显露。
1. 麻醉 气管插管全身麻醉。避免低血压对维持受压脊髓的血液供应十分重要。
2. 体位 同远外侧枕骨下显露途径，头部用一个三点支撑的头架位于中立位置。
3. 手术操作
（1） 切口：两种切口方式，根据手术是否需要延长到头侧以显露枕骨大孔或者枕骨进行融合手术操作。在颈后三角内，中心在外耳道外口的宽的C形切口，向下方延长，在胸锁乳突肌的后方平行向下；对于单纯上颈椎或者椎管内的肿瘤，可以作倒L形的手术切口，水平的横线即上项线，纵行的切口在乳突尖部的中央旁1 cm，然后垂直向下到颈部的基底。
（2） 分离软组织：沿着椎体侧块的方向在肌肉侧方的层次间向深部分离。沿下方切口的皮下分离必须小心，防止损伤从胸锁乳突肌的后方平行进入斜方肌内的副神经，有时容易被误认为颈椎阔筋膜或上颈椎神经根的神经分支，可以通过一个电刺激来辨别。从乳突枕骨下区域内离断胸锁乳突肌、头夹肌、头最长肌并向前牵开。可以触及乳突尾端的C1横突，C1横突是本手术途径中重要的解剖标志，切断C1横突上的肩胛提肌、斜方肌、头直肌附着。
图34-6 枕颈后正中入路（A）与枕颈后外侧入路（B、C）的区别，腹侧硬膜外肿瘤从后外侧显露更为清楚（C、D），C为切除椎板及同侧的小关节突后所显露的范围，D为单纯切除椎板的显露范围
颈后三角肌肉间的切开可能会有丰富的静脉丛出血，病灶可以压迫颈静脉球而导致静脉丛的充盈并且建立丰富的侧支循环，切断结扎这些静脉丛不但容易引起大出血，而且对受压迫的脊髓循环 不利。
（3） 游离椎动脉：椎动脉包绕在骨膜鞘内的静脉丛中，椎动脉管壁小于管腔的直径，在分离过程中容易损伤。椎动脉的搏动比较细微，应该通过解剖标志辨别。在C1和C2之间，椎动脉在提肩胛肌止点的后方，斜方肌下缘的下方；椎动脉穿出C2横突孔后向后方和侧方进入C1横突孔，在侧方和C2腹侧神经支相交叉；椎动脉出C1横突孔后，向后方向沿C1后弓上缘行走于斜方肌的深面；椎动脉紧紧地黏附在枕颈关节囊表面，向后绕过关节进入硬膜囊；椎动脉有时比较迂曲，变异较多，保持颈和头的自然位置有利于准确显露椎动脉；电凝后切开包绕在椎动脉周围的骨膜和静脉丛。在处理C1、C2腹侧区域病灶时可切开C1和（或）C2的横突孔以游离牵开椎动脉（图34-7）。
（4） 椎管显露：C0-C1和C1-C2小关节、C1横突、C1和C2的偏侧椎板可以用磨钻或者枪钳去除，切除椎板及部分小关节突后可显露病灶并切除，根据病灶范围还可以进一步向两端显露，病灶切除后可清楚显露椎管及脊髓腹外侧，而无需牵拉刺激脊髓（图34-8、图34-9）。
图34-7 根据需要可切开寰椎横突孔，将椎动脉游离向后侧牵开，将颈内静脉向前方前开，可显露寰枢椎的前侧方
图34-8 上颈椎哑铃状神经纤维瘤示意图
图34-9 切除C2～C3椎板及邻近小关节突，切除肿瘤，椎管和脊髓腹侧可清楚显露