第3节 胸椎后路及后外侧手术入路
胸椎正中后侧入路可直达胸椎，这一入路适于椎板减压、内固定、融合等需全面暴露后部脊柱的手术。而且胸椎后侧入路联合暴露可进一步扩大胸椎前方和后方以及行椎管内手术。有时可行后外侧入路，作肋骨横突切除术，从侧前方一侧暴露脊柱与椎管的前方结构。
一、 胸椎后正中入路
后正中入路是最常用的胸椎后入路方法，显露脊柱的后方结构较为充分。常用于脊柱后方肿瘤的切除。从WBB分期来看，主要是位于B～D、3～9区的肿瘤患者，应该常规选择后正中入路。后正中入路的优点是单一切口，局部复发率低，不足是手术难度大、术中出血多、风险较高。
1. 体位 患者俯卧位，胸部及髂部垫枕，使腹部悬空降低静脉压以减少术中出血。
2. 切口 正中皮肤切口，两端范围超过1～2手术节段。
3. 椎体的显露 沿切口用电刀切开皮下组织、浅筋膜和腰背筋膜至棘突尖，切断多裂肌在棘突的起点，用骨膜剥离器行骨膜下剥离椎旁肌，骨膜下剥离可减少椎旁神经血管的损伤，减少术中出血，显露完每一节段后可用纱布填塞，亦可减少术中出血。向两侧剥离至胸椎横突尖部。术中所见肋间后动脉后支，离断后并结扎：肌肉渗血出血点以电刀或双极电凝止血。在脊柱侧弯畸形患者很难暴露凸侧的横凸，因为它们处于较垂直的位置。最好是在助手帮助下，从对侧开始将椎旁肌剥离超过横突。向外侧分离至横突外，该处腹侧横突与肋骨相连。在横突间的不慎及过深的暴露可能损伤胸膜造成气胸。
4. 切口的关闭 完成手术后，留置负压吸引，逐层缝合椎旁肌和腰背筋膜。儿童和青少年还需重建棘突软骨。
扩大的后路手术主要针对切除脊柱前、后柱的肿瘤，首先由中线暴露，再向外侧扩展至横突边缘旁开至少5 cm的肋骨中段。暴露范围应在手术处远、近端各3～4个脊柱节段，以利于牵开肌肉组织。有时，将肌肉横向切断以便进一步暴露。接下来对设定节段行半椎板或全椎板切除，相连的肋骨在肋横关节外侧3 cm切断，保留肋骨下的神经血管束，如有必要，可结扎一侧或双侧神经根以扩大暴露，再将胸膜从脊柱旁分开，以便达椎体侧方。在手术暴露时，若胸膜破裂，可在术终置胸腔引流管。走行于椎体中部的血管可行一侧结扎，以便松解前方血管结构。至此即可进行椎体切除，这一步通常是较细致而困难的，且有神经受损的风险，应谨慎操作。首先要去除椎体的前部和中部，制造出可以将椎体后方病变骨向前推的空间，操作遵循一个由后向前远离椎管的方向。这种方法最大的优势是不经胸膜腔，采用单一入路即可实现椎体肿瘤的切除与重建。对于单节段病变的患者，可采用更局限的一侧胸膜外途径肿瘤切除，一侧经椎弓根 减压。(https://www.daowen.com)
近年来后路技术迅速发展，通过单一后路显露已可实现前方椎体肿瘤整块切除与重建（详见本书第35章第2节）。
二、 胸椎后外侧经肋骨横突切除术
经肋骨横突切除术可暴露脊柱后部结构、椎体侧方及椎管前方等，尤其适用于上胸椎，因为上胸段前路手术较困难。这种方法主要用于胸椎结核进行病灶清除，其优点在于可用胸膜外途径抵达病变胸椎前部，从而避免了开胸术。但该方法对背部肌肉影响较大，限制了其在临床上的应用。
1. 体位 患者俯卧或侧卧位，患侧在上，躯干前倾10°～15°，腰部垫一扁枕。
2. 切口 肋骨横突切除术的皮肤切口有多种，要依暴露位置而定。在上胸椎，切口位于棘突与肩胛骨中部之间，向远端要沿手术的肋骨走行。也可以作正中切口，在中线上沿棘突暴露，但是这就需要切断椎旁肌以利更广泛的侧方暴露。
3. 椎体的暴露 接下来的操作要在肋骨上进行，这就需要切断上胸椎斜方肌、菱形肌以及肋骨横突关节相交处的椎旁肌。然后通过松解前后肋横韧带取出肋骨小头。可切除横突以增加暴露范围，如有可能应尽量不切断肋间血管神经束。用“花生米末”沿肋骨床小心分离壁层胸膜，应尽量保证在胸膜外操作，以保护肺和胸膜，切开后纵隔覆盖椎体的部分，这样可进行椎体侧方暴露与椎管前方减压。手术需切除2～3根肋骨及肋骨横突，可在一侧侧方很好地暴露2个甚至3个椎体。
4. 关闭切口 关闭之前需用正压通气检查有无胸膜损伤，如有损伤，应尽可能修补，放置胸腔引流管。