第4节 腰椎后方手术入路
腰椎后路途径主要用于胸腰段椎板棘突和关节突的显露，适于椎板切除、椎管内肿瘤切除、骨折复位及内固定等手术。该入路手术野显露需要分离的组织相对较少，故总手术时间较前路和侧路短，术中出血量少。但该入路椎体暴露及切除难度较大，术中必须先牵拉脊髓才能行前方椎体病灶的清除，容易损伤脊神经。
1. 体位 患者取俯卧位，根据需要可卧于拱形支架，或胸两侧垫枕法，或采用调节床使胸腰适当屈曲或伸展位。
2. 切口 以病变节为中心，作弧形或直线形切口。切开皮肤和皮下及其筋膜，向两侧作适度潜行剥离，用自动拉钩牵开固定，显露腰背筋膜、棘突及棘上韧带（图34-10）。于棘上韧带两侧纵行切开筋膜及棘突两侧肌肉。用骨膜剥离器沿棘突和椎板作骨膜下剥离，并将骶棘肌向外侧推移，以干纱布条填入其间隙压迫止血。棘突的另一侧亦用同法作切割和剥离。取出纱布条，用自动拉钩将其两页插入棘突两侧并扩大固定。棘突、椎板及关节突关节内侧应充分显露。如有残留肌纤维和韧带组织，用长尖头刀尽量切干净。用双极电凝充分止血。如椎板骨孔出血，宜用骨蜡止血。
图34-10 胸腰段棘突、椎板剥离显露(https://www.daowen.com)
3. 椎板切除显露椎管 胸腰椎解剖特点不如下腰椎和颈椎那样明显，需要根据术前定位，第12肋可以帮助确定手术节段，术中反复核实病变节段 水平。
将拟定切除椎板椎节的棘上和棘间韧带于上下相邻处切断，用棘突骨剪将棘突自基底部剪断，并将残留突起骨性物咬除。切除椎节的椎板下缘，以长柄尖刀将黄韧带与椎板相贴处切开，再用尖形剥离器锐神经剥离子向椎板下缘将黄韧带剥离。由于胸腰段椎管较下腰椎狭窄，宜用薄型冲击式咬骨钳将椎板切除。同法处理对侧椎板，并将中央部残存的棘突基底部及两侧部分椎板完全咬除。
切除残余黄韧带，向两侧扩大切除至关节内侧缘，至此，椎管全部显露。
半侧椎板切除显露椎管，不需要剪除棘突，只需要将手术侧的椎板和棘突剥离，并切除该侧椎板和棘突基底部。必要时将关节突关节内侧缘切除，以扩大椎管显露范围。
4. 椎体显露与切除 应用特制剥离器紧贴骨膜由椎旁逐步剥离至椎前可获得椎体满意显露，有效保护前方大血管和重要脏器，实现椎体肿瘤的整块切除与重建（详见本书第35章第2节）。