第2节　骶骨肿瘤的外科治疗

一、骶骨肿瘤的手术范围

骶骨恶性肿瘤中最常见的是脊索瘤、软骨肉瘤及骨巨细胞瘤等，这些肿瘤恶性程度相对较低，但其局部的高复发率是目前所面临的临床难题。研究证实，初次手术切除的范围直接影响到患者的无瘤生存时间。Kaiser等报道一组骶椎脊索瘤手术病例，对于初次手术行肿瘤整体切除者其复发率为28%，反之，如手术中进入肿瘤包膜内者，则其复发率达到64%。因此手术应尽可能行骶骨肿瘤的整块切除或至少行广泛的边缘切除，囊内切除和病灶内切除的方式对于骶骨肿瘤的预后不利，应尽量避免。

手术范围的选择应根据肿瘤的性质、肿瘤发生的部位和累及范围而定：

（1）对于比较局限的骶骨良性肿瘤可行肿瘤的边缘切除术。

（2）对于高位局限的骶骨低度恶性肿瘤可行保留神经的肿瘤扩大切除术。

（3）对于累及S1及S1以下的巨大恶性肿瘤：可行经L5-S1椎间隙的骶骨整块切除术，并行腰椎骨盆稳定性重建。

（4）对于S2～S3以下的恶性肿瘤：可行经S1或S1-S2之间的骶骨肿瘤切除术。根据骶髂关节的保留情况，必要时可行腰椎骨盆稳定性重建。

（5）骶椎的转移性肿瘤通常可采取保留神经的肿瘤的分块切除，涉及骶髂关节而影响腰椎-骨盆稳定性者需行腰椎-骨盆稳定性重建。

术前骶椎肿瘤的增强MRI表现可以提示肿瘤反应区的范围，目前认为理想的手术切除范围应在肿瘤的反应区之外。

二、骶椎肿瘤手术面临的困难

1. 腹腔脏器骶骨部位深在，前方有直肠及膀胱，如果肿瘤位置偏高还会涉及腹膜及腹腔脏器。由于盆腔组织较疏松，故骶骨肿瘤早期一般不易发觉，一旦出现症状，肿瘤体积往往已很大，骨质破坏已很明显。同时部分恶性肿瘤可形成局部浸润和侵袭，与周围脏器境界不清，难以完整切除。

2. 腰骶部血管髂总动脉由腹主动脉于L4下缘或L4-L5椎间盘处分叉起始，其前面被以腹膜和小肠系膜，部分成人髂总动脉起始处可发生变异。两侧髂总动脉常在骶髂关节处或L5-S1椎间盘水平分为髂内、外动脉。双侧髂总静脉一般在骶髂关节前方，由髂内、外静脉汇合而成。双侧髂总静脉汇合成下腔静脉处以在髂总动脉分叉下方多见。高位骶骨肿瘤的肿瘤体积较大时可位于腹主动脉和下腔静脉分叉起始部下方，术中即使向上方可以稍许推移大血管，但术中视野仍相对较小，操作比较困难（图 36-3）。

图36-3　腹动脉及下腔静脉分支示意图

髂内动脉供给盆腔脏器、盆壁和外生殖器，这些脏器的血管可以与骶骨肿瘤血管形成交通支，故术前可行血管栓塞或于术中结扎此动脉，以减少出血。骶中动脉起自腹主动脉终端后壁的上方，距分叉处1～15 mm。骶骨肿瘤前路整体切除时应结扎此动脉，否则会引起大出血。文献上尚有报道副骶中动脉直接自腹主动脉分叉处发出，但极罕见。

3. 骶神经根骶丛为腰骶干（由L4神经下部和L5神经合成）和S1～S3神经前支与S4神经前支的一半构成。由于S1～S3神经参与坐骨神经的组成和括约肌的支配，若手术损伤，会带来下肢运动功能和膀胱、直肠功能障碍。术中如何处理这些神经根是手术所面临的重要问题之一（图36-4）。

图36-4　骶丛示意图

从解剖来看，骶骨肿瘤可分高位（位于S2以上）和低位（位于S3及以下）。对于复发率较高的脊索瘤、软骨肉瘤，经过多年的临床总结，现在国内和国际基本理念已基本相同，即从健康组织连同骶神经一起整块切除骶骨肿瘤。这种切除方式尽管术后残留患者大小便失禁，双下肢不能行走，造成残废和工作生活上的困难等，但确实可以显著降低复发率或延长患者的无瘤生存期。

在骶神经的功能方面，Stener已经证实，仅保留一侧骶神经根就能维持直肠和膀胱功能。我们目前较倾向于在手术治疗骶骨肿瘤患者时，高位骶骨肿瘤应尽量保留S1～S3神经根，低位骶骨肿瘤则在手术可避免损伤S1～S3神经根，S4、S5神经根切除相对影响不大。但我们同时认为在手术中必须坚持肿瘤外科的原则，不应单纯地为了保留骶神经功能而仅行不彻底的骶骨肿瘤切除手术，因为骶骨肿瘤术后较缺乏相应有效、敏感的后继治疗手段。不彻底的手术可能导致肿瘤局部快速生长或转移，给后继治疗及再次手术带来极大的困难。

三、骶骨肿瘤手术入路

（一）手术入路方式的选择原则

骶骨肿瘤手术入路的选择主要是根据肿瘤累及范围、预计的肿瘤切除方式以及手术医师的外科技能等。

1. 后侧入路手术适用于：① 转移性肿瘤的分块或姑息性切除术；② 原发肿瘤位于骶椎椎体和（或）附件，拟行后侧入路肿瘤扩大切除术；③ 手术仅行囊内切除术；④ 骶椎原发或复发性肿瘤，与盆腔重要脏器、血管、神经关系尚可分离，拟行后侧入路肿瘤En-bloc切除术。

2. 前侧入路手术通常适用于肿瘤仅位于S1、S2椎体，且肿瘤向前方生长的肿瘤切除手术。

3. 前后联合入路适用于：① 前方行髂内动脉结扎，后方肿瘤切除手术；② 肿瘤累及S3以上近端节段，肿瘤与重要血管神经界限不清，拟行肿瘤整体切除，需行前路血管神经松解、后路肿瘤整块切除术，这种入路首先为McGarty等报道，用以治疗脊索瘤。

（二）骶骨肿瘤的后侧入路

骶骨肿瘤的后侧入路是最常用的手术方式。当进行骶骨切除时，根据肿瘤的大小、部位和切除方式，在骶骨后正中线做一直切口或倒“Y”字形或“工”字形皮肤切口（图36-5）。

这一切口比较容易暴露骶骨的侧方区域，包括骶结节韧带、骶棘韧带等。这些韧带坚韧而且紧张，应当首先切断（图36-6）。充分暴露坐骨切迹以显示坐骨神经、梨状肌、臀上和臀下动脉。

在需要切除的骶骨水平做椎板切除，打开椎管，结扎并切断神经根。根据情况，尽可能将一侧的S2神经根予以保留，以避免出现膀胱直肠功能障碍。在椎管内显露两侧的S2神经根，进行更广范围的椎板切除后可以显示神经孔。在骶骨后壁上确定截骨线（图36-7）。

图36-5　骶骨后路倒“Y”字形切口示意图

图36-6　暴露骶骨后方

骶骨前方可以通过钝性分离得以显露。骶骨截骨线的前壁可以用椎板咬骨钳分块切除，亦可用骨凿切断。因为骶骨中央较厚，在骶骨中线进行截骨比较困难。如果骶骨两侧的开槽范围足够，就可以在骶骨前面安全放入海绵或牵开器。骶骨中央部分可以用骨刀截断，从而完成骶骨截骨。自远端掀起骶骨残端，小心钝性分离截骨水平远侧骶骨与直肠之间的软组织（在骶骨和直肠之间通常有一些软组织，因此可以将直肠自肿瘤分离出来）。由于髂内动静脉的分支位置较深，从前方入路进行处理有一定困难，但在这种特殊情况下，从后方入手却较容易，这样就完成了骶骨切除。

图36-7　在骶骨后壁上确定截骨线

肿瘤切除后尽管常存在较大的死腔，但并不需要特殊的重建步骤，大多数患者的皮瓣可以直接缝合。一些接受骶骨切除术的患者出现了排便困难，这可能是由于直肠在死腔内变得不稳定所致。

后路进行骶骨肿瘤切除之前应注意如下几点：采用影像检查和肛门指诊以了解直肠和肿瘤之间的粘连情况（可请普外科医生会诊）；如果怀疑存在粘连，则不应单纯采用后入路。

（三）骶骨肿瘤前侧腹膜外入路

前侧经腹膜外途径主要用于直接显露腰椎、骶椎椎体及骶髂关节，对于行腰骶椎肿瘤的整体切除有重大意义。该手术入路直接，但手术途径相对复杂。

1. 切口的选择根据需要选择不同部位和走向的切口。常用的有经腹膜外的腹壁外侧斜行切口、腹壁正中旁切口和前正中切口（图36-8）。

（1）腹壁外侧斜行切口：患者取仰卧位，腰下垫枕使腰椎前凸增加，切口上起自肋下缘与腋中线相交界处，即第12肋远侧端，向前下方，抵于耻骨联合上方5～6 cm处。骶下垫枕，在实际操作中可根据需要将切口延长和缩短。

（2）腹壁旁正中切口：体位同上。自脐上3～ 4 cm作脐与耻骨联合连线旁开2～3 cm平行切口。

图36-8　骶骨肿瘤前路手术切口(https://www.daowen.com)

2. 腹壁切开和腹膜的显露

（1）斜行切口：切开皮肤、皮下组织、保护创口。沿腹外斜肌肌纤维方向剪开筋膜，并将纤维作钝性分离，用拉钩分别牵开显露其下方的腹内斜肌和腹横肌，用长血管钳选择肌束间隙，伸入其中，与助手反复交替分离扩张其间隙，即达腹膜表面。术者两手示指触及腹膜，沿肌层作钝性分离。用长弯钳自腹膜表面将肌层分次作对称分离钳夹并切断，或直接剪断，遇出血则钳夹和缝合止血。肌层切开后腹膜即完全显露出来。术者以包绕湿纱垫的手指将腹膜连同肠道缓慢沿腹膜壁层钝性剥离，越过髂腰肌抵椎体和椎间盘侧方。因为腹主动脉位于左侧，常用左侧入路。用S形牵开器置于腹腔内容物上，将它们牵到右上腹部。输尿管随腹膜一并被带到前方。

（2）正中旁切口：沿腹直肌前鞘作直线切开，显露腹直肌肌膜及其边缘，自腹直肌内侧向外牵开后见腹直肌后鞘。以长尖齿钳提起后鞘数次，证实无腹内肠管贴附于腹膜后，小心纵行切开之，并沿切口向上下扩大后鞘切开范围，腹膜即显露。用血管钳钳夹并提起已切开的后鞘，仔细钝性分离其深面的腹膜。术者再用手指包以湿纱垫沿腹膜表面向外侧分离，直达外侧腹膜反折处，并将腹膜内脏器向中线牵开。

3. 椎体和肿瘤的显露无论采用腹壁外侧斜行切口，还是正中旁切口，当腹膜显露后，即作腹膜后壁分离。在分离时不可操之过急，均匀地向中线推进。腰大肌首先显露，稍内侧即腰大肌筋膜表面有输尿管斜向内下方。当接近中线时即见腹主动脉和下腔静脉。在L5和S1处可见髂内、外动脉及静脉。如抵达腰椎椎体中部，可以显露椎体表面的腰动、静脉，为操作方便可将其钳夹、切断和双重结扎。此时，可见椎体和椎间盘表面有相当多的结缔组织，不可贸然切开以防出血。应仔细分离，辨认组织，逐步扩大椎体和肿瘤的显露范围，见到肿瘤后不可操之过急，应仔细结扎肿瘤供血血管后方可行肿瘤切除。结扎单侧髂内动脉不会造成盆腔脏器缺血。

腰骶部的显露尤为小心，通常需要显露腹主动脉分叉（L4下缘或L4-L5椎间盘处）。骶中动脉和静脉在其深面，需钳夹切断并结扎止血。切开前纵韧带及骨膜并向周围推开即可显露L5和骶椎椎体。

4. 注意事项进行骶骨前方肿瘤分离切除手术前通常常规进行血管造影来了解三个重要问题： ① 髂外血管是否可以保留？如果不能，必须准备血管置换。通常人工动脉血管可以达到良好的效果，人工静脉技术目前尚不成熟，但可以采用对侧的大隐静脉移植来解决这一问题。② 髂内动脉是否位于肿瘤部位？如果其位于肿瘤下方，那么前方入路第一步就需要完全结扎髂内动脉。需要注意的是如果牺牲双侧髂内动脉，就有可能影响盆腔脏器的血供，甚至需要切除膀胱、直肠和子宫。只有完全游离肿瘤后才能结扎髂内静脉，否则将出现静脉充血导致的大出血。③ 是否有侧支血管？如果存在侧支血供，则需要结扎或栓塞以减少出血。

（四）骶骨肿瘤前侧经腹腔途径

1. 切口的选择根据手术需要选择不同形式的切口。

（1）前正中切口：自脐孔上方2～3 cm，绕脐或作脐下正中切口，作正中直线切口至耻骨联合上方。沿正中切开腹白线，注意防止将两侧腹直肌前鞘切开。

（2）经腹直肌切口：自脐旁切开2～3 cm处向下作直线切口，切开皮肤，显露腹直肌前鞘并切开。

图36-9　经腹骶骨前方入路显露骶骨

2. 腹腔及腹后壁的显露根据切口，处理腹壁方法也不同。经前正中切口时，切开腹白线，用盐水纱布或刀柄将腹膜前脂肪组织扒向两侧。手术者持有齿镊，夹起腹膜，用刀柄在腹膜上轻轻叩击，助手用弯血管钳在对侧约1 cm处提起腹膜，使大网膜或内脏脱离腹膜，用长柄尖刀在钳镊之间切一小口，将钳住的腹膜切开，术者手指伸入腹膜下，在两指之间扩大腹膜切口。

进入腹腔后，用盐水纱垫将肠管保护和隔离于腹腔两侧和盆腔内。显露腹腔后壁。术者以手指深触腹主动脉分叉处及腰骶角，并确定和辨别髂总动脉、静脉及其表面跨过的输尿管。必须小心仔细剥离结缔组织。先作钝性分离并剪开后腹膜，用长弯血管钳将腹膜连同疏松结缔组织切开并扩大显露范围。逐渐将腹主动脉、下腔静脉及髂总动脉和骶骨前组织显露出来，用腹腔拉钩将两侧肠管牵开；也可以将切开的后腹膜与前腹膜边缘缝合数针固定（图36-9）。探查肿瘤，必要时打开侧腹膜，游离乙状结肠达肛管水平，保持肿瘤假性包膜完整。

（五）全骶骨切除手术入路

前后路联合入路是早期全骶骨切除最常用的手术方式，该术式是在前侧入路手术操作完成将伤口闭合包扎后，将患者翻身至俯卧位，再按常规方法进行后路骶骨切除。现在一般情况下采用单一后方入路即可完成绝大部分全骶骨切除手术。

前侧入路根据医生的习惯，结合患者的病情，可以采用经腹膜外入路或经腹入路。

后侧入路：应当充分显露骶骨的侧面和坐骨大切迹，自后方分段切断梨状肌。充分显露骶髂关节的后面，用纱布自坐骨切迹向前保护骶髂关节前方，而后就可以安全地在骶骨侧面或骶髂关节进行截骨。切断附着于椎板的竖脊肌以显露L5附件。

按常规方法切除椎板，在预定的切除水平结扎切断硬膜，用骨刀或线锯沿Kirschner线做两侧骶骨或髂骨的截骨（图36-10）。在完全切除骶骨前，需要在髂骨和脊柱之间安装临时内固定，否则将发生脊柱和骨盆的分离。内固定安装完成后，就可进行最后的切除步骤。在骶骨与脊柱和髂骨间的联系被切断后，自骶骨残端的近侧向后掀起并牵向远侧。向远侧钝性分离骶骨和直肠间隙，结扎切断髂内血管的深部分支血管，逐步将全骶骨切除完成。

图36-10　后路双侧髂骨截骨

四、北京大学人民医院的手术经验探讨

（一）骶骨肿瘤的分区

目前对于骶骨肿瘤，由于发病率低，很难在一个医院内积累足够多的病例，因而国内外尚无明确的分区或分型方法。北京大学人民医院以S1-S2及S2-S3椎间盘为界，将骶骨分为上位骶椎（Ⅰ）、中位（Ⅱ）及下位骶椎（Ⅲ）三个区；骶骨肿瘤累及髂骨定义为Ⅳ区，骶骨肿瘤累及腰椎骨定义为Ⅴ区（图36-11）。骶骨肿瘤矢状位上又可分为两型。矢状位上肿瘤累及半侧骶骨及一侧骶髂关节的称为Ⅰ型，矢状位上肿瘤累及超半侧骶骨及一侧骶髂关节的称为Ⅱ型。根据肿瘤累及骶骨的范围，采取不同的手术入路。神经纤维瘤经神经孔向骶骨前生长，肿瘤巨大，通常只有神经孔的扩大，骨质破坏范围小，可单独列为一种类型。

图36-11　骶骨肿瘤分区

A. 低位骶骨肿瘤（Ⅲ区）；B. 中位骶骨肿瘤（Ⅱ区）；C. 高位骶骨肿瘤（Ⅰ区）；D. 累及髂骨的骶骨肿瘤（Ⅳ区）；E. 累及腰椎的骶骨肿瘤（Ⅴ区）

（二）分区方式指导下的手术入路选择

根据肿瘤累及骶骨的部位分区，确定手术入路。Ⅱ区（S2以下）肿瘤采用单纯后方入路可满意地完整切除肿瘤（图36-12）；对于肿瘤累及到上位骶骨（S1以下）也可采用单纯后方入路（图36-13）。通过切除骶结节韧带和尾骨，进入骶前间隙，自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，向上分离直肠达S1水平，切除一侧或双侧骶髂关节，才能显露整个病灶。侧方于骶髂关节外肿瘤外缘处截断髂骨，后方凿除椎板显露骶管，小心分离S1～S2神经，于S2神经下方结扎切断硬膜囊。如有可能，尽量保留一侧S3神经。

对于病灶范围较广累及上位骶骨或全骶骨的恶性肿瘤病例（图36-14），均须采用前后联合入路或单纯后路切除肿瘤。前方于硬膜囊前L5-S1椎间盘处截断骶骨，后方凿除椎板显露骶管，小心分离S1神经，于S1神经下方结扎切断硬膜囊。累及腰椎的骶骨恶性肿瘤的切除方式与全骶骨肿瘤相似（图36-15）。

骶骨的神经源性肿瘤原则上不属于起源于骶骨的肿瘤，肿瘤往往通过神经孔生长于骶骨前方，形成巨大肿物，因而不太适合于骶骨肿瘤的分型。巨大的骶前肿物适合经前路腹膜后切除，但是，椎管内的肿瘤部分必须从后路取出。因而，对于骶骨巨大的神经源性肿瘤，应该经前后路联合入路手术切除。对于骶骨前方的神经源性肿瘤，如果所处位置不高（低于S1水平），也可以考虑单纯通过后路分块去除。去除S3以下骶骨，保留双侧S3神经，这样可以显露直肠及部分骶前肿瘤，于肿瘤包膜内分块切除（图36-16）。