第3节 骶骨肿瘤切除术后的稳定性重建
随着外科技术、辅助化疗、术前影像技术和麻醉技术的发展，骶骨肿瘤被安全地完整切除已成为可能，但骶骨肿瘤切除后脊柱及骨盆的稳定性重建问题是骶骨肿瘤治疗的一个具有挑战性的难题。Grunterberg等研究认为，骶骨切除S2以下，将丢失骨盆承重力的30%；S1切除则失去骨盆承重力的50%；而骶髂关节切除1/3则稳定性丧失约30%。因此，保留了S1椎体及骶髂关节2/3以上者不需要行脊椎骨盆稳定性重建术。骶骨手术后稳定性重建术主要应用于骶骨全切除及仅保留S1椎上半部分或S1一侧侧块的骶骨切除术后，尤其是全骶骨切除后，下肢力量向中轴骨的传导被打断，中轴骨失去了支撑，可以向任何方向活动，仅受到软组织的限制，活动时可以导致疼痛或血管、内脏等机械性扭曲牵拉而对患者产生严重影响，因此全骶骨切除后应进行外科重建固定。
20世纪80年代主要应用Harrington棒系统进行固定，但效果较差，不能进行牢固固定。Takahashi等人（1983年）报道了一个骶骨巨大骨巨细胞瘤行骶骨大部分切除后出现下腰椎和骨盆不稳定，应用自体骨移植进行重建的病例。术中前路应用双侧自体腓骨移植，插在椎体和髂骨之间；后路应用双侧Harrington分离棒重建。Shikita等（1988年）在骶骨全部切除以后，应用大块的髂骨和腓骨植于L3、L4椎板、横突和髂骨之间，应用Harrington分离棒和压力棒联合在一起。Sung等人（1987年）应用髂骨翼或者大块异体骨进行重建。
90年代主要应用Luque棒和钢丝进行髂腰融合。这项技术虽然提高了骨盆部分的固定效果，但脊柱近侧的固定仍然较为脆弱。Tomita和Tsuchya（1990年）报道了骶骨全部切除后，应用髂骨和高压灭活的骶骨移植填充死腔，并且应用腓骨植于第4腰椎的椎弓根和髂骨翼之间。Leung等（1992年）应用髂骨后部的骨瓣，连同肌肉的附丽一同转位至下腰椎下方，应用骶骨棒将其固定于双侧骶髂关节之间，在后方融合下腰椎以恢复骨盆环的完整性。
现代的脊柱骨盆固定采用了椎弓根钉棒系统。这种系统允许先将椎弓根钉独立地牢固固定，然后再以适当的角度安装连接棒，因此更安全、更牢固（图36-17）。用内固定器械进行脊柱骨盆稳定性重建可以达到初期固定的效果，但并不提供永久性的支撑。因此有部分报道在骶骨内固定的同时，采用自体腓骨移植或钛网植骨（图36-18），以达到永久性的脊柱髂骨固定，并取得了较好的初期效果。
图36-17 骶骨切除术后钉棒腰椎骨盆内固定法实现腰髂及骨盆环连续性的重建，实现腰骶部“三角形”结构重建，提供早期稳定
A. 盆正位片示腰-髂、骨盆后环均通过钉棒系统重建，并通过普通螺钉固定植于腰髂处植骨块；B. 侧位X线片可示内固定情况(https://www.daowen.com)
图36-18 骶骨肿瘤术后腰椎骨盆钉棒钛网内固定
由于腰骶部承担着人体上身的重量作用，应力相应较大，长时间的应力作用，导致钉棒断裂成为骶骨肿瘤术后的一个值得重视的并发症。我们结合行骶骨肿瘤切除术的经验，在临床治疗过程中将腰椎骨盆重建采用双棒固定的方式，这种方式固定的优点在于：① 钉棒承受的应力相对分散，不易出现钉棒断裂；② 内固定棒预弯方便、安装容易。在目前的临床观察中尚未发现内固定断裂的现象（图36-19）。
近几年，3D打印技术在临床上开始得到应用，其中3D打印半骶骨、全骶骨已经在临床上得到初步应用，并且取得了较好的临床效果。对于具有不规则特性的骶骨而言，3D打印可能是骶骨肿瘤切除后稳定性重建的一大亮点。
图36-19 骶椎术后采用双棒固定
A. 正位片；B. 侧位片