第4节 骶骨肿瘤切除术的并发症及处理
骶骨肿瘤位置深在，前面邻近盆腔脏器，下方直接邻近直肠，切除骶骨肿瘤时范围较广，创伤大、时间长，发生并发症的概率相对较高，处理比较 复杂。
一、 术中出血的预防和处理
骶骨肿瘤切除术中的主要并发症为失血性休克，如不及时纠正，会导致一系列相关并发症，如凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、多脏器功能衰竭、DIC等。骶骨处于中轴骨的尾端，血运非常丰富，且其前方为交织成网状的骶前静脉丛，术中极易出血。骶骨肿瘤大部分是采用囊内刮除或分块切除，因此在去除肿瘤时出血难以避免，对于一些血供丰富的肿瘤（如骨巨细胞瘤、肾癌转移性肿瘤等），出血量多时可以达到10 000～20 000 ml。为尽可能减少出血，采取良好的预防措施和恰当的术中止血是非常重要的，其主要包块：
（1） 调节患者的功能状态，纠正贫血和各种出血性因素。
（2） 与麻醉师配合，采取控制性降压（平均动脉压维持在55～65 mmHg）和急性高容量血液稀释（麻醉后快速输注相当于20%～30%自身血容量的液体使血液稀释），这种方式可避免短时间内AHH引起的容量负荷过重；减少创面有效红细胞的丧失，保证了足够的血容量储备；降低了血液黏稠度，改善微循环，且对机体氧代谢无明显影响。
（3） 术前可以行选择性介入栓塞治疗，栓塞髂内动脉减少肿瘤的血供。现在通过介入方法安装的球囊暂时阻断腹主动脉，有效降低了手术区域肿瘤的血供，使下腰椎和骶椎肿瘤手术中出血得到了极大的降低。
（4） 术中血液替代品和血液要结合使用，必须保证输血量与出血量之间不能够有太大的差距，并且应尽量及时补充。如果条件允许，大量失血时补充新鲜全血是最好的选择。其效果较成分输血 要好。
（5） 术中彻底止血，肿瘤切除后的空腔可以应用可吸收的止血纱布、止血海绵等填充止血，尽可能地消除死腔。紧密地缝合筋膜层并且加压包扎伤口压迫止血。对于位置相对比较低的肿瘤，如S3以下的肿瘤，尽可能做到广泛或者边缘切除而避免进入肿瘤内部，也可以大大减少术中出血。
二、 伤口愈合不良或者不愈合
（6） 对于接受过放疗的患者，局部软组织条件较差，伤口愈合能力低，则更应该注意闭合伤口的技术，需要采用减张缝合，并且可以适当延长拆线时间。
切口感染、愈合不良是骶骨肿瘤术后常见的并发症，有文献报道，骶骨肿瘤术后切口愈合不良的发生率可达到29%。对于年龄较大、术前接受过放疗、营养状态欠佳、肿瘤巨大需要采取倒“Y”形切口等患者，出现伤口并发症的概率更高。多数有切口并发症的患者需要进一步手术清创、二期闭合伤口，如出现皮肤缺损较大则需行局部皮瓣转移。
预防切口并发症的措施主要包括：
（1） 改善营养状况，调节患者的全身功能状态。
（2） 尽量减小切口，有成角的切口要避免形成锐角而应用切口血供。
（3） 髂内血管结扎后，同侧臀上、臀下动脉血供中断，结扎侧皮瓣血运较对侧差，则容易出现伤口愈合不良或者不愈合，故术前要对术中出血量进行必要的评估，尽可能不行前路髂内动脉结扎。
（4） 骶骨肿瘤生长的方向也是影响伤口愈合的重要因素。如果肿瘤主要向骶骨前方生长，则对于后路的皮瓣影响较小，比较容易愈合。如果肿瘤主要向后方生长，将后方皮瓣顶起，甚至肿瘤侵及后方的骶脊肌和皮下组织、皮肤，在完整切除肿瘤时，势必会将部分皮下组织一同切除，会造成局部皮瓣过薄，血运差，从而影响愈合。但不能为保留皮肤而牺牲了肿瘤的完整切除，必要时可以行转移皮瓣覆盖皮肤缺损。
（5） 术后需要仰卧压迫伤口止血，但是这样也会造成皮瓣的血运障碍，从而影响伤口的愈合。因此在术后第2天以后，应嘱患者适当翻身活动，避免长期压迫皮瓣。大部分的病例仅出现表皮的坏死，经过换药后基本可以痊愈且不影响拆线时间。如果出现深层的皮瓣血运不良伤口不愈合，经过一段时间的换药后无明显好转者，则需要行清创术，切除没有血运的皮瓣边缘，清除陈旧肉芽组织。如果局部伤口张力过大，不能缝合者，可以选用臀肌转移肌皮瓣覆盖缺损处。
三、 术后深部感染
骶骨肿瘤切除后，残存的空腔由腹膜向后方膨出及血肿填充。如果肿瘤巨大，切除后残存的空腔巨大者，则可能形成巨大的血肿，发生深部感染的概率会有所增加，因此需要在术中严格注意无菌操作，并且术后应用相对广谱的抗生素预防感染的发生。对于可能会累及直肠的肿瘤，术前应该进行严格的肠道准备。如果术中直肠损伤则需要修补直肠，并且可以应用苯扎溴铵（新洁尔灭）以及稀释的聚维酮碘（碘伏）等冲洗伤口，术后应用对阴性杆菌比较敏感的抗生素，将发生感染的可能性降到最低。术后建立通畅引流，避免巨大血肿形成。
深部感染发生后，则应在加强全身支持疗法的同时，进行伤口引流液培养和药敏检测，选用敏感的抗生素进行治疗。如感染没有局限的趋势则需行清创术，彻底清除坏死组织直至新鲜肉芽组织，并且应用生理盐水、双氧水、苯扎溴铵（新洁尔灭）和稀释聚维酮磺（碘伏）反复冲洗伤口，建立通畅引流后，应用丝线全层缝合伤口。
脑脊液漏也是术后常见的并发症。多是因肿瘤巨大，与神经根袖粘连，切除肿瘤时，损伤神经根袖。一般经抬高床尾、应用抗生素等非手术方法治疗可愈合。
四、 内脏并发症及切口疝
骶骨肿瘤切除术后的其他并发症还包括直肠损伤，术前应对每一例骶骨瘤的病例行直肠指诊，并且仔细地通过CT及MRI判断肿瘤与直肠的关系，如果可能会损伤直肠，术前应做完善的肠道准备，并在术前清洁灌肠。如果肿瘤已经侵犯直肠壁而无法保留者，对于小的缺损可以行直肠修补术。对于缺损过大吻合张力过高者，不应强行修补，而应行临时性或者永久性直肠造瘘术，避免术后因为直肠瘘口而引起深部感染。(https://www.daowen.com)
巨大骶骨肿瘤切除后由于缺乏骶骨、竖直肌及臀肌的阻挡，直肠可以向后移位疝于皮下，特别是患者用力大便的时候更容易出现。对于疝补片在降低骶骨肿瘤术后直肠疝的作用上尚未形成统一意见，因为骶骨肿瘤切除后，遗留巨大的空腔，往往存留积血，容易造成感染。如果进行补片修复，由于异物的作用，有导致感染加重的风险。
（郭卫 魏海峰 姬涛）
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