第2节　脊柱肿瘤术后翻修的原因

实施脊柱肿瘤翻修术的指征主要包括初次手术的并发症、初次手术效果不理想如残留疼痛和残存肿瘤病灶或继发不稳、肿瘤进展或者复发引起神经功能障碍再现或进行性加重等。翻修术最主要的目的是切除残存肿瘤病灶、控制或减轻疼痛、治疗椎节不稳和挽救神经功能，使致残率及脊髓神经功能受损程度降到最低，同时尽可能挽救和延长患者的生命。

初次手术引起的并发症包括感染、内植物失败以及病段脊椎固定所致的相邻节段继发性退变等。而早期诊断的不正确和治疗方案不当会明显影响初次手术效果。Weinstein报道对恶性肿瘤进行刮除组的5年生存率为0，部分切除组的5年生存率为18.7%，完整切除组的5年生存率为75%。他们指出，对恶性肿瘤及侵袭性良性肿瘤的切除要尽可能彻底，仅行减压手术则可能由于失稳引起疼痛和神经功能受损而需要再次手术治疗。新产生的或复发的疼痛症状及神经功能障碍提示肿瘤复发或扩散。脊柱肿瘤的治疗具有高度的专业性，需在脊柱肿瘤专科医生或者脊柱专科医生主导下多科室协同进行。不规范的治疗可能导致肿瘤残存、局部复发、稳定性重建失效等。(https://www.daowen.com)

初次手术后再次出现疼痛除了可能来源于肿瘤复发、手术后的椎节不稳外，异位骨化及周围组织功能减退导致的退行性病变也可能导致疼痛。术后出现持续性、逐渐加重的夜间疼痛是肿瘤局部复发的重要信号，需行MRI、CT检查以明确有无肿瘤复发，及时进行翻修治疗。

肿瘤因素是翻修的主要原因多为肿瘤切除不彻底或切除范围不够所致肿瘤残存和复发，主要受以下因素影响：① 肿瘤切除理念及切除方式：早期采用类似于处理创伤、退变的理念行脊柱肿瘤切除，难以达到肿瘤学要求的切除范围，肿瘤残存几乎是必然的，复发也只是时间问题。② 局部解剖结构复杂性：脊柱解剖位置深在，紧邻无大血管、脊髓神经、脏器等重要结构，客观上增高了肿瘤切除的风险和难度，尤其是一些特殊节段，如枕颈段、颈胸段、腰骶段等交界区解剖结构更为复杂，易出现肿瘤切除范围不够而导致肿瘤残存或复发。③ 肿瘤的性质及侵袭范围：高度恶性肿瘤易于复发，生物学行为研究发现，高度恶性肿瘤在其与正常组织之间反应区内形成卫星灶，甚至形成微转移灶，即使达到了较广泛的切除边界，残存肿瘤卫星灶仍可导致肿瘤复发。侵袭范围广的肿瘤也易于复发，与肿瘤边界不易辨别、切除范围不够有关。④ 术前准备不充分，对脊柱肿瘤侵袭范围不明确，错误选择手术入路，术中切除范围不够；对术中出血量估计不足，术中由于血量不够而被迫中止手术。⑤ 术者的外科手术技能，脊柱肿瘤的特殊性也对术者的外科技能及麻醉配合提出了更高的要求，尤其是术者的止血技术，肿瘤切除过程中短时间大量渗血加之术野横跨娇嫩的脊髓，这种情况常常使很多术者手足无措而被迫中止手术，若麻醉配合不好甚至出现生命危险。⑥ 后续综合治疗缺失。多数临床研究表明，根据肿瘤病理性质及生物学特点采用相应的辅助治疗如放疗、化疗、激素治疗、免疫治疗、靶向治疗等，可以控制残存肿瘤细胞的增殖进而降低复发率，是控制肿瘤术后复发的有效手段。只重视外科治疗而忽略肿瘤的生物学特性，未采取相应的后续综合治疗，缺乏治疗的连续性，残存肿瘤细胞得不到有效控制，使肿瘤复发概率增高。