第4节 脊柱肿瘤翻修术的手术方法
脊柱肿瘤翻修术的外科治疗目的是：① 肿瘤的彻底切除。② 脊髓神经根减压。③ 脊柱稳定性的重建等。肿瘤的横向及纵向侵袭范围应该通过增强CT检查来获得全面的了解。在计划外科治疗方案时，要充分认识到局部病变活检的意义。但是一旦对肿瘤进行了活检，再想对肿瘤进行完整切除就变得很困难。
在考虑是否能够通过翻修手术将肿瘤彻底切除时，肿瘤本身的生物学特性是一个重要的考虑因素。在Weinstein-Mclain回顾的82例原发性脊柱肿瘤患者中，良性肿瘤和恶性肿瘤在局部疼痛和放射痛方面的表现是一样的，但恶性肿瘤患者在疼痛出现后神经受损症状恶化速度进展得更快。从症状出现到确诊恶性肿瘤的时间为10.4个月，而对于良性肿瘤，这一间隔时间为19.3个月。良性肿瘤的5年生存率为86%，其中，21%的肿瘤患者有复发。66%的骨巨细胞瘤患者有局部复发包括恶性变和死亡等。在恶性肿瘤患者中，生长缓慢和局部侵袭性生长的肿瘤患者的生存期相对较长一些。单发的浆细胞瘤和软骨肉瘤生存期最长，骨肉瘤生存期最短。他们认为，恶性肿瘤患者的生存率同肿瘤切除的彻底性相关，行肿瘤部分切除术的患者无一例生存超过5年。行肿瘤完整切除后5年生存率达到
75%。
Weinstein等的研究表明，肿瘤的特性、侵袭性、是否进行了彻底切除以及肿瘤的自然史等因素在选择手术治疗时都应该加以考虑。翻修术时，对解剖知识的了解显得更为重要。脊柱专科医师对肿瘤所侵及的节段平面、血管结构以及初次手术时神经结构受损情况都应该有清晰的了解。如切除肿瘤时，往往要结扎、切断节段性血管，如果节段血管来源于主要血管如髂动、静脉或股动、静脉，则需要进行广泛的血管重建才能够达到肿瘤完整切除的目的。如肿瘤病灶与神经根粘连紧密或神经根穿行瘤体无法分离，则需要牺牲相应神经根，但是如果恶性肿瘤病灶将硬膜囊或者脊髓包绕在内，则无法做到根治性切除。(https://www.daowen.com)
Weinstein分区法（参见图3-1）在确定手术入路、脊椎切除范围和脊椎重建方面具有很大帮助。举例来说，ⅠB区域的肿瘤能够通过传统的椎板切除术和广泛的肿瘤切除术来达到。发生在Ⅱ区的肿瘤能够通过根治性切除和广泛的边缘切除来达到，但需要进行后路的脊椎稳定性的重建。发生在ⅢA区域的肿瘤允许广泛的边缘切除，但是发生在ⅢB区域的肿瘤要进行具有治愈效果的根治性切除就变得很困难了，因此在其附近包含有重要的神经血管结构。当然，在决定对肿瘤进行切除之前，我们应该知道肿瘤是局限性的还是发生远处转移的。由于近端毗邻脊髓和神经等重要结构，Ⅳ区的恶性肿瘤是目前无法做到根治性切除的。
Thompson讨论了14例表现为下腰痛和坐骨神经痛的原发恶性腰骨盆肿瘤患者。这些肿瘤包括6例软骨肉瘤，4例恶性纤维组织细胞瘤。Thompson强调对有下腰痛和坐骨神经痛的患者应该进行CT和MRI检查以明确有无恶性肿瘤存在，对骶骨进行切除需要对会阴区、直肠和骶神经的解剖有一个透彻的了解。从Weinstein和McLain、Malawski的原发脊柱肿瘤的外科治疗结果来看，瘤内的刮除结果很差。但是也有一些靠近脊柱的肿瘤能够进行比较激进的外科切除手术而不是进行瘤内切除。从一个骶骨骨肉瘤的患者的处理过程可以说明这个理念。该患者初诊为骨胚细胞瘤，开放活检确诊为骨肉瘤。翻修术时进行了后路椎板、髂骨切除，单侧S2～S5神经根切除，S1神经根得以保留并同肿瘤组织分离开来。然后就像行骶骨脊索瘤切除术一样，进行了骶骨肿瘤整块切除术，骶骨以远的神经根同时被切除；术前该患者曾接受了新辅助化疗，术后的病理证实在肿瘤切除边缘没有发现肿瘤组织。该患者需要广泛的腰骶髂重建，并且将髂骨固定到了骶骨上。术后21个月尚没有发现复发的 征象。
上海长征医院骨肿瘤科从2000年7月至2008年1月，对14例颈胸段脊柱骨肿瘤术后患者施行翻修手术，软骨肉瘤5例，骨巨细胞瘤5例，血管肉瘤、侵袭性骨母细胞瘤、副神经节瘤、动脉瘤样骨囊肿各1例。经前后联合入路行单个椎节切除6例、两个椎节切除2例、三个椎节3例，经后外侧入路行单个椎节切除1例、两个椎节切除2例。除2例三个椎节切除分两期进行外，其余均为一期完成。前路采用钛网或植骨、骨水泥加带锁钉板内固定系统或单棒内固定，后路采用钉棒内固定系统重建。术后血管肉瘤患者接受化疗和局部放疗，其余患者接受局部放疗。术后所有患者局部疼痛均有不同程度缓解，脊髓神经功能改善。3例脑脊液漏，经引流、换药处理后愈合，2例Homer综合征和1例声音嘶哑于术后2～5周自行恢复。随访18～108个月，平均45个月。7例患者分别于术后12～22个月再次复发，其中5例分别于术后30～38个月瘫痪、死亡，2例带瘤生存。笔者认为，脊柱肿瘤翻修术的主要原因是肿瘤局部复发或肿瘤残存。复发与肿瘤病理类型、切除方式和相关综合治疗的衔接有关。相较初次手术，翻修手术具有更高的难度和挑战性，应引起高度重视，翻修对策应注意以下几个方面：① 术前谙熟术区解剖，详读CT、MRI、造影等影像学资料，借助3D打印模型，熟悉肿瘤与重要解剖结构的毗邻关系，充分考虑初次手术以及肿瘤复发造成的局部解剖改变，合理选择手术入路、切除方式与内固定重建，周密制定手术计划。② 充分预估翻修手术难度，制定预案处理手术中可能出现的各种情况，必要时相关专科会诊，作好充分准备，备足血量，备齐内固定翻修工具，切不可仓促上阵。③ 术中谨慎暴露、仔细分辨肿瘤与正常组织，做到充分切除肿瘤同时避免损伤重要血管、神经、脏器，推荐术中应用放大镜以提高分辨精度，灵活应用钝、锐分离技术游离肿瘤外缘切除边界。④ 术前瘤体血管造影栓塞，术中控制性降压，综合利用血管结扎、双极电凝、止血材料填压等止血手段，有效控制出血，按术前计划有序推进，直至完成手术。⑤ 术中尽量肉眼下彻底切除肿瘤病灶，切除范围包括病灶及周边反应区组织，保留脊髓及重要功能神经根，如有条件尽可能做到En-bloc整块切除，以降低再次复发概率。⑥ 根据重建需要调整或重置内固定，对于椎弓根螺钉植入异位者，调整螺钉位置，断钉、断棒者更换螺钉和棒，两个及以上椎节切除者，后方邻近节段采取双椎节固定，辅以自体骨或人工骨植骨，有效重建脊柱稳定。⑦ 术后严密监测，积极预防和处理各种并发症，根据病理类型，采取相应的综合治疗。
术者应提高脊柱肿瘤学的认识，树立正确的脊柱肿瘤切除与重建理念，翻修术应做好全面评估和充分准备，慎重选择手术方式。同时，更应该珍惜第一次手术的宝贵机会，使患者得到真正合理有效的治疗，从而效降低肿瘤复发率，减少翻修术率。