第3节 胸腔镜在脊柱肿瘤外科中的应用
开胸手术是胸椎肿瘤常用的肿瘤切除方式，然而，传统的开胸手术存在创伤大、并发症较多等问题，限制了该技术在胸椎肿瘤切除中的应用。大部分胸椎椎体肿瘤累及胸椎前柱，开放手术常需切除部分肋骨，导致开胸术后综合征以及肋间神经痛等并发症。近年来，随着内镜技术的发展，在特殊撑开器及视频辅助下，只需在胸壁上放置四个通道，即可达到开放手术的治疗效果，有效避免了开放手术相关并发症。
一、 适应证
一般说来，需要行前路途径的胸椎肿瘤切除手术都是行胸腔镜手术的适应证。患有慢性阻塞性肺疾病或肺间质纤维化的患者肺功能异常，术前应归类为高危患者；患有较严重心脏病患者，如严重高血压、先天性心脏病，开胸术后危险性较大，这些患者常不能耐受开胸手术，胸腔镜则是最佳的选择。开胸后的生理变化对高危患者有很大的危害，术后双肺功能性残气量增加，疼痛引起通气量下降，甚至有肺不张的可能。胸腔镜手术较开胸手术创伤小、肌肉损伤少、术后疼痛较轻、肩胛骨功能影响小、后遗症发生率低。胸腔镜下手术有利于术后排痰；缩短了手术时间，提高了手术安全性，更有利于心肺功能障碍的老年患者。上胸椎肿瘤镜下手术切除，可使患者创伤减至最小，传统的方法需劈开胸骨，创伤较大。胸腔镜手术给脊柱外科医生提供了理想的手术方法，使患者易于接受手术治疗，恢复良好。适应证如下。
（1） 胸椎椎体肿瘤的诊断性活检和病灶切除。
（2） T4～T12的椎体肿瘤伴有双侧的软组织浸润，已行一侧肋骨横突或开胸肿瘤摘除，仍残留对侧软组织肿瘤，可采用对侧入路的内镜下病灶摘 除术。
（3） 胸椎神经源性肿瘤，主要是起源于肋间神经的椎管外肿瘤。
二、 禁忌证
（1） 有心肺功能疾病病史，不能耐受单侧肺通气的患者。
（2） 有严重或急性肺功能不全者。
（3） 正压通气时有气道高压者。
（4） 胸膜塌陷粘连者。
（5） 有明显凝血功能障碍者。(https://www.daowen.com)
（6） 有胸腔引流或开胸手术病史是胸腔镜手术相对禁忌证。
三、 胸腔镜下胸椎肿瘤切除手术方法
胸腔镜进行脊柱肿瘤手术时，要求使用双腔管通气，根据肿瘤的部位，决定左侧或右侧途径，其中T4～T8水平病变常选择左侧卧位，T9～T12水平常选择右侧卧位，上臂外展以避免内镜的放置和操作。肋缘下放置一软垫，有助于暴露手术侧的椎体肿瘤和椎间隙，同时使腋下血管、神经避免长时间受压。在胸椎，三角通道提供最佳入路，硬管胸腔镜显示良好视野和术野。通过腋中线进入胸腔的器械对脊柱肿瘤组织进行操作（图39-4）。在腋前方，内镜上、下方各一通道可插入器械或吸引管，此三角区域可以提供足够的工作范围（图39-5）。
图39-4 用于胸椎内镜手术的器械： Cobb取物钳，刮匙，Kerrison咬骨钳
图39-5 胸腔镜下胸椎肿瘤手术的体位和通道建立
胸腔下可通过直视或X线透视确定病变节段和相邻的肋骨，确定病变节段后，需要分离胸膜以显露脊柱，通过胸膜剥离器将胸膜从脊柱上抬高，也可用剪刀锐性分离胸膜。进入胸腔后将肺向前方牵开，显露脊柱、肋骨、胸壁。由右侧入路时危险的组织结构是奇静脉、交感干和肋间血管，由于胸腔静脉离脊柱较远，一般不易损伤。节段血管位于椎体之间，以神经钩进行分离，然后结扎。显露清楚后，奇静脉及交感链充分剥离并轻柔地牵开。左侧入路，肋间血管同样需结扎。危险较大的主动脉易于辨认。确认交感链后，两者同时牵开。肋间血管结扎，软组织分离充分，显露工作区，即可行肿瘤活检或切除手术。
病变椎体水平的肋骨头及邻近1～2 cm的肋骨需切除以暴露椎弓根。通过剥离肋骨上下的肋间肌分离肋骨，并游离肋骨下缘的神经血管束，通过双极电凝可有效地控制肋间血管的出血。将肋骨头和邻近肋骨的软组织分离后，在内镜下用肋骨剪将其整块切除，必要时也可使用磨钻、骨刀或超声刀。切除肋骨后可清楚显示神经根在椎间孔内的走行及背侧椎间盘。椎弓根是椎管外侧一个重要的解剖标志，可在直视下辨认，咬骨钳或电磨钻去除椎弓根即可显露硬膜和脊髓的侧方，用双极电凝和明胶海绵压迫以控制硬膜外静脉丛出血。显露并切除病变椎体上下椎间盘，以骨刀、咬骨钳、高速磨钻等进行椎体的切除。用磨钻在椎体中央磨出一空腔，为切除压迫硬膜的病变组织提供工作空间，后将椎体后方皮质，后纵韧带以及病变椎体切除。胸腔镜切除技术和开胸椎体切除技术大体相似，但腔镜下需要更长的工具，特殊之处在于术者需在局限的轨道和有限的空间下进行组织的剥离和切除，同时在胸腔镜下应获得足够的视野，尽可能降低病变组织残留。
脊柱稳定性的重建与开放手术相似。首先切除椎体上下椎间盘组织和软骨终板，用骨膜剥离子或磨钻显露骨性终板，修整植骨面后进行植骨融合。将自体骨或同种异体骨填充钛网后进行椎体的重建。植骨时需测量椎体切除后缺损区域的大小，以选择合适的移植骨，使其尽可能与骨面接触。移植骨通常经20 mm的弹性内镜通道放入胸腔，有时需要延长肋间的切口以放入移植骨，将其放入胸腔后，用Babcock钳夹住移植骨，放置于椎体切除后的缺损区域。移植骨与硬膜的关系在放置过程中可在内镜直视下观察，以避免压迫脊髓，植入后对上下终板进行加压固定。对椎体被恶性肿瘤侵蚀，预期寿命较短的患者，也可用骨水泥进行椎体的重建。最后通过内镜通道在直视下进行钉板系统内固定植入。Kan等采用胸腔镜对5例胸椎转移癌患者进行病灶切除、脊髓减压及脊柱重建固定，术后患者神经功能改善明显，没有出现严重并发症。对个别胸椎原发性肿瘤，甚至有学者在胸腔镜下完成En-bloc切除。Ghostine在影像导航系统辅助胸腔镜下成功切除3例胸椎哑铃型神经鞘瘤，术中未行脊柱内固定重建，术后患者症状改善，未见并发症发生，该手术较传统开放手术创伤更小，费用更低。Stoker等在胸腔镜的辅助下，对一部分非小细胞肺癌侵犯胸椎的T4期患者，行肺叶和胸椎的次全切除术，同时做后路脊柱重建内固定。与传统手术比较术后并发症及患者术后康复时间更短。Campos等通过胸腔镜及导航技术，对一名16岁的女性患者的椎体侧壁骨样骨瘤行刮除术，由于骨质缺损较小，并未行内固定重建，避免了神经损伤的可能，减少了手术创伤。Oppenlander等对一名T2、T3两个节段脊索瘤的患者行前外侧胸腔镜下分离椎体前方以及纵隔组织，再通过后路行两个节段次全切除术，术后无并发症发生。
对于无法单纯通过胸腔镜下切除的椎体肿瘤，可采用胸腔镜辅助下对椎体前方肿瘤组织进行分离，并对前方的节段血管进行结扎，联合后路全脊椎整体切除术，可有效减少术中出血，降低围手术期并发症的发生。