第2节 腹腔镜在脊柱肿瘤外科中的应用
1987年，法国的Mourel率先开展了腹腔镜下胆囊切除术。腹腔镜最早应用于脊柱手术是1991年，Obenchain报道了一例腹腔镜下前路L5-S1椎间盘摘除术，此后腹腔镜技术在脊柱外科中得到广泛应用和发展。1993年，Mack等人首先报道了摄像辅助胸腔镜外科技术在脊柱外科中的应用，先是开展诊断性组织活检，随后相继应用于胸椎间盘突出症、脊柱畸形的前方松解、骨切除和植骨以及椎体肿瘤切除术。目前在脊柱肿瘤外科较具临床实用价值的技术包括腹腔镜下椎体肿瘤活检、切除以及内固定重建术。
腹腔镜可经腹腔或腹膜后充气技术达到腰椎。将腹腔镜经后腹膜放至腰椎肿瘤处，然后用适配器进行手术操作。采用这种技术不仅可以作前路腰椎肿瘤活检或切除，还可施行腰段脊柱的融合、内固定手术。Hermanlin等将经过动物实验和临床试验均表明经腹腔镜下的腰椎手术较开放手术创伤小、并发症少。目前已有专用内镜和整套的专用器械推出，并被越来越多的医生所接受。
腹腔镜下的脊柱肿瘤手术有以下优点：① 通过影像监视系统，参与手术的人员都可获得良好的手术视野。② 0°和30°内镜的可选择性增大了腹腔镜手术的视野。③ 手术切口小、术后残腔小，减少了手术出血量，降低了术后感染的危险性。④ 腹部的数个各5～10 mm的小手术瘢痕要比一个大的传统的腹部手术瘢痕美观。⑤ 由于创伤小，术后疼痛轻、切口渗血少、康复快等。腹膜后入路的内镜下脊柱肿瘤手术，减少了经腹腔途径的一些并发症，更易为脊柱外科医生所接受。
一、 适应证及禁忌证
一般来说，既往腹部手术史不是腹腔镜手术的禁忌证，但因粘连性肠梗阻、腹部感染和创伤等原因所致的腹膜粘连则是腹腔镜经腹手术的禁忌证。在这样的情况下，通常采取腹膜后入路的手术方式。经腹膜后入路内镜脊柱手术，指征相对较宽，可应用于L1～L5广泛区域内的肿瘤手术。
二、 手术器械
1. 摄像监视系统 包括照相机、监视器、录像机、放大镜等。
2. 套管 为手术器械和摄像头提供进入腹腔的通道，通常使用5 mm、10 mm、18 mm套管。腹腔镜的套管有密闭圈。所有脊柱外科器械必须统一直径以便与相应直径的套管相匹配。同样，所有内植物必须与腹腔镜的套管相适应。
3. CO2吹入器 术中腹腔内应不断充入CO2气并保持在20 mmHg的压力，以获得良好视野。
4. 内镜血管夹 用于止血和结扎血管，通常应用于节段血管的结扎。
其他有内镜剪、内镜牵开器、取物钳、双极电凝以及吸引、冲洗系统等。
三、 腹腔镜下腰椎肿瘤的手术方法
术前必须进行CT或MRI检查以了解椎体肿瘤大小、与周围组织的毗邻关系、肿瘤的可能性质、腹主动脉分叉及双侧髂总静脉会合的位置。常规进行肠道准备，采用可透视手术床。
常规采取气管插管全身麻醉，取Trendelenburg体位，以使小肠移开术野（图39-1）。建立四个通道：① 于脐下10 mm作一通道，放入腹腔镜摄像头，以后各通道均在内镜监视下建立。操作时锋利的尖套管应朝向尾端骨盆方向，减小操作时损伤肠管及大血管的可能性（图39-2）。在入口内，放置0°摄像镜头，完成后建立气腹，CO2压力保持在 20 mmHg。② 腹壁右下象限5 mm的牵引器或吸引器入口。③ 左下象限10 mm的组织分离器械入口。 ④ 10 mm的耻骨上入口，该入口平行于腰椎肿瘤病变部位，该通道首先用作牵引器和分离器械入口，然后转为操作通道（扩大为18 mm）以完成肿瘤切除及内固定重建。若肿瘤涉及双椎节，则需另作一牵引通道。牵开小肠和结肠即可显示输尿管和髂血管。L4～S1椎节的肿瘤，需切开后腹膜，钝性分离并牵开骶前神经丛，结扎骶正中动静脉。镜下观察肿瘤的范围，如需活检，在病变周围，以磨钻环行钻孔，再用一特殊器械挖出肿瘤组织。(https://www.daowen.com)
图39-1 下腰椎肿瘤腹腔镜手术Trendelenburg体位
肠道移向头端易于暴露骶骨岬，透视床C臂透视引导
图39-2 四个通道的建立
L5椎体肿瘤因与血管分叉关系密切，术中应高度重视。通常腹主动脉、下腔静脉的分叉处总在L5-Sl间隙之上，因此该间隙的暴露仅需在血管分叉下进行，而且相对较容易。L4-L5间隙的显露就要困难得多。一般的做法是先将乙状结肠尽量牵向左前方，在后腹膜中线的左侧纵行切开。应注意切开该系膜之前，确定左右输尿管的位置。乙状结肠的系膜切开后，可显露髂内动脉。在左下腹插入一带缝线的Keith针。缝线横穿乙状结肠系膜远端，并向左侧悬吊结肠。如此显露腹主动脉分叉处结构，省去了术者和助手的牵引操作。为了将腹主动脉、下腔静脉自左向右牵开，需结扎切断一些分支血管，最主要的是左髂腰静脉。该静脉自下腔静脉斜向左下，通常越过L4-L5间隙的左侧。当这些分支被切断以后，轻柔地将腹主动脉和下腔静脉牵向右侧，即可暴露出L4-L5间隙（图39-3）。
图39-3 在髂总动静脉分叉处置入内镜下拉钩，显露L5～S1椎间隙
必要时，髂内动静脉可用血管夹和血管环结扎。在男性患者，剥离髂血管前方的腹内筋膜时，不应使用单极电凝。使用双极电凝剥离腰椎椎体前方，可避免逆向射精等并发症。在腹腔镜的监视下，以正确的角度作一直径为18 mm的通道，作为金属转磨和取物钳的通路。
术中需要不断CO2充气，腹腔充气需使用带密封圈的套管。腹腔CO2充气压保持20 mmg，手术自始至终必须警惕CO2气体栓塞。手术结束或在髂血管附近操作时，需将CO2压力降至10 mmHg，以便检查出血点并电凝止血。术中应采取间断吸引，减少腹腔内CO2气体被吸出。CO2压力下降将导致腹腔间隙将塌陷，术者及助手无法看到术野。
下腰椎肿瘤镜下切除手术需要注意以下几点：① 男性患者分离骶岬以下组织应使用双极电凝，以避免交感神经丛损伤而导致逆向射精。② 避免损伤输尿管，可通过观察输尿管蠕动能力加以鉴别。 ③ 最严重并发症是撕裂髂总静脉或术中肿瘤组织大出血，术前血管栓塞还是需要的。
四、 腹腔镜辅助下骶骨肿瘤的切除
1995年首次出现腹腔镜切除盆腔畸胎瘤的报道，随后又有近10例病例报道，所有病例均为儿童。Tsutsui A在腹腔镜辅助下采用下腹部正中切口，完整切除了腹膜后骶前畸胎瘤，患者术后恢复良好，无相关并发症出现。腹腔镜在气腹下能够在狭窄的盆腔中获得良好的视角，可清楚显示盆腔的内脏神经及输尿管等结构，能帮助术者更好的辨认肿瘤组织与周围组织的边界，使得肿瘤病灶得以安全、精确的切除。Dubory对比腹腔镜和开腹手术联合后路整体切除骶骨原发恶性肿瘤，结果显示腹腔镜手术出血量显著低于开腹手术。初同伟等人采用腹腔镜下双侧髂内动脉结扎、瘤体前方组织分离、裸化后进行骶骨肿瘤的切除，明显降低了术中出血及后路瘤体切除的难度，是一种切除骶骨肿瘤有效的手术辅助方法。