第39章 内镜技术在脊椎肿瘤外科中的应用
Applications of Endoscopy on the Treatment
of Spinal Tumors
第1节 概述
近年来，微创脊柱外科技术取得了很大的进步与发展，并在世界各地迅速普及。其中内镜技术在腰椎退变性疾病的治疗中已取得了显著的临床疗效，其具有创伤小、恢复快、切口美观、并发症少等优势，备受脊柱外科医师的青睐，也是目前脊柱外科发展的重要方向。随着内镜技术和器械的不断革新，内镜技术的应用逐步覆盖了几乎所有脊柱疾病的诊治，包括脊柱骨折、畸形、肿瘤等。
脊柱肿瘤患者能够获得良好治疗效果的前提和基础是明确肿瘤的病理类型、外科分期。随着医疗技术的改进和提高、各种新的辅助检查手段的应用，已使脊柱肿瘤的确诊率有了明显提高，但仍有相当部分病例外科治疗前难以明确，病理活检成为脊柱肿瘤外科治疗过程中必需的、常规的步骤，部分患者不得不接受手术切开探查。内镜技术的应用能用较小的创伤获得脊柱肿瘤的肉眼整体观和病理组织，甚至达到切除肿瘤之目的，这为患者提供了一个新的、更为便捷的诊治手段。
光导纤维、新一代光源以及三维成像技术的开发和完善为内镜在脊柱肿瘤外科中的应用奠定了技术基础。内镜下切除脊柱肿瘤可避免传统大切口途径所带来的创伤，术后患者康复快。利用胸膜腔、腹膜腔和腹膜外腔等生理腔隙除了能完整地分离并切除肿瘤病灶，还能提高恶性脊柱肿瘤组织活检阳性率。
在标准条件下，通过内镜可清晰显示脊柱解剖结构及病变的外围轮廓。内镜操作器械中，其管镜结构包括硬管镜、软管镜或光导纤维内镜等。其中由于硬管镜的管腔直径相对较小，且可装入高质量的光源及各种透镜，具有使用简单及操作自如、与配套设备相容性好的优点，只要解剖允许便可良好显示脊柱肿瘤组织。软管内镜具有柔软、可调节、多通道操的优点，这促使内镜成为理想的诊断、治疗工具。
一、 内镜的光学和物理原理
随着硬管内镜的完善，光源经过透镜直接可以照射到肿瘤组织表面，直视下可以观察到脊柱肿瘤。直视下视野范围小、观察相对困难是其缺点，影像采集系统的开发和应用，使得图像的获得更为方便，早期的影像采集技术仅能产生单方向图像，后来随着软光导纤维内镜的产生，这样可以获得多方向的图像，且图像清晰度不受影响。而且随着摄像机和光导纤维技术改进，图像清晰度在逐步提高。(https://www.daowen.com)
图像获得的整个过程中，光线从光源发出，经光学纤维传导至被观察的组织，组织反射光线为物镜所接受，然后通过若干影像束传导，由目镜系统获得并形成影像。在保持镜子柔软同时提高光导纤维束的数量是提高成像效果的重要方式。目前外径4.5 mm的内镜可达到30 000个以上的像素。
二、 脊柱内镜外科中放射安全性
脊柱内镜手术中首先要明确肿瘤所在的位置和周围解剖结构，为保证内镜准确到达相应椎体的工作区，操作中需要进行反复透视。这样操作过程中的放射安全性是必须要考虑的，如何避免或降低辐射可能导致的伤害的是每一位医护工作人员必须掌握的。
放射的安全性取决于以下三方面：照射时间、距离、遮挡保护。人体在射线中的暴露时间与安全性有直接关系。因此术中应采用具有记忆功能的C臂X线机，避免实时照相。距离是放射损害的重要因素，当X射线穿过空间后，产生的散射和衰减效果呈指数改变，较大的距离可以显著降低放射线的损伤。遮挡保护是反射安全的重要一环，临床上常用的是术者穿戴0.5 cm厚的铅衣，保护好全身脏器，尤其是手、眼、甲状腺、生殖腺、大脑等器官。
现在对于人体可以承受的放射线照射总量值还存在争议，但根据目前的统计分析，每年的全身照射剂量不大于5 rem是可以接受的。为减少辐射、提高脊柱内镜医生的放射安全性，在工作中应注意以下几点：
（1） 术者及助手在透视时应尽可能远离放射源，应使用含铅护具，如铅裙、铅防护镜、甲状腺护具等。
（2） 机器应配有良好的瞄准仪和影像监视仪。
（3） 采用影像记忆，反对实时照相，透视总时间不应超过1分钟。