三、止血
外伤大出血非常危险，是导致休克或死亡的原因之一，必须争分夺秒进行止血处理。但切忌将香灰、烂棉花、泥土等散置在伤口上，这样做有可能引起破伤风、气性坏疽、创口化脓。一般小血管出血采用加压包扎法，大血管出血采用止血带法。
（一）心血管系统的构成及特征
心血管系统是一个密闭的管道系统，心脏是泵血的动力器官，血管系统是运输血液的管道系统。血管系统布散全身，除角膜、毛发、指（趾）甲、牙质及上皮等外，无处不至。血管系统将心脏泵出的血液输送到全身的各个组织器官，为机体活动提供各种营养物质和氧气，并将代谢终产物和二氧化碳运回心脏，再通过肺、肾等器官排出体外。人体的血管系统庞大，按血管的构造与功能不同，分为动脉、静脉和毛细血管。
1.动脉 由心脏的心室发出的血管为动脉。动脉管壁较厚，富有弹性和收缩性，可随心脏的收缩产生明显的搏动。动脉内血液压力较高，流速较快。
2.静脉 回心的血管为静脉，止于心脏的心房。与同级动脉相比，静脉管壁较薄，管腔较大，四肢和肋间静脉还含有静脉瓣。静脉内血液压力较低，流速较慢。
3.毛细血管 在动、静脉之间有一种极细的血管称为毛细血管（图4-15）。彼此连结成网，管径很细，管壁薄，通透性高，血压低，血流缓慢，有利于血液与组织之间充分进行物质交换。各器官和组织内毛细血管网的疏密程度差别很大，代谢旺盛的组织和器官如骨骼肌、心肌、肺、肾和许多腺体，其毛细血管管网很密；代谢较弱的组织如骨、肌腱和韧带等，其毛细血管网则较稀疏。
图4-15 动脉、静脉和毛细血管的结构
4.特征
（1）体动脉血因含O2较多，故颜色鲜红；体静脉血中因含有较多的二氧化碳，所以颜色暗红。肺循环与体循环相反，肺动脉流动的为静脉血，而肺静脉中是含氧丰富的动脉血。
（2）动脉出血时通常颜色鲜红，随心脏搏动而呈喷射状涌出。大动脉出血可在数分钟内导致伤员死亡。此时应立即采取止血措施，防止失血过多。较大动脉出血时，除在现场采取紧急止血措施外，应尽早就医。
（3）静脉出血时，通常颜色呈暗红，持续不断地从伤口流出。
（4）毛细血管出血时，呈细点状从伤口表面渗出，出血缓慢，出血量少，一般可自然止血。
（二）估计出血量
成年人全身血液约占体重的8%。一次出血超过全部血量的20%时，会出现脸色苍白、脉搏细弱等表现。当出血量达到总血量的40%时，可出现意识丧失，甚至死亡。因此，快速估计失血量并采取有效的止血措施非常重要。
失血量＜500 ml时，所减少的血容量可由组织液及体内藏血补偿，循环血量在1小时内即可得以改善，通常无自觉症状。当急性失血＞500 ml时，可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状。失血量＞1 000 ml时，可出现晕厥、四肢冰凉、烦躁不安。若出血仍得不到有效控制，则可出现晕厥、呼吸短促。
脉搏的改变可用于估计失血程度。急性失血时，机体代偿性地加快心率，脉搏细弱，脉搏＞100～120次/分时，失血量估计为800～1 600 ml。失血＞1 600 ml时，脉搏细微而不易扪及。有些伤员在平卧时脉搏、血压可接近正常，但坐起或半卧位时，脉搏会立即加快，出现头晕、出冷汗，也提示失血量较大。
（三）止血措施
止血是公众应掌握的一项重要的现场急救技能，根据损伤部位和伤情严重程度，可采取直接压迫、点状压迫、局部冰敷、使用止血带和止血敷料等止血措施。
1.直接压迫止血 对于开放性出血进行现场急救的标准措施是在出血部位进行直接压迫。可采用清洁纱布、毛巾、衣服等折叠成相应大小的衬垫，置于出血部位上方，适当加压达到止血的效果。一般适用于小动脉和小静脉出血，但伤口内有碎骨片或刺入物时禁用此法，以免加重损伤。(https://www.daowen.com)
2.点状压迫止血 是在动脉出血的近心端，用手指将血管压向骨骼表面，使血管闭塞、血流中断而达到止血目的。施救者需要掌握人体动脉血管的走向，才能准确找到止血压迫点（图4-16）。点状压迫止血是一种临时止血法，仅限于身体较表浅的部位、易于压迫的动脉，多用于头部、颈部及四肢的动脉出血。目前，国际上不推荐采取点状压迫或抬高伤肢控制开放性出血。
（1）颞动脉止血法：一手固定伤员头部，另一手拇指垂直压迫耳屏前一指宽、齐耳屏处跳动的颞动脉，其余4指同时托住下颌。适用于头部发际范围内及前额、颞部的出血。
（2）面动脉止血法：一手固定伤员头部，另一手拇指在下颌角前上方约1.5 cm处，向下颌骨方向垂直压迫，其余4指托住下颌。适用于颌部及颜面部的出血。
图4-16 点状压迫止血的压迫点
（3）颈总动脉止血法：用拇指在甲状软骨、环状软骨外侧与胸锁乳突肌前缘之间的沟内搏动处，向颈椎方向压迫，其余4指固定在伤员的颈后部。适用于头、颈、面部大出血，且压迫其他部位无效时。非紧急情况，勿用此法。不得同时压迫两侧颈动脉，以免引起脑缺血。
（4）锁骨下动脉止血法：用拇指在锁骨上窝搏动处向下垂直压迫，其余4指固定肩部。适用于肩部、腋窝或上肢出血。
（5）肱动脉止血法：一手握住伤员伤肢的腕部，将上肢外展外旋，并屈肘抬高上肢；另一手拇指在上臂肱二头肌内侧沟搏动处，向肱骨方向垂直压迫。适用于手、前臂及上臂中或远端出血。
（6）尺、桡动脉止血法：双手拇指分别在腕横纹上方两侧动脉搏动处垂直压迫。适用于手部的出血。
（7）指动脉止血法：用一手拇指与食指分别压迫指根部两侧，适用于手指出血。
（8）股动脉止血法：用两手拇指重叠放在腹股沟韧带中点稍下方、大腿根部搏动处，用力垂直向下压迫。适用于大腿、小腿或足部的出血。
（9）腘动脉止血法：用一手拇指在腿窝横纹中点处向下垂直压迫。适用于小腿或足部出血。
（10）足背动脉与胫后动脉止血法：用两手拇指分别压迫足背中间近脚腕处（足背动脉），以及足跟内侧与内踝之间的胫后动脉，适用于足部出血。
3.止血带 可有效控制严重肢体开放性出血。在重大群体性伤亡事件中，伤员有多发性创伤、环境不安全、无法触及伤口时，可采用止血带进行初步救护。使用止血带可能发生的并发症包括骨室筋膜综合征、神经损伤、血管损伤、截肢或肢体短缩。并发症与止血带的压力和闭塞时间相关，可避免发生不可逆并发症的最长时限尚不明确。使用止血带时应注明开始使用止血带的时间，并转告专业急救人员。
（1）止血带类型：①血压计袖带压迫面积大，对受压迫的组织损伤较小，并容易控制压力，放松也方便。②橡皮止血带弹性好，易使血管闭塞。使用时不宜直接结扎在皮肤上，应先加好衬垫，以免对局部组织造成损伤。使用止血带止血时，将止血带放平，环绕肢体一周后将拉环扣入环扣，拉紧固定。③条件有限时，也可将三角巾、绷带、领带、布条等折叠成条带状，在出血部位近心端缠绕，打一活结、插入木棍等，旋转绞紧。
（2）结扎部位：止血带结扎部位通常靠近伤口处近心端的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。上肢大动脉出血应结扎在上臂的上1/3处，避免结扎在中1/3处以下的部位，以免损伤桡神经。下肢大动脉出血应结扎在大腿中部。
（3）结扎松紧度：结扎止血带要松紧适度，以远端出血停止、不能摸到动脉搏动为宜。结扎过紧，可损伤受压局部，引发组织坏死；结扎过松，达不到止血目的，且因静脉回流受阻，使出血加重。
（4）结扎时间：为防止远端肢体缺血坏死，原则上应尽量缩短使用止血带的时间，一般止血带的使用时间不宜超过2～3小时，每隔40～50分钟松解一次，以暂时恢复远端肢体血液供应。松解止血带时，可暂时采用直接压迫或点状压迫，以防再度出血。止血带松解1～3分钟后，在比原来结扎部位更靠近出血部位重新结扎。
4.局部冷敷 冷敷能促使血管收缩、减少流血。对于闭合性出血如擦伤或血肿、肢体或头皮出血特别是鼻子出血，局部冷敷优于直接压迫。速冷冰袋、碎冰用毛巾或衣物包裹后冷敷伤处。对儿童冷敷应谨慎，有出现低体温症的风险。
5.止血敷料 直接压迫止血无效、无法使用止血带（躯干或腋窝、腹股沟等交界区）、没有止血带、止血带不能有效止血时，可使用止血敷料控制严重开放性出血。