专家释疑
Q37乙型肝炎病毒感染者可以怀孕吗？
大多数乙型肝炎病毒感染者可以怀孕和生育，但应把握与病情和治疗的关系，遵循以下指导意见：
·肝功能明显异常的妇女，应及时治疗并在肝功能恢复稳定和休息一段时间后（通常休息半年后）再考虑怀孕。
·乙型肝炎肝硬化失代偿期患者，原则上不建议怀孕和生育。
·对于有抗病毒治疗指征且有强烈治疗愿望的乙型肝炎表面抗原（HBs Ag）阳性育龄妇女，可先考虑干扰素治疗。由于干扰素具有致畸性，因此在干扰素治疗期间应采取可靠的避孕措施以防意外怀孕，在干扰素疗程结束并且停药至少6个月以后才能考虑怀孕。
·若有抗病毒治疗指征但不适合或不愿意接受干扰素治疗，可考虑优先选用妊娠安全B级抗病毒药物进行治疗，比如：替比夫定（LDT）或替诺福韦酯（TDF）。大量的临床实例表明，育龄妇女在服用核苷类似物期间意外怀孕，在继续服药的情况下妊娠，所产后代并未发现明显异常。
·对处于免疫耐受期的育龄妇女，可以先考虑生育，密切随访，根据病毒载量决定是否需要在妊娠末期3个月给予抗病毒干预以降低母婴传播风险。新生儿出生后及时按标准方案进行预防接种。
Q38怀孕期间如果发现感染乙型肝炎怎么办？
我国对初次产检的孕妇进行筛查，对于乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性的孕妇，应进一步检查HBVDNA、肝功能、血常规和肝脏B超。HBV DNA 阳性，排除其他因素，肝功能显著异常（ALT≥2×ULN）或者伴有肝硬化，在充分沟通和知情同意的情况下，经肝病科医师或感染科医师认真评估后，建议给予替比夫定（LDT）或替诺福韦酯（TDF）进行抗病毒治疗。肝功能正常或仅轻度异常（ALT＜2×ULN）且无肝硬化表现，建议暂不处理，继续随访观察。随访期间，如果出现ALT持续升高（ALT≥2×ULN），可按照慢性乙型肝炎抗病毒指南处理。
Q39妊娠期间患病毒性肝炎可以接受治疗吗？用药应如何选择？如果已经在治疗，是否需要换药？胎儿是否会受影响？
·若妊娠期间患慢性乙型肝炎，应及时行肝功能检查及乙型肝炎病毒载量测定，对于氨基转移酶（俗称转氨酶）轻度升高者，可密切观察；肝脏病变较重者，可以使用妊娠B级药物（替诺福韦酯或替比夫定）抗病毒治疗。对于正在治疗而意外怀孕的慢性乙型肝炎患者，如应用干扰素治疗，胎儿会受影响，建议终止妊娠；如口服核苷类似物是妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦酯），可继续治疗；若应用的是恩替卡韦和阿德福韦酯，可能有致畸的风险，如患者决定继续妊娠，建议换用替诺福韦酯或替比夫定继续治疗，仍可以继续妊娠。
·若妊娠期间患甲型肝炎和戊型肝炎，由于这两种肝炎有自限性，可视症状和肝功能进行对症处理。
·若妊娠期间患丙型肝炎可暂不治疗，待胎儿娩出后可接受干扰素或小分子化合物进行治疗。
Q40乙型肝炎病毒母婴阻断疗法可能失败吗？
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性母亲的新生儿，即使进行主动被动联合免疫，仍有5％～15％的新生儿阻断失败，成为慢性HBV感染者。如果HBV DNA高水平的孕妇在妊娠末期3个月加服替诺福韦酯（TDF）或替比夫定（LDT）以充分降低血清HBV DNA水平，则母婴阻断失败率可控制在3％以内。
Q41如果妈妈是乙型肝炎病毒感染者，可以母乳喂养新生儿吗？
虽然母乳中可以检测到HBV，但有报告显示人工喂养与母乳喂养对婴儿HBV感染差别不大，尤其是新生儿注射高效价乙型肝炎免疫球蛋白（100U）以后。因此，对于未服用抗病毒药物的母亲，新生儿接受规范的联合免疫之后，鼓励进行母乳喂养。出于预防母婴传播的目的服用抗病毒药物的母亲，建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养。若母亲正在服用抗病毒药物，分娩后继续用药，暂时不建议母乳喂养，但有研究表明替诺福韦酯（TDF）在乳汁中药物含量少毒性有限。
Q42乙型肝炎病毒会通过父-婴的方式传播吗？
慢性乙型肝炎患者的精子中确实潜伏有乙型肝炎病毒，随着精子进入卵细胞，在受精卵形成胚胎过程中，乙型肝炎病毒也在不断增殖，从而使后代成为病毒携带者或乙型肝炎患者。但这种传播方式的概率很小，几乎可以忽略不计。
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Q43丙型肝炎病毒感染者可以怀孕吗？
所有丙型肝炎病毒（HCV RNA）阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应先接受抗病毒治疗。直接抗病毒药物（DAAs）上市之前，干扰素联合利巴韦林治疗（PR方案）是我国现阶段丙型肝炎病毒感染者进行抗病毒治疗的主要方案，建议抗病毒治疗结束至少6个月后方可考虑怀孕。随着DAAs可及性的增加，未来通过DAAs先治愈丙型肝炎，再考虑怀孕已经完全成为可能。
Q44如果妈妈是丙型肝炎病毒感染者，会把病毒传染给孩子吗？在妊娠期间进行丙型肝炎抗病毒治疗对胎儿有影响吗？
文献报道：丙型肝炎抗体（抗-HCV）阳性母亲将丙型肝炎病毒传染给新生儿的危险性约2％。若母亲在分娩时丙型肝炎病毒（HCV RNA）阳性，则传染的危险性可高达4％～7％；如合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染时，传染的危险性增至20％。丙型肝炎病毒高载量可能增加母婴垂直传播的危险性。对丙型肝炎病毒（HCV RNA）阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。接吻、拥抱、打喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传染丙型肝炎病毒。
由于目前常用的抗丙型肝炎治疗方案中干扰素和利巴韦林以及直接抗病毒药物（DAAs）均有明确的胎儿致畸风险，因此，不建议丙型肝炎患者在妊娠期间进行抗病毒治疗，应于产后6个月至1年再根据病情及时选择合适的抗病毒治疗方案。
Q45如果妈妈是丙型肝炎病毒感染者，可以母乳喂养新生儿吗？
丙型肝炎病毒广泛存在于身体血液、其他体液及乳汁中，理论上讲，如果新生儿和婴幼儿有口腔黏膜破溃等易暴露于母亲体液的情况，则丙型肝炎感染的母亲母乳喂养有增加新生儿和婴幼儿丙型肝炎传染的风险。但目前大多数学者认为，感染丙型肝炎病毒的母亲母乳喂养与人工喂养相比，未增加新生儿感染丙型肝炎病毒的风险。因此有专家指出，对于慢性丙型肝炎病毒感染的产妇，只要其艾滋病抗体阴性且无静脉注射毒品，即可进行母乳喂养。但丙型肝炎病毒（HCV RNA）载量较高者（≥1×105U/ml），可能通过母乳或通过婴儿吸吮破损的乳头而使婴儿感染，这些母亲最好避免母乳喂养。此外，肝功能异常或在接受抗病毒药物治疗期间的丙型肝炎病毒感染母亲不建议哺乳。
Q46如果妈妈在孕期感染甲型肝炎或戊型肝炎病毒，会传染给新生儿吗？
甲型肝炎病毒主要通过粪- 口途径传播，一般不会发生母婴垂直传播，即宫内或分娩过程均不容易发生传播。
近年研究者发现孕妇感染戊型肝炎可能发生母婴垂直传播，易引起流产、早产、死胎、死产及新生儿窒息等。有学者报道，戊型肝炎病毒的宫内传染是普遍存在的，这种传染明显提高了新生儿的患病率和病死率。因此，建议加强孕妇保健及个人卫生，防止孕妇感染戊型肝炎病毒。同时，一旦孕妇感染病毒，应做到早发现、早诊断和早治疗，全面评估孕妇病情，防止胎儿产程感染，预防垂直传播，改善孕产妇及新生儿和婴儿的预后。
（许洁）
参考文献
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