专家释疑
Q98各型病毒性肝炎能否治愈？治愈后是否会复发？是否终身携带？需要长期随访吗？
·甲型肝炎无慢性化，感染治愈即可获得终身免疫。
·成人感染乙型肝炎病毒95％以上可自然痊愈，但儿童极易慢性化。目前，慢性乙型肝炎可通过有效的抗病毒治疗控制病情稳定，但尚无能完全清除体内乙型肝炎病毒的根治性方案，因此患者可能更关心停药复发问题。无论何种治疗方案，即使治疗成功达到停药标准，停药后仍有可能发生HBV DNA反弹，肝炎复发或乙型肝炎病毒再次活动。因此，治疗结束后应对患者进行密切随访以评估长期疗效，对于ALT正常且HBV DNA低于检测下限者，建议至少每年进行一次HBV DNA、肝功能、AFP和超声影像检查。此外，在因肝衰竭进行肝移植的患者中，乙型肝炎复发率高达60％～80％，由于患者血液中残存的乙型肝炎病毒会再次感染新的肝脏，因此准备肝移植的患者在移植前使用核苷类药物治疗可在一定程度上降低HBV DNA水平，降低术后复发率，明显改善肝移植术的预后。另外，乙型肝炎和丙型肝炎联合感染的患者，使用直接抗病毒药物（DAAs）治疗后，可能会引起乙型肝炎病毒的复制。
·丙型肝炎治愈不能获得终身免疫，存在再次感染的风险。丙型肝炎病毒再感染包括3种情况：①丙型肝炎病毒感染者接受肝移植后，新移植到体内的肝脏又被丙型肝炎病毒感染。②经过治疗，以前感染的丙型肝炎病毒被清除，之后再次感染了新的丙型肝炎病毒。③在前一种基因型或基因亚型的丙型肝炎病毒感染尚未治愈时，又感染了第二种基因型或基因亚型的丙型肝炎病毒，即体内存在两种不同基因型或基因亚型的丙型肝炎病毒混合感染。在这三种情况中，只有后两种情况是真正的丙型肝炎病毒再感染，第一种是因为患者血液中的丙型肝炎病毒未被清除而导致的自身感染。
·戊型肝炎治愈后不能获得终身免疫，存在再感染的可能。
Q99乙型肝炎病毒感染者什么情况下需要开始抗病毒治疗？一般治疗周期多长时间？乙型或丙型肝炎患者是否需要终身服药？
乙型肝炎大、小三阳和病毒携带者，是根据患者乙型肝炎血清学标志物（通俗称二对半）检测结果和肝功能正常与否来进行的通俗分类。抗病毒治疗的适应证主要是根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，考虑因素较多，在此不展开。有时高病毒载量的妊娠患者需要母婴阻断；化疗患者伴有HBV再激活时，也需要抗病毒治疗。应经专科医生综合评估后决定是否抗病毒治疗，切忌自行服用抗病毒药物或随意停用抗病毒药物。
慢性乙型肝炎服用核苷类药物治疗周期相对较长，可达数年甚至十余年，停药需要考虑HBV DNA、HBeAg、HBsAg水平及肝脏组织学病变严重程度，擅自停药会引起复发导致疾病加重甚至发生肝衰竭。慢性丙型肝炎根据采取的治疗方案不同，周期有所不同，聚乙二醇干扰素加RBV治疗周期一般在半年到1年；如采用DAAs治疗，周期一般需要12周到半年。具体治疗疗程要根据患者的基因分型和治疗应答进行调整。
Q100目前常用的抗病毒药物有哪些？疗效如何？病毒性肝炎能够根治吗？长期服药会有副作用吗？治疗同时需要服用保肝药物吗？有哪些常用的保肝药物？
慢性乙型肝炎抗病毒药物分为两大类：干扰素α（IFNα）和核苷（酸）类似物（NAs）。
·IFNα包括聚乙二醇化IFNα（PEG-IFNα）和普通IFNα，前者比后者疗效好。IFNα疗程相对固定，常见不良反应有流感样症状，如发热、寒战、头痛、无力、食欲减退、脱发，经过对症处理大部分可以缓解。比较严重的有中性粒细胞和血小板减少、甲状腺疾病、自身免疫性疾病和精神抑郁等，这时应调整剂量或停药。
·患者肝愿·
·NAs包括恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）和替比夫定（LDT），其中ETV和TDF抑制HBV DNA效果显著，耐药率较低，已被多国指南推荐为一线治疗药物。NAs长期服用尽管安全性较好，但仍建议患者在长期服用过程中注意药物安全性的监测，比如ADV和TDF需定期检测肾功能和血电解质（钙和磷的水平）。LDT治疗过程中还需监测肌酸激酶。目前抗病毒药物还不能完全根治慢性乙型肝炎。
慢性丙型肝炎疗程较短，一般在1年以内。采取PR方案，即PEG-IFNα联合利巴韦林（RBV）治疗时，应注意RBV可能导致血红蛋白降低，严重者应减量或停药。当患者不能耐受PR方案治疗时，可考虑DAAs方案治疗。目前的治疗方案基本上可完全清除HCV RNA。目前中国首个DAA 已被批准上市，后续会有多个DAA被批准上市。DAA应答率高、安全性好。肝功能异常时，可适当应用一些保肝药物，待肝功能正常后可逐渐停用保肝药物。
常用的保肝药物有：①联苯双酯，有明显的降转氨酶作用，但缺点是停药后，ALT往往又升高。②双环醇，报告作用比联苯双酯强，适合用于轻、中度的ALT持续异常或反复波动的慢性病毒性肝炎的辅助，非病因治疗。③水飞蓟素：从菊科植物水飞蓟果实中的提取物，适用于慢性病毒性肝炎、中毒性肝炎的治疗。④甘草酸：系豆科植物甘草的干燥根茎中提取，对慢性乙型肝炎有改善症状和恢复ALT作用，对胆红素降低也有一定的效果。
Q101俗称乙型肝炎“大三阳”或“小三阳”患者不服药治疗能自愈吗？规律服药情况下，慢性病毒性肝炎病情会变严重，进展为肝硬化和肝癌吗？
乙型肝炎大、小三阳不服药自然转阴的概率极低，当大、小三阳患者有治疗适应证时而未治疗，肝脏组织损伤会持续进展甚至发生肝硬化和肝癌。
慢性乙型肝炎患者如规律服用抗病毒药物，可以持续抑制病毒复制，减缓或阻止疾病进展，肝硬化和肝癌的发生率明显降低，但是不能完全阻止肝硬化和肝癌的发生。在治疗过程中或治疗结束时，建议每6个月检测一次HBV DNA、ALT、AFP、超声或放射影像检查。在服用抗病毒药物过程中，即使病情控制良好，仍应注意避免一些肝损伤的因素存在，包括饮酒、服用肝损害药物等。
慢性丙型肝炎治疗的主要目标是清除HCV，获得治愈，控制或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。其中进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能完全避免HCC的发生，需长期监测肝癌的发生情况。
Q102肝炎进展为肝硬化患者的病情可逆转吗？有药物可以治疗吗？手术治疗有用吗？
肝炎后肝硬化一般发生机制为：各种病因所致的慢性肝脏炎症坏死，通过一系列细胞因子的旁分泌及自分泌的作用，将HSC激活为肌成纤维细胞，或者大量增殖并产生大量胶原等细胞基质，同时降解活性相对不足，最终导致大量细胞外基质沉积在肝脏。目前认为肝纤维化或早期肝硬化是可以逆转的，但是需要较长时间，3～5年或更长时间。如果是晚期肝硬化，较难逆转。目前在临床上证实治疗肝硬化的药物较少，目前临床上用的复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊，可能在抗纤维化中发挥一定作用。关于手术治疗，肝移植可治疗晚期肝硬化患者。其他的手术是对症治疗，不能逆转肝硬化。
Q103病毒性肝炎患者经过治疗后多久可以回归正常的生活和工作？
治疗后多久可以回归正常生活、工作，这要根据患者的疾病严重程度和治疗后患者的应答状态来决定。对于慢性病毒性肝炎患者，一般治疗后肝功能正常2～3个月，可以回归正常生活、工作。
代偿期的肝硬化患者可适当工作或劳动，但应注意劳逸结合，以不感疲劳为度。肝硬化失代偿期应停止工作，但长期卧床有可能导致肌肉失用性萎缩，影响生活质量。
Q104抗病毒药物治疗周期长，有没有更有效的方案能缩短患者的服药时间？
慢性乙型肝炎服用核苷（酸）类药物治疗周期相对较长，可达数年甚至十余年。采用干扰素治疗则周期较短，疗程相对固定，但有一定的禁忌证，且副作用较大。目前也有核苷（酸）类药物序贯干扰素治疗的方案可能会提高HBs Ag清除，缩短口服抗病毒药物疗程、减少停药后复发风险，但仍需要进一步验证并鉴定出用此方案的有效人群。
慢性丙型肝炎根据采取的治疗方案不同，周期有所不同，聚乙二醇干扰素加利巴韦林治疗周期一般在半年到1年；如采用DAAs治疗，周期一般12周到半年，可相对缩短疗程并提高患者对治疗方案的耐受性。
Q105抗病毒治疗容易产生耐药吗？
干扰素抗病毒治疗无耐药发生。慢性乙型肝炎服用核苷（酸）类药物可能会产生耐药，耐药发生的比例取决于采用的治疗药物。可在初始治疗时优选恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF）这些高耐药屏障的药物。慢性丙型肝炎采用DAAs治疗，国外报道也有耐药发生，但发生率较低。
Q106目前最新的特异性抗病毒药物有哪些？
近些年，针对HCV生命周期中病毒蛋白靶向特异性治疗的许多小分子化合物得到了迅速发展，提高了抗病毒疗效。这些药物统一命名为直接抗病毒药物（directly acting antivirals，DAAs），包括非结构蛋白（non-structural， NS）3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B聚合酶抑制剂等。DAAs在多个国家已有多种药物获批上市，部分DAAs在我国尚处于临床试验阶段， 2017年4月我国已获批首个DAA药物。
乙型肝炎领域有一个新药Emlidy（替诺福韦艾拉酚胺富马酸，TAF），是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，该药是已上市药物Viread（替诺福韦酯TDF）的升级版。在临床试 中，TAF已被证明在低于TDF十分之一剂量时，就具有非常高的抗病毒疗效，同时具有更好的安全性，可改善肾功能和骨骼安全参数，近1～2年会在国内上市。
Q107如何选择合适的药物？进口药物的疗效一定更好吗？
每个患者应根据自己的病情、有无合并肝硬化及自身的经济条件等选择合适自己的药物。目前国产的长效干扰素已经上市，国内多中心的临床试验结果表明，效果不劣于进口长效干扰素。目前慢性乙型肝炎治疗的国产药物（如ETV），经过国内的临床试验验证，效果不劣于进口药物。慢性丙型肝炎治疗的DAAs药物，后续会有多个DAAs药物在国内陆续批准上市，包括国内研发创制的新药。(https://www.daowen.com)
·专家解说·
Q108慢性乙型肝炎药物治疗的禁忌证有哪些？
慢性乙型肝炎的抗病毒治疗，我国目前已批准核苷类似物（NAs）、普通干扰素（IFNα）和长效干扰素（PegIFNα）用于临床有适应证的患者。
IFNα和PegIFNα治疗的绝对禁忌证包括：妊娠或短期内有妊娠计划，精神病史，未控制的神经系统疾病如癫痫，失代偿期肝硬化，哺乳期女性，未控制的自身免疫性疾病，未控制的高血压，未控制的糖尿病，除肝移植以外的实体器官移植，对干扰素不良反应高度不耐受，2岁以下儿童，未戒断的酗酒或吸毒，伴有严重感染、视网膜疾病、心衰、慢性阻塞性肺病等基础疾病。相对禁忌证包括：治疗前中性粒细胞计数绝对值＜1.5×109/L和（或）血小板计数＜90×109/L，总胆红素＞51μmol/L，年龄＞70岁，未控制的甲状腺疾病等。
NAs总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中有少见的不良反应发生。例如：肾功能不全（主要见于ADV）、低磷性骨病（主要见于ADV和TDF）、肌炎（主要见于LdT）、横纹肌溶解（主要见于LdT）、乳酸酸中毒（可见于LAM、ETV和LdT）等。建议NAs治疗前仔细询问病史，以减少风险。对治疗中出现血Cr、CK、LDH明显升高或血磷下降，并伴相关临床表现的患者，应密切观察，一旦确诊为药物相关的肾损害、低磷血症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。
截至目前，慢性乙型肝炎治疗的最大临床研究进展是TAF的应用。TAF在维持强效抑制病毒的同时，对骨骼和肾脏的安全性更好。此外，还有很多靶向HBV复制周期不同位点的新药正在进行Ⅰ期、Ⅱ期的临床试验。未来的CHB治疗策略，可能是多种治疗手段的联合，包括衣壳抑制剂、RNA干扰、HBs Ag抑制剂以及核苷类似物等。
Q109干扰素治疗慢性丙型肝炎的禁忌证有哪些？
丙型肝炎的抗病毒治疗，我国目前主要是PegIFNα联合利巴韦林（＋RBV）方案（简称PR方案），可应用于所有基因型HCV现症感染且有适应证的患者。
·PegIFNα治疗丙型肝炎的禁忌证同治疗乙型肝炎的禁忌证。
·利巴韦林（RBV）治疗的绝对禁忌证包括：妊娠或短期内有妊娠计划、严重心脏病、对RBV不良反应高度不耐受。相对禁忌证包括：男性血红蛋白＜13g/dl，女性血红蛋白＜12g/dl，患有血红蛋白疾病，肾功能异常，血肌酐＞1.5mg/dl，未控制的冠状动脉疾病。
Q110口服直接抗病毒药（DAAs）治疗慢性丙型肝炎的禁忌证有哪些？
PR方案疗效受白细胞介素-28B （IL-28B）基因型影响，同时因使用不方便及其副作用而大大限制了其临床使用。近年来，口服直接抗病毒药（DAAs）在多个国家已有多种药物获批上市用于丙型肝炎的治疗，以DAA为基础的抗病毒方案包括1个DAA联合PR、DAAs联合RBV，以及不同DAA联合或复合制剂，临床研究证实大部分DAAs方案的SVR率都达到90％以上，且疗程短、口服方便、不良反应少，标志着丙型肝炎治疗进入了一个全新的时代，为丙型肝炎患者提供了获得治愈的新选择。
根据纳入中国大陆患者的研究结果，达拉他韦（百立泽）和阿舒瑞韦（速维普）联合治疗方案针对基因1b型慢性丙型肝炎患者治愈率达91％～99％，且安全性与耐受性良好，近日已作为首个全口服DAAs联合治疗方案获得CFDA批准，用于治疗成人基因1b型慢性丙型肝炎患者（非肝硬化）。相信不久的将来，会有更多的DAAs获批应用于我国临床。
除了部分DAAs将失代偿肝硬化列为禁忌证外，目前的临床研究暂未有关于DAAs绝对禁忌证的报道。合并肾损害患者首选的是无IFN和无RBV的DAAs治疗方案。如果患者的肾小球滤过率（GFR）＞60ml/min，DAAs无须调整剂量；如果患者的GFR＜30ml/min或终末期肾病，一般不能应用DAAs，因为以索非布韦（sofosbuvir）为代表的DAAs药物都是经肾脏排泄，目前还没有关于其在肾功能不全患者中应用的安全性资料，严重肾功能受损患者需慎重使用。DAAs是否适宜在儿童中应用也暂不确定，尚需要进一步的研究数据证实。
·专家解说·
抗病毒治疗方案的选择，应排除治疗禁忌证，充分评估治疗时机、病情的严重程度、对药物的耐受性、伴随疾病的情况、患者的治疗意愿等综合因素，全面衡量后再制订方案，并密切监测随访，以获得有效的治疗和管理。
Q111病毒性肝炎患者一般治疗多久后症状（如黄疸、腹水等）会消失？
肝病患者的表现多种多样，如黄疸、腹水、下肢水肿、消化道出血等，控制这类症状均以治疗原发病为主。如出现黄疸，应明确病因如有无梗阻等，对症治疗。腹水也要明确是漏出液还是渗出液，有无合并感染等。病因不同，疗程和症状消失的时间也会不同。
Q112健康人体内分离获得的肝炎病毒抗体能否用于病毒性肝炎患者的治疗？
健康人产生抗体后，抗体注射到已患肝炎患者体内，只能中和相对应用的特异性抗原，并不能清除患肝炎患者体内的肝炎病毒，因此该法不能用于治疗。
Q113所有乙型肝炎病毒携带者都需要治疗吗？
中国约有1亿人患有乙型肝炎，但仅有2000万左右真正需要进行治疗，临床上我们依照乙型肝炎病毒携带者是否处于乙型肝炎病毒活动期，或有无因病毒活动而引发肝脏病变为标准。乙型肝炎病毒不活动的状态下，疾病发展速度较为缓慢，且在此时治疗的效果不好，因此暂时不予治疗。
判断乙型肝炎病毒是否活动，主要依据肝功能是否正常。血清转氨酶水平是诊断肝功能的常用指标，一般来说，血清转氨酶升高两倍以上，说明乙型肝炎病毒处于活动状态。
少数的患者血清转氨酶水平虽未升高两倍以上，但乙型肝炎病毒仍处于活动状态，可能对肝脏造成伤害。为求谨慎会要求30岁以上的乙型肝炎病毒携带者，进一步做肝纤维化和肝硬化的测定或肝脏穿刺的病理检查，以此判断乙型肝炎病毒是否有活动及肝脏的纤维化程度。
肝纤维化和肝硬化的测定方式有许多种，包括肝硬度、B超、磁共振以及肝穿刺检测等，具体采用何种方式，医生将根据患者情况进行判断。
（莫瑞东 谢青）
参考文献
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