专家释疑

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Q160什么是起付线和封顶线（最高支付限额）？什么是个人账户？

起付线是指在发生医疗费用后，被保险人先支付的一定额度的医疗费用，其余费用全部或部分由医疗保险机构支付。先由被保险人支付的医疗费用额度，即起付线。封顶线（最高支付限额）是指被保险人获得费用补偿的最高额度，医保机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。

城镇职工基本医疗保险按统筹管理，分成统筹账户和个人账户。个人账户就是基本医疗保险个人账户，是指医疗保险机构为参加基本医疗保险的个人设立的，用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户。个人账户主要用于记录、存储个人账户资金，并按规定用于个人医疗消费。个人账户基金的主要来源包括：①个人缴纳的医疗保险费。②用人单位缴纳的社会医疗保险费的一定比例。③随着保险年限的增加而产生的个人账户资金的利息收入。

Q161统筹基金支付哪些医疗费用？哪些情形医保不予支付？

统筹基金用于支付下列费用项目：①职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用。②职工在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及精神病（部分）等门诊大病治疗所发生的部分医疗费用。③职工家庭病床所发生的部分医疗费用。

根据《社会保险法》的规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：①应当从工伤保险基金中支付的。②应当由第三人负担的。③应当由公共卫生负担的。④在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

Q162什么是定点医疗机构和定点零售药店？

定点医疗机构是指经卫生行政管理部门批准取得《医疗机构执业许可证》，并经上海市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）审核后，准予建立基本医保结算关系，为上海市城镇职工基本医保参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

定点零售药店是指经药品监督管理部门批准取得药品经营许可，并经上海市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）审核后，准予建立基本医保结算关系，为城镇职工基本医保参保人员提供基本医保用药服务的零售药店。

上海市定点医疗机构和定点零售药店可登录上海医保网站“信息查询”栏目进行查询。

Q163病毒性肝炎患者医保报销有何规定？

·参保范围。参加上海市城乡居民基本医保和城镇职工基本医保的病毒性肝炎患者，治疗期间的门诊、住院费用符合报销条件的均可按照相应标准进行报销。其中，居民医保包括未参加本市其他基本医疗保险的具有本市户籍、年龄超过18周岁的人员；具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）。职工医保参保者包括本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及其职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

·缴费标准。居民医保登记缴费期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。个人缴费标准如下表。在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。在职职工个人应当按照其缴费基数2％的比例，缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

·报销待遇。居民医保对参保患者每次住院（含急诊观察室留院观察）所发生的医疗费用，设起付标准。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人支付。起付标准为一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。职工医保将退休和在职的参保人员分为不同的年龄组，相应的门急诊、住院以及门诊大病、家庭病床报销比例不同。参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予结算；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。病毒性肝炎患者医疗费用具体报销比例可参考下面2副表格。

不同类别的参保人员对应不同的报销待遇，上海市民社区医疗互助帮困计划（外地医保落实/不落实人员）、城镇职工基本医疗保险综合减负（退休、在职人员）内容具体可在上海医保网站（www.shyb.gov.cn）的“参保人员待遇查询”栏目中根据个人所属类别进一步查询报销范围和比例。

药品报销部分，在上海医保网站（www.shyb.gov.cn）的“医保药品编码查询”或“医保范围药品查询”栏目中输入药品的通用名称进一步查询药品是否属于医保支付范围及报销比例。

Q164上海市病毒性肝炎患者医保报销可参考哪些政策文件规范？(https://www.daowen.com)

·专家解说·

·居民医保可参考《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（沪府发〔2015〕57号）。

·职工医保可参考《上海市职工基本医疗保险办法》（沪府令8号）。

·社区医疗互助帮困可参考《上海市市民社区医疗互助帮困计划实施细则》（沪人社医发〔2016〕38号）。

·职工综合减负可参考《上海市职工基本医疗保险综合减负实施办法》（沪人社医发〔2016〕46号）。

Q165病毒性肝炎能否纳入大病医保？药费和实验室检查费用能否降低？全国能否统一医保？

上海大病医保不是按病种纳入。具体报销比例请参考上海医保网站（www.shyb.gov.cn）“参保人员待遇查询”栏目中相关内容。

上海市参保者在医疗机构就诊发生的医疗费用，根据上海市城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的相关规定进行报销，非国家统一医保报销。

乙型肝炎治疗的经济负担曾是许多家庭的重担。自2017年1月1日起，上海市对替诺福韦酯集中采购后试行医保支付，医保患者的替诺福韦酯月均药品费用由1500元/月降至只需自付200元/月，且可从医保个人账户中支付。具体可在上海市人力资源与社会保障网（http://www.12333sh.gov.cn）参阅《关于本市试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知》（沪人社医〔2016〕496号）。

（陈文）

参考文献

［1］中华医学会全国感染病学术会议.CMACSI访谈WHO首个全球病毒性肝炎战略：目标及挑战［EB/OL］.（2016-07-29）［2017-04-15］http://www.ihepa.com:8088/pc/detail/14781.

［2］杨思嘉，董红军.慢性乙型病毒性肝炎及其相关疾病直接经济负担研究［J］.浙江预防医学， 2015（1）：1-5.

［3］人力资源和社会保障部.关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见［EB/OL］. （2016-08-05）［2017-04-15］http://www.gov.cn/zwgk/2009-08/05/content_1384111.html.

［4］上海市人民政府.上海市职工基本医疗保险办法（泸府令8号）［EB/OL］.（2013-10-14）［2017-04-15］http://www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw2407/nw31294/ u26aw37349.html.

［5］上海市人民政府.关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知［EB/OL］.（2015 10-22）［2017-04-15］http://www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw12344/u26aw45361. html.

［6］人力资源社会保障部.关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2017年版）的通知［EB/OL］.（2017-02-21）［2017-04-15］http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/ 201702/t20170223_266775.html.

［7］国家卫生计生委办公厅.关于公布国家药品谈判结果的通知［EB/OL］.（2016-05-17）［2017-04-15］http://www.nhfpc.gov.cn/yaozs/s7655/201605/58c5bc1ed0f14c75b8f15f1c149b35f4.shtml.

［8］上海市医药集中招标采购事务管理所.关于开展2016年上海市医保定点医疗机构部分药品集中采购的通知［EB/OL］.（2016-12-08）［2017-04-15］http://www.smpaa.cn/xxgk/gggs/ 2016/12/08/2714.shtml.