医养结合的内涵与外延
（一）医养结合的内涵
医养结合养老模式是在重新审视养老服务内容之间的关系之后，将老年人健康与医疗服务放在更加重要的位置，区别于传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务模式。医养结合养老模式的内涵包括五个方面的内容，即服务需求对象、责任主体、服务内容、资金来源和管理机制。
第一，医养结合的服务需求对象。医养结合的概念需要建立在对服务对象的精准定位上。社会化养老服务的刚需来自于自我照顾能力不足的老年人，或家庭功能或照顾者能力不足的老年人。而这其中，如果将养老服务与医疗服务需求作为两个需求维度，强调老年照顾中的医疗和照护两个方面，那么医养结合的服务对象主要基于以下两大类型。第一大类型：突出“医+养”模式，主要针对因疾病或残障导致的独立生活能力受损者，需要以医疗为主，同时还需要配合中长期生活照料。第二大类型：突出“养+医”模式，主要针对因高龄导致的身心功能障碍或不足者，需要社会化养老服务，但同时伴有卫生、医疗保健需要。“养+医”模式区别于传统的以生活照料为主的养老服务，它不仅包括日常起居、文化娱乐、精神心理等服务，更重要的是包括医疗保健、康复护理、健康检查、疾病诊治、临终关怀等专业医疗保健服务。
第二，医养结合的责任主体。医养结合养老模式不同于传统养老模式具有明确的责任主体，比如居家养老的责任主体是家庭，机构养老的责任主体是养老机构，而医养结合的责任主体是多元的。多元化的责任主体使医养结合养老模式超越了传统养老模式的辖定范畴，其作为一种养老服务供给模式可以与任何养老模式相结合，在任何养老模式中以不同的形式实现医养结合的老年服务供给，在不同的养老模式中有不同的责任主体。
第三，医养结合的服务内容。医养结合提供的主要服务内容包括基本医疗服务、专业康复治疗与训练、基本和治疗性的护理服务、健康管理、协助转诊服务、后勤保障服务等。医养结合服务不仅仅提供日常生活照料、精神慰藉和社会参与，更为重要的是提供预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等方面的健康服务。医养结合服务不仅在于治疗，更要注重预防和康复，延长老年人生活自理期，降低老年人患病失能的发生率。因此，分清“医”和“养”的层次，依据不同层次的不同需求去制定医养结合的顶层设计，划分“医”“养”的服务范畴，是医养结合服务能有效实施的前提。
第四，医养结合的资金来源。目前，我国医疗保险制度的资金来源存在多种形式：医保基金内直接划拨；医保基金直接支付；独立于医保，个人、政府、企业责任分担。作为新型养老服务模式，医养结合的筹资渠道与我国现存的医疗保险制度有着密切的关系。从国际经验看，长期照护的经费最初也的确来自医疗保险基金。虽然失能老年人离开了医院，但他们的费用仍由医保基金支付。
第五，医养结合的管理机制。从医养结合的业务范围来看，按照我国现行部门行政管理体制，养老保障业务所涉及的主管部门是民政及人力资源和社会保障部门，而医疗保障业务所涉及的主管部门除民政、人力资源和社会保障部门外，还有各级卫生管理部门等；从管理机构来看，各类型的养老机构多隶属于民政部门管辖，而医疗机构则隶属于卫生部门管辖，涉及医疗保险费用报销事宜又由各地人力资源与社会保障部门主管。甚至在个别地区的试点推行中还有发展改革委等部门的参与。
（二）医养结合的外延
医疗卫生与养老服务相结合是我国应对人口老龄化的重要措施。通过“医”“养”的有机融合，确保人人享有基本健康养老服务。然而，如何落实医养结合，夯实医养结合基础？中国社区卫生协会健康科普部研究认为，落实医养结合需借力国家基本卫生服务项目。北京市东城区社区卫生服务管理中心调研建议，应规范开展居家老年人的健康管理，以夯实医养结合基础，并以家庭医生式服务为抓手，扎实推进老年人健康管理服务。有学者以北京市隆福医院（东城区老年病医院）为例研究分析了三级架构老年人综合健康管理模式，以实现老年人各阶段的健康管理。北京市中医药管理局课题组则认为，助力健康中国应该完善中医药健康养老服务模式。国内其他学者也陆续提出，在医养结合的背景下，失能老年人对社区支持服务有较大需求，迫切需要得到医疗、护理、康复支持，应关注高龄、生活和经济困难失能老年人的需求，完善医养结合建设，加大社区支持力度，加强政府职能，推进失能老年人照护体系构建，保障失能老年人的照护需求与生活质量等学术建议。
1.健康管理——推进医养结合发展
近年来，我国各地积极探索医养结合，先后建立了养老机构配备医疗服务、医疗机构拓展养老功能、医疗机构和养老机构合作三种医养结合服务模式。但是，这些模式多以养老机构为中心，而忽略了社区和居家等主体的角色，片面地将医养结合局限在养老机构，不利于医养融合发挥养老功能。并且服务的对象多为失能或半失能、自理能力有缺陷的患病老年人，对健康人群、亚健康人群和生活能自理的患病老年人群的关注力欠缺。而健康管理是指以“治未病”为指导，在建立健康档案的基础上，利用现代生物技术和信息化管理技术对个人健康情况进行管理的过程，其服务对象涵盖了健康、亚健康及患病人群。长期以来，我国对老年人的健康管理还停留在以老年人自我调节为主的观念上。由于缺乏健康管理知识，老年人只有在患病时才会寻求治疗，严重影响其健康水平的提升。而老年人健康管理是对老年人的健康危险因素进行监测、分析、评估和预测，为老年人提供健康咨询、教育和干预，通过预防手段降低患病率，提高老年人的健康水平和生活质量。健康管理是解决医疗资源短缺和养老负担过重的有效途径。
在社区卫生服务中心进行健康体检是社区收集老年人健康信息的主要手段，包括定期体检和日常监测等形式。健康管理中心利用自动测量设备，负责每天对老年人的血压、血糖、心率及体重等生理指标的采集和录入工作，同时可统计辖区老年人人数、年龄结构、健康状况及疾病分类等基础信息。健康档案作为记录老年人健康基本信息的系统文件，是社区实现对老年人健康评估、分类和干预的前提条件。通过信息技术整合多方资源后形成个人电子档案，实现健康数据在医生、健康管理师及家属之间的传递互通。
对所收集的老年人健康信息进行评估与分类，是健康管理的核心步骤。健康评估与分类主要是健康管理师等专业人员对老年人生理、心理状况及外界健康危险因素进行预测分析。利用中医体质辨识和西医理化分析相结合的模式，对所收集的老年人健康数据和日常生活状况进行分析、评估并分类，将社区老年人群划分为健康、亚健康及疾病状态三类。根据不同人群的身体健康状况，提供有针对性的详细的健康评估报告。
对不同状态的老年人实施健康干预是健康管理的最终环节。健康评估与分类为健康干预提供了详细的健康评估报告。健康干预就是在健康评估报告的指导下，有针对性地制定不同的健康管理方案。具体来讲，对健康老年人群体，主要对其日常生活模式进行管理，包括纠正不良的生活模式和饮食习惯、提供心理疏导和精神慰藉等。对于亚健康老年人群，运用中医整体观针对不同体质的人群制定个性化的健康指导方案，采取药膳调养、功法调养及情志调养等模式进行有效的干预。而对于疾病状态的老年人群，通过与基层医疗卫生机构合作，利用社区卫生服务中心的医疗资源对疾病进行诊断和治疗。在消除健康危险因素后，再对老年人进行健康检查和日常监测，以便实现全方位的动态管理过程。
做好老年人的健康管理，有效地实现从信息收集、电子档案的建立、健康评估分类到健康干预的不间断循环过程，为社区医护人员、健康管理师及家属提供详细的老年人健康信息和科学的有针对性的健康干预方案，提高社区医疗和养老资源的利用率，改善社区老年人的健康状况，从而推进社区医养结合的发展。
2.家庭医生制度——完善开展医养结合的基础
家庭医生制度以全科医生为主要载体，以社区为范围，以家庭为单位，以全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每位成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式。在家庭医生制度下，社区卫生服务中心推行医养结合养老服务模式，为应对当前严峻的老龄化问题提供了新的思路，也对卫生监管提出了新的要求。
家庭医生是居民的健康“守门人”，是开展医养结合的工作基石与基础。签约家庭医生的初衷是逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，从而享有基本医疗卫生服务”。就家庭医生服务而言，其核心就是社区的卫生力量，而其主要的管理内容就是居民的体质健康。基于告知充分、签约自愿、选择自由、服务规范的基本原则，社区家庭医生团队与需要服务的家庭签订协议，从而及时为居民提供连续并且综合的健康服务。此类服务模式有着自身的优势，在与老年人家庭建立服务关系后，为老年人提供动态的健康管理以及医疗服务。在该服务模式下，社区家庭医生团队主要由全科医生和社区护士组成。而后者又是前者的助理，主要为卧床患者和有慢性病等的老年患者提供专业的上门服务，为患者提供合理的健康教育，并且针对其用药、康复、体检、预防压疮等方面提供专业的医疗护理。
社区护士作为家庭医生助理，可以帮助患者制订个人健康评估和计划，还能为患者提供一定的健康教育以及咨询指导等公共卫生服务。另外，还能为患者及时识别慢性病伴随的危险因素，预测患者发生并发症的风险，帮助患者制订个性化的健康管理计划，同时还可以为患者提供一些个体化的非药物干预方案，为患者提供较为专业的护理服务。
调查显示，各地各社区已将工作重点逐渐转移到家庭医生工作上，年轻医生被安排开展家庭医生工作，家庭医生配置逐渐完善，人员结构不断优化，并合理调配家庭医生工作量，家庭医生制度和医养结合模式在社区不断深入完善。
然而，部分家庭医生认为目前家庭医生政策宣传力度较大，医养结合政策宣传力度不够，应进一步加强医养结合政策宣传力度，完善家庭医生制度和医养结合工作，明确家庭医生定位和实际服务程度等相关的政策宣传和落实。应通过政策宣传推广，提高人们对家庭医生制度、社区医养结合模式的认识。
针对医养结合模式的不同类型，根据家庭病床、上门服务、养老机构签约等不同服务特点，梳理医养结合服务模式重点环节，采取分类管理模式，建立监管指标体系，实行风险监控、精准监管。针对医养结合等新事物不断出现的情况，充分利用信息技术手段，提高监管实效。推动老年慢性病患者“1+1+1”医疗机构组合签约就诊，进一步完善医养结合模式，合理利用社区卫生服务中心有限的病房资源，减轻患者经济负担。
家庭医生制度和医养结合模式的规范化与可持续发展是卫生事业的重要内容。在家庭医生制度下，医养结合模式在不断推广与发展，但在工作实践中仍存在诸多问题和不足，需要进一步加强规范管理和探索实践，逐步建立更加完善的管理体系。
3.中医药——拓宽医养结合内涵
近年来，我国中医医疗与中医药产业发展形势一路向好，中医药推进健康中国是关系到国计民生的大事。在近几十年的发展过程中，国家高度重视医疗领域的发展，致力于改善医院条件，提高医务人员的防病治病能力，加强医疗机构预防保健体系的建设。中医药在改善老年人亚健康状态，防治老年病、慢性病等方面，具有很强的优势。
面对老龄化不断加快的趋势，中医药具备的医疗、预防、保健等全方位价值，所蕴含的哲学智慧、健康理念及实践经验，既可丰富医养结合的服务内容，又可完善医养结合体系，为实现“老有所依、老有所养”创造条件。中医药优势主要体现在以下三个方面。①在辨证论治和整体观念的指导下，中医药所采取的治疗措施既具有个体针对性，又注重整体调护，对老年人慢性病的防治非常有利。②治未病是中医学在人类保障健康方面积极倡导的理念。目前，我国鼓励开展中医治未病工程，这为提高老年人的预防保健和养生水平提供了政策支持。③中医药防治老年病的内容和形式丰富，操作性和接受度好，有良好的群众基础，可丰富医养结合的服务内容，如推拿、按摩、中药熏蒸、中药浴足、药膳、膏方、养生食疗及情志疗法等。
医养结合和中医药都是养老服务模式中的重要组成部分。从老年人的角度来看，基于医养结合的中医药健康养老服务模式在养老服务中的效果层次具有相互配合的关系。从养老服务人员的角度来看，两项工作同等重要，都是他们的重要职责和使命。因此，在老年人养老服务过程中，要做好两者之间的协调和配合。从功能的角度来看，中医药健康养老服务模式能够显著改善老年人身体状况，而医养结合能够帮助老年人在养老过程中拥有更好的体验以及获得感，使得医患之间的关系更加紧密和谐。中医药健康养服务模式不仅能够提高老年人服务满意度，最大限度保障服务的效果，而且能促进老年人身体康复，价值显著。
4.康复——延伸医养结合服务
“医养一体化”的发展模式，是集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构与医院的功能相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型模式。
2016年12月，国务院办公厅颁布《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，提出促进医养融合发展，强调促进慢性病全程防治管理服务与机构养老紧密结合，要深入养老机构开展老年保健、老年康复护理，维护和促进老年人功能健康。机构养老康复服务能力建设是积极应对老龄化的重要环节，也是未来我国老龄事业发展的方向。与一般养老机构相比，医养结合服务对象重点面向患有慢性病、易复发病和大病恢复期、残障以及绝症晚期的老年人，为他们提供养老和医疗服务。
因年老、疾病、伤残等原因导致机体各种功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力。因此，失能老年人对医疗卫生养老服务的需求较普通老年人迫切。骨关节疾病、心脑血管疾病、糖尿病及其后遗症、阿尔茨海默病等慢性病严重影响老年人的日常生活，养老机构应积极采取有针对性的系统康复治疗和功能训练，保障入住老年患者的生活质量。
2018年，王慧子等学者研究发现，失能老年人在家庭照护专业知识缺乏与照顾负担重的影响下，更渴望得到医疗护理与生活照料相联合的照护服务，以保障其基本生活要求。而失能导致老年人行动不便，在一定程度上也加大了其对康复保健的需求，渴望通过康复锻炼缓解其失能加重的情况，并恢复一定的生活自理能力。失能老年人对医养结合社区支持服务有较大的需求，其中以专业医疗护理维度需求最大，并且受到多因素影响。目前，医养结合新型养老模式处于初级阶段，许多医养服务仍在不断调研和完善中。
卫生部在《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》（卫医印发〔2012〕13）已明确指出在“十三五”时期全面加强康复医学能力建设，将康复医学发展和康复医疗体系建设纳入公立医院改革总体目标，与医疗服务体系建设同步推进、统筹考虑，构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系，逐步完善功能，满足人民群众基本康复医疗服务需求，减轻家庭和社会疾病负担，促进社会和谐。国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》和《“十三五”卫生与健康规划》为加快医养结合在社会养老服务体系中充分发挥康复医学的服务功能提供了重要机遇。