加拿大魁北克地区老年人综合护理系统

加拿大传统的老年人护理系统提供了一个广泛的公费医疗和社会服务。然而，这些服务往往通过一个分散的交付网络提供，其特征是责任的缺失和负激励。为消除这种劣势，加拿大在借鉴美国 PACE 模型的基础上，开发了老年人综合护理系统（system of integrated care for older persons，SIPA），旨在维护和促进老年人的自主权，提高社区护理的利用率，整合医疗和社会服务。SIPA有自己的预算、人事和治理结构，它的显著特征是在公开的管理和资助制度下，充分尊重加拿大医疗系统的基本原则，以患者为中心，通过以社区为基础的多学科团队（multidisciplinary team，MDT），为生活在魁北克地区蒙特利尔市的老年人提供基于社区的全方位、整合的社区和机构护理服务，即一级、二级医疗服务和社会服务，包括短期急性护理、日间医院、预防康复、药物治疗、姑息治疗、救护车运输、家庭健康护理（看护、物理治疗、职业治疗、营养服务）、家庭社会关怀（家政服务、社会工作、心理服务）、技术援助、家庭住房，协调医院和养老院等机构的长期护理等服务。SIPA的MDT是由个案管理员、初级保健医生、护士、职业治疗师、物理治疗师、药剂师、老年医学专家、家政人员、社会工作者、社区管理人员组成的，其中个案管理员多由护士或社会工作者担任。进入SIPA的老年人必须由 MDT 进行全面的老年学评估，符合要求的方能进入。入选人群是社区居住的老年体弱者，包括残疾早期的老年人，MDT 与老年人的家庭医生进行合作，签订一系列的循证跨学科协议。护理计划必须由 MDT 成员达成一致后方可实施，为了迅速满足老年人的需要，避免不适当的医院和机构护理，MDT随时调动资源，提供家庭和社区护理以及 24 小时随叫随到服务。个案管理员负责与家庭医生联络，积极关注老年人的整个护理轨迹，确保护理的连续性，并帮助老年人在医院和社区之间进行转诊。SIPA鼓励老年人继续与自己的家庭医生联络，每位家庭医生负责1～10位老年人，除了支付常规的服务费用外，在政府的补助下，SIPA按每位患者400美元/年支付给家庭医生，以弥补其与团队沟通所花费的时间。SIPA在社区以及医院等机构保持临床责任制和问责制，并监控协议内容的实施。SIPA 的成功之处在于贯彻服务始终的个案管理，辅以完善的临床指南和信息系统，以及对SIPA覆盖的医疗和社会服务实行人头预付的财政制度。研究表明，SIPA控制成本的作用一般，但是降低了所有以医院为基础的服务（急诊、门诊和住院服务）的利用率，家庭和社区护理利用率增加，老年人的满足感得到了提升。