经验借鉴和建议
（一）倡导社区养老的医养结合模式
一些发达国家曾斥巨资投建大量的养老机构，但是效果并不理想，且导致财政负担日益沉重，后来逐渐采用“就地养老”作为老年医学保健政策的指导原则，发起长期护理的改革，推行以社区为基础的护理。研究发现，退休人员协会 中85%的受访老年人喜欢住在熟悉和舒适的环境中，不愿离开自己的家园。这种被称为“老有所属”的社区就地养老新模式因其有效性和高成本效益比，同时提高了老年人的生活质量、整体归属感和幸福感，得到了美国政府的支持。而我国绝大多数老年人收入水平低，故选择社区医养结合养老方式符合我国现阶段国情。社区作为提供老年长期护理服务的首选，主要原因有三点：首先，居住在社区内的都是了解老年人的家人和朋友；其次，社区护理比机构护理成本更低，因为除了正式护理外，还有家庭护理的支持；最后，社区护理容易获得且等待时间短，可让老年人留在自己熟悉的环境内。
（二）设置单一入口点，制订并监测护理计划
单一入口点是获得医养结合养老系统所提供的医疗和社会服务的唯一途径，经过 MDT 利用评估量表进行老年综合评估后，测量客户的身体状况，包括日常生活活动、工具性日常生活活动、移动性、心理功能等，符合要求的方能进入系统；将进入系统的客户再分配至个案管理员处，个案管理员根据评估分数制订个性化的服务计划。个性化的服务计划必须服从客户的整体评估和规定的服务以及预期目标，由个案管理员领导，召开MDT 会议，所有参与护理计划的人员都要参加，并根据老年人的情况实时调整，从而实现机构、社区和家庭服务的无缝过渡以及初级和专业护理的整合。定期对系统内的工作人员和提供的服务进行评估，防止出现投机行为。
（三）制定医养结合服务路径，实现各个层面的协调合作
服务路径的制定能够使医养结合养老实现标准化和规范化。医养结合养老的服务路径是一个动态的过程，大致包含以下内容：①对客户进行需求评估和风险/保护因素评估，评估项目包括健康状况、生活习惯、自主功能、心理状况、经济条件、生活环境等；②汇总评估数据和确定预期目标；③以客户为中心量身定制的护理计划，结合客户及其家人的期望，确保其适用性和可用性；④协调服务、交付服务和后续服务，保证服务的质量和连续性；⑤预期目标和现实结果的差别，及时调整护理计划。另外，要在战略层面、战术层面、业务层面建立合作协调。首先，在战略层面（治理），通过建立一个医养结合委员会负来责所有卫生保健与社会服务机构的决策和资源分配。其次，在战术层面（管理），服务协调委员会经医养结合委员会授权，与老年人和服务代表一起来监控服务，促进业务连续性的调整。最后，在业务层面（服务），由个案经理带领的一个MDT 来评估客户的需求，并提供所需的照顾。同时，服务提供方要积极响应供给侧改革，提高护理质量、效率和成本效益。
（四）弥补人才供应短缺，积极组建 MDT
目前医养结合的人才极度短缺，是医养结合养老发展的困境之一。应尽快培养专业的老年医学人才，组建一支由初级保健医生、老年医学专家、护士、个案管理员、心理治疗师、职业治疗师、物理治疗师、娱乐治疗师、语言治疗师、营养师、药剂师和社会工作人员，包括家政人员、驾驶员等组成的跨专业的MDT，提供专业化、全方位的老年服务，并通过加强专业合作协调，减少服务的重复性和碎片化。初级保健医生应享有患者的处方权，而不是老年医学专家，因为初级保健医生通过与患者长时间的接触，更加了解患者；个案管理员应与初级保健医生及老年医学专家保持密切双向交流，缓和他们之间的处方“竞争”。个案管理员经常被形容为 MDT 的“维和部队”“排头兵”，负责协调整个系统内所有的卫生和社会服务，评估客户需求，规划所需服务，组织、协调、指导MDT 制订护理计划，并监测护理计划的实施。个案管理员是临床责任的重要体现，是连接医疗和社会服务的重要手段，将个案经理整合到一个 MDT 内，确保老年评估的长期管理。研究证实了老年评估与长期管理相结合的有效性，单独评估是无效的。老年医学专家监督个案管理员，通过高强度的个案管理来提高系统间的整合度。个案管理员往往是护士，但也可能是 MDT 的其他成员，如社会工作者，他们拥有全面的临床和团队视野以及批判性思维能力。
（五）健全长期护理保险体系，完善信息和客户分类系统
政策制定者需要推动长期护理保险体系的完善，建立健全长期护理保险相关制度和机制，消除医保报销限制，给予残疾老年人、农村老年人特别关注。通过构建完善的信息系统，所有团队成员都可以快速访问完整的、不断更新的信息，可以看到其他护理计划的进展和变化。此外，信息系统是管理系统的一部分，可以对接临床信息和管理信息。有研究表明，使用计算机化信息系统的医疗部门能产生更好的数据凝聚力并保证更好的准确性，使记录保存更易达到标准，并防止数据重复输入。健全的客户分类系统可以让MDT 方便、快捷、准确地调动资源来满足客户的需求，做到有条不紊、多而不乱。系统内的客户按照护理的等级进行分类，而不是按照护理的部位或者疾病种类来划分。
（六）建立独立的行政结构和资金支持系统，保持利益相关者间的多赢状态
设置独立的行政结构和资金支持系统，公开治理，实现行政和财政的整合、医疗服务和社会服务的协调，可以进行系统级的规划和决策，确保无缝护理。此外，资金能够比较容易地在整个系统内流动。而系统内的多个利益相关者，如消费者、供应商、支付方、监管机构和政策制定者，如何让他们的利益服从于更广泛的系统利益，这就涉及激励措施的使用。某种形式的预付款有助于促进组织间的整合和效率的提高，连接临床和财务责任，可根据客户的需要确定最合适的服务交付方式，如按人头付费的方式为客户分担风险。