常见肿瘤举例
第八节 常见肿瘤举例
一、上皮组织肿瘤
上皮组织包括被覆上皮与腺上皮。人体的恶性肿瘤大部分来源于上皮组织，因此，癌对人体的危害性最大。
（一）上皮组织良性肿瘤
1.乳头状瘤（papilloma） 由皮肤或黏膜面的被覆上皮发生，呈外生性生长，形成许多乳头状或指状突起，肿瘤根部常有细蒂与正常组织相连。镜下，乳头的数目和分支多少不等，其轴心为血管和结缔组织构成的间质，增生的瘤细胞覆盖于乳头表面（因发生部位不同而增生的上皮各异），分化良好，与根部正常组织分界清楚（图4-5）。乳头状瘤切除后一般不复发，但发生于外耳道、阴茎和膀胱者易复发或恶变。
图4-5 乳头状瘤
2.腺瘤（adenoma） 起源于腺上皮，常见于胃肠道、乳腺、甲状腺、涎腺、卵巢等处，也可发生于肾上腺皮质、甲状旁腺等内分泌腺。发生于腺器官的腺瘤多呈结节状，常有包膜，界限清楚。发生于黏膜面的腺瘤多呈息肉状。镜下，腺瘤的腺体与其起源的正常腺体在结构上非常相似，并有一定的分泌功能。两者的差异主要表现在腺体数目增多，排列紊乱，大小、形态不规则。
腺瘤的常见类型有：①囊腺瘤（cystadenoma）：常见于卵巢，也可发生于胰腺和甲状腺。由于瘤细胞分泌大量黏液或浆液，使腺腔逐渐扩大并融合成大小不等的囊腔，故肿瘤呈囊性。瘤细胞可向囊腔内呈乳头状增生，形成乳头状囊腺瘤，如卵巢的浆液性乳头状囊腺瘤，易发生癌变。②纤维腺瘤（fibroadenoma）：肿瘤多为单个，常见于女性乳腺，是乳腺常见的良性肿瘤，以年轻女性多见。肿瘤呈结节状或分叶状，境界清楚，切面呈灰白色、半透明状。镜下，乳腺导管上皮细胞和周围的结缔组织同时增生，两者共同构成肿瘤的实质。③多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）：曾被称之为混合瘤。起源于涎腺闰管上皮和肌上皮细胞。常见于腮腺、颌下腺和舌下腺等处，肿瘤呈结节状，有包膜。镜下，由腺管、鳞状上皮、黏液样和软骨样等多种组织成分构成。手术切除不彻底易复发，多次复发可恶变，是一种交界性肿瘤。④息肉状腺瘤（polypous adenoma）：多发生于胃肠道黏膜，呈息肉状，借细蒂与黏膜相连，可单发或多发，其中大肠绒毛状腺瘤和家族性多发性结肠息肉病易癌变。
（二）上皮组织恶性肿瘤
由上皮组织发生的恶性肿瘤称为癌，多见于中、老年人，是临床上最常见的一类恶性肿瘤。癌的常见类型有以下几种。
图4-6 皮肤鳞状细胞癌
1.鳞状细胞癌（squamous cell carcinqma） 简称鳞癌，常发生在有鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、鼻咽、食管、阴茎、阴道、子宫颈等处。有时非鳞状上皮被覆的部位（如支气管、肾盂、膀胱等），在鳞状上皮化生的基础上也可发生鳞癌。肉眼观：多呈蕈伞状、菜花状或溃疡状。镜下：癌细胞形成不规则的条索、片块状癌巢，癌巢间为结缔组织间质，两者界限清楚。根据癌细胞分化程度可分为三级：分化较好者为Ⅰ级，癌巢边缘的癌细胞似基底细胞，其内层的癌细胞相当于棘细胞，可见细胞间桥和角化，在癌巢中央常形成同心圆状的角化珠（keratin pearl），或称癌珠（图4-6）。中等分化者为Ⅱ级，癌细胞异型性大，角化少见，细胞间桥不明显。分化差者为Ⅲ级，癌细胞有显著异型性，核分裂象常见，不见细胞间桥和角化。
2.腺癌（adenocarcinoma） 是从腺体、导管或分泌上皮发生的恶性肿瘤。常见于乳腺、胃肠道、肝、胆囊、子宫体、甲状腺等处。肉眼观：多呈息肉状、溃疡状或结节状。根据癌细胞分化程度及组织形态，可分为：①管状腺癌：为分化较好的癌，以癌细胞形成大小不等、形态不规则的腺管样结构为特征（图4-7）。当腺癌形成较多乳头状结构时，称为乳头状腺癌（papillary adenocarcinoma）。常见于结肠、胆囊和甲状腺等处。在卵巢，可因癌细胞分泌的大量黏液或浆液潴留，使肿瘤呈囊性，则称囊腺癌，如卵巢的黏液性囊腺癌和浆液性乳头状囊腺癌。②实性癌（solid carcinoma）：为分化较差的腺癌，癌细胞异型性大，形成实性癌巢，几乎无腺管样结构。如癌细胞巢小而少，间质纤维结缔组织占优势，质地硬者，称为硬癌（cirrhotic carcinoma）；反之，以大片癌巢占优势，间质少者，质地软如脑髓，称为髓样癌（medullary carcinoma）或软癌；当癌巢与间质两者相当时，称为单纯癌（carcinoma simplex）。③黏液癌（mucoidc arcinoma）：常见于胃肠道。此型腺癌能分泌大量黏液，堆积在腺腔内，后因腺腔扩张破裂而释入间质中，形成黏液湖，成片的癌细胞脱落后漂浮其中。肉眼观：癌组织呈半透明胶冻状，故又称胶样癌（colloidca rcinoma）。如癌细胞呈弥散浸润，产生的黏液储积于细胞内，使细胞呈球形，细胞核受挤压偏于细胞一侧，此时癌细胞形如戒指，称为印戒细胞癌（signetringce llc arcinoma）。
3.基底细胞癌（basalce llc arcinoma） 多见于老年人的面部，如眼睑、颊和鼻翼等处。典型外观是在局部形成经久不愈的侵蚀性溃疡。镜下：多角形或梭形的癌细胞向深部浸润生长，形成大小不等的癌巢，其边缘的癌细胞呈高柱状，作栅栏状排列，形态类似基底细胞（图4-8）。本癌虽侵袭性较强，但生长缓慢，很少发生转移，对放射治疗敏感，临床上呈低度恶性经过。
图4-7 结肠管状腺癌
图4-8 基底细胞癌
4.变移细胞癌（transitional cell carcinoma） 来源于膀胱、输尿管和肾盂等处的变移上皮细胞，常为多发，呈乳头状或菜花状，乳头纤细而质脆。临床主要表现为无痛性血尿。镜下：分化较好者癌细胞似变移上皮，分化差者异型性明显，易广泛浸润和早期转移。
二、间叶组织肿瘤
间叶组织肿瘤中，良性肿瘤比较常见，恶性肿瘤（肉瘤）不常见。
（一）间叶组织良性肿瘤
1.纤维瘤（fibroma） 可见于成人及儿童，多发生于躯干及四肢皮下。肉眼观，呈结节状，有完整包膜，切面灰白色，可见编织状纤维束，质韧硬。镜下，肿瘤由分化好的成纤维细胞、纤维细胞和胶原纤维组成，间质为血管及周围少量疏松结缔组织（图4-9）。此瘤生长缓慢，手术切除后一般不复发。
图4-9 皮下纤维瘤
2.脂肪瘤（lipoma） 主要发生于成人，是最常见的间叶组织良性肿瘤。常发生于四肢和躯干的皮下脂肪组织，多为单发，也可多发。外观常呈分叶状或结节状，有包膜，切面淡黄色，质地柔软，似正常脂肪组织。镜下，肿瘤实质由分化成熟的脂肪细胞构成，间质为少量纤维组织和血管，与正常脂肪组织几无差别。脂肪瘤一般无明显症状，但也有引起局部疼痛者，切除后不复发，很少恶变。
3.血管瘤（hemangioma） 多为先天性，常见于儿童，好发于面部、颈部、唇、舌、口腔等处的皮肤和黏膜，也可发生于肝、肌肉和骨等处。外观呈暗红色或紫红色，无包膜，边界不规则如地图状。根据发生部位和组织形态，可分为：①毛细血管瘤：主要由分化成熟的毛细血管构成；②海绵状血管瘤：主要由腔大、形状不规则和管壁厚薄不均的窦样血管构成；③静脉血管瘤：主要由一些厚壁静脉血管组成。
图4-10 子宫平滑肌瘤
4.淋巴管瘤（lymphangioma） 多见于小儿，好发于唇、舌、颊、口底、腋窝、腹腔等处。肉眼观：无包膜，界限不清楚，呈蜂窝状或囊状。镜下：由分化成熟的大、小淋巴管组成。淋巴管可呈囊性扩张，内含大量淋巴液，称为囊性水瘤。
5.平滑肌瘤（leiomyoma） 多见于子宫、胃肠道等处，也可发生于软组织。肿瘤可单发或多发，大小不等，呈球形结节，境界清楚，包膜可有可无，切面呈灰白色编织状。镜下：瘤组织由梭形平滑肌细胞构成，瘤细胞形态比较一致，排列成束状、编织状，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂象少见（图4-10）。(https://www.daowen.com)
6.软骨瘤（chondroma） 由软骨膜发生向外生长者称外生性软骨瘤或骨膜软骨瘤；发生于骨髓腔内的称内生性软骨瘤。肿瘤的主要成分是透明软骨，切面呈灰白或淡蓝色，半透明，可有钙化或囊性变。镜下：由分化成熟的软骨细胞和软骨基质组成，呈不规则分叶状结构。发生于指（趾）骨的软骨瘤极少恶变，而发生于胸骨、肋骨、盆骨、椎骨及四肢长骨的软骨瘤易发生恶变。
（二）间叶组织恶性肿瘤
间叶组织发生的恶性肿瘤称为肉瘤。常见的肉瘤有以下几种：
1.纤维肉瘤（fibrosarcoma） 是来自纤维结缔组织的恶性肿瘤，好发于四肢皮下组织。肿瘤呈结节状或不规则形，可有假包膜。切面呈灰白色或棕黄色，质韧，呈鱼肉状，质地柔软。镜下：主要由肿瘤性梭形成纤维细胞和胶原纤维组成。分化较好者瘤细胞异型性小，常排列呈束状并相互交织，瘤细胞间有丰富的胶原纤维和网状纤维，似正常纤维组织。分化差者生长快，瘤细胞丰富，异型性明显，核分裂象易见，瘤细胞间胶原纤维及网状纤维均少见。纤维肉瘤恶性程度较高，易复发和转移。
2.恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma ，MFH） 是软组织肉瘤中最常见的类型。好发于中、老年人，多发于四肢、腹膜后、躯干、头颈等处的深部软组织。多呈结节状，无包膜，切面灰白或灰黄色，鱼肉状。镜下，主要成分是肿瘤性成纤维细胞样细胞和各种形态的组织细胞，伴有数目不等的单核与多核巨细胞、黄色瘤细胞和炎性细胞等，构成多形性图像，部分区域瘤细胞可排列成车辐状或席纹状。MFH恶性程度高，易复发转移，常转移到肺、淋巴结、肝和骨等。
3.脂肪肉瘤（liposarcoma） 是成人最常见的软组织肉瘤之一。好发于下肢、腹膜后等深部软组织。肉眼观：肿瘤多呈结节状或分叶状，直径多为5～10cm，切面分化较好者呈黄色，似脂肪组织，分化较差者可呈黏液样或鱼肉状改变。镜下：由不同程度异型性的肿瘤性脂肪细胞和脂肪母细胞构成（图4-11），后者可呈星形、梭形、小圆形或多形性。胞质内有大小不等的脂滴空泡，冷冻切片瘤细胞脂肪染色（苏丹Ⅲ）阳性。
图4-11 脂肪肉瘤
4.横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）好发于头颈部、泌尿生殖道等。主要见于10岁以下儿童和婴幼儿，少见于青少年和成人。镜下：肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成，分化较高者，胞质红染，可见纵纹和横纹。横纹肌肉瘤恶性程度高、生长迅速，易早期发生血道转移，如不及时治疗，预后极差，约90%以上5年内死亡。
5.平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma） 多见于子宫及胃肠道。肿瘤呈不规则结节状，可有假包膜，切面灰白色、编织状或灰红色、鱼肉状，可继发坏死、出血、囊性变。镜下：分化较好者瘤细胞呈梭形，异型性不明显，呈相互交织状排列。分化差者瘤细胞呈显著多形性，排列紊乱，核分裂象易见。病理诊断常以核分裂象多少作为诊断标准。恶性程度高者术后易复发，位于深部组织和腹膜后者常经血道转移至肝、肺、骨等处。
6.血管肉瘤（hemangiosarcoma） 好发于头颈部、四肢和躯干的皮肤，肿瘤大小不等，边界不清，呈紫红色结节状，常伴坏死、出血或溃疡。切面灰褐色或棕红色，质软，呈细海绵状。镜下：主要由不同程度异型性的肿瘤性内皮细胞和由其围成的大小不一、形态不规则、相互吻合的血管腔组成。肿瘤性内皮细胞有时向血管腔内呈乳头状增生或排列成腺管样结构。血管肉瘤的复发率和转移率都较高，预后很差。
7.骨肉瘤（osteosarcoma） 起源于骨母细胞，是最常见的骨原发性恶性肿瘤。常见于10～20岁的青少年，男性多见。好发于股骨下端、胫骨和肱骨上端。肿瘤自骨内膜或骨外膜向四周呈浸润性生长，沿骨髓腔扩展并溶解破坏骨皮质，侵入周围软组织，形成大的梭形肿块。瘤组织穿破骨皮质后，将骨膜掀起，并刺激骨膜细胞产生反应性新生骨，在肿瘤上、下端堆积成三角形隆起，X线片上能显示出来，称Codman三角。由于骨膜被掀起时牵扯拉出一些小血管，在其周围形成的反应性新生骨，则向外伸展形成与骨长轴垂直的放射状结构，在X线片上呈日光放射状阴影。以上两点是骨肉瘤在X线片上的特征性改变。
肿瘤切面呈灰红色、鱼肉状，也可呈黄白色或半透明状。镜下：瘤细胞呈圆形、梭形或多角形，异型性明显，并产生数量不等的肿瘤性骨样组织或骨组织（图4-12），这是诊断骨肉瘤最重要的组织学依据。骨肉瘤是高度恶性肿瘤，生长快，破坏能力强，常经血道转移到肺，预后差。
图4-12 骨肉瘤
三、淋巴造血组织肿瘤
（一）白血病
白血病（leukemia）是骨髓造血干细胞发生的恶性肿瘤，属十大恶性肿瘤之一，在我国儿童和青少年恶性肿瘤中居首位。造血干细胞生长、分化的各个阶段都可能发生恶变，转化为具有异型性和幼稚性的白血病细胞（肿瘤细胞）。白血病细胞侵袭和取代正常骨髓组织，并大量进入外周血液，使外周血中白细胞数量显著增多，在15×109/L以上（有时也可正常甚至减少），故称为白血病。侵入血液的白血病细胞可随血流广泛侵袭和破坏肝、脾、淋巴结等器官或组织，形成相应的侵袭性病变。
1.分类 根据白血病的病程、临床表现和细胞形态等，可分为四种基本类型：①急性粒细胞性白血病；多见于16～39岁成年人；②急性淋巴细胞性白血病：多见于15岁以下儿童；③慢性粒细胞性白血病；多为30～50岁的中年人；④慢性淋巴细胞性白血病；多见于50岁以上中、老年人。我国以急性粒细胞性白血病多见，慢性淋巴细胞性白血病少见。
2.形态学变化 白血病的形态学变化主要有两个方面：一是白血病细胞侵袭和破坏组织、器官所致的原发性或特异性病变；二是白血病细胞的肿瘤性增生，抑制了正常血细胞的生长、分化和免疫功能，引起贫血、出血和感染等继发性病变。原发性病变主要包括：①外周血象：白细胞总数常升高到（20～70）×109/L，甚至高达1000×109/L（如慢性粒细胞性白血病），其中有异型性的幼稚白细胞可占30%～90%。②骨髓：被单克隆性增生的白血病细胞侵袭、取代，重者可侵犯骨松质和骨皮质，同时导致骨髓红细胞系和巨核细胞系的生成受抑，数量明显减少。③淋巴结：由于白血病细胞的侵袭，淋巴结呈不同程度增大，早期彼此分离，晚期可相互粘连，切面灰白色，与恶性淋巴瘤不易区分。④脾：一般呈轻度到中度肿大，以慢性白血病较明显。镜下，白血病细胞侵袭于红髓和血窦，甚至形成结节状病灶。脾小体可增大或消失，部分病例可伴有脾梗死。⑤肝：常呈不同程度肿大，尤以慢性白血病为甚。镜下，粒细胞性白血病多沿肝窦呈弥漫性侵袭，淋巴细胞性白血病以侵袭汇管区及其周围的肝窦为主，并可累及肝包膜。⑥中枢神经系统：80%的白血病死者有大脑、基底核、脑干、小脑和脊髓受累，多累及白质。
（二）恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）是原发于淋巴结和结外淋巴组织的一组恶性肿瘤，起源于T、B细胞，NK细胞和组织细胞等，以B细胞来源者最多见。临床主要表现为淋巴结无痛性肿大，随着病变发展可出现发热、衰弱、消瘦、贫血和局部压迫症状，可伴有肝、脾肿大。根据恶性淋巴瘤的细胞特征和组织结构，可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）两大类。
1.霍奇金淋巴瘤（HL） 占所有淋巴瘤的10%～20%，好发于15～27岁的青年人，男性多于女性。主要累及浅表淋巴结，以颈部和锁骨上最多见，也可累及腋窝、腹股沟、纵隔、肺门、腹膜后及主动脉旁淋巴结和脾、肝等处。
肉眼观：受累淋巴结肿大，常相互粘连形成不规则结节状巨大肿块。质地较硬，切面灰白色，有时可见灰黄色坏死区。镜下：淋巴结正常结构被破坏，由肿瘤组织取代。HL的组织结构主要由两部分细胞组成。
（1）肿瘤细胞：即R-S（Reed-Sternberg）细胞，按其形态特征可分为典型（诊断性）R-5细胞及变异性R-S细胞。典型的R-S细胞体积大，直径为20～50μm，胞质丰富，多呈嗜酸性。双核或多核，核大，呈圆形或卵圆形，核膜厚，核内见大而圆的嗜酸性核仁。由于两个核在细胞内并列，形如“镜影”，故又称镜影细胞（mirrori magece ll），对HL是有确诊意义的细胞。变异性R-S细胞包括单核R-S细胞、多形性R-S细胞、腔隙型（陷窝型）R-S细胞和LH/型R-S细胞等，不具有诊断意义，常见于HL的某些亚型。
（2）非肿瘤细胞：即反应性与间质性细胞，主要包括T、B细胞，以及嗜酸性粒细胞、组织细胞、中性粒细胞和增生的成纤维细胞及小血管，它们共同构成了HL的炎症性背景。
（3）组织学类型：根据WHO（2000）的分类，分为经典霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤两大类，其中经典霍奇金淋巴瘤又分为结节硬化型、富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤、混合细胞型和淋巴细胞减少型四个亚型。
2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）NHL占所有淋巴瘤的80%～90%，70%起源于B细胞，其次是T细胞，起源于NK细胞和组织细胞者很少见。在我国，好发年龄为40～60岁，仅个别类型以青少年多见，男性多于女性。约65%的病例累及颈部、纵隔、腋窝、腹股沟及腹腔等处的淋巴结，53%的病例发生于淋巴结外的黏膜相关淋巴组织（见于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、胸腺等处）和脾、骨髓、皮肤和乳腺等处。
（1）基本病变：NHL的肉眼观与HL类似，有明显的侵袭扩散倾向，当瘤细胞侵入外周血液后，与白血病累及淋巴结难以区别。镜下共同特征是：①淋巴结或结外淋巴组织的正常结构，部分或全部被增生的瘤细胞破坏、代替，并可破坏淋巴结包膜，瘤内见分布均匀、新生的薄壁毛细血管；②瘤细胞呈相对单一性，有不同程度异型性和病理性核分裂象；③肿瘤的基本组织结构呈滤泡型或弥漫型，一般前者预后较好。
（2）组织学分类：根据WHO（2000）的分类，分为前B细胞肿瘤、前T细胞肿瘤、成熟（外周）B细胞肿瘤、成熟（外周）T细胞和NK细胞肿瘤四大类，其中后两大类又分别包括若干相应的组织学亚型。
四、其他肿瘤
（一）畸胎瘤
畸胎瘤（teratoma）起源于性腺或胚胎剩件中的全能细胞，多含有两个或两个以上胚层的多种组织成分，排列结构错乱。好发于卵巢和睾丸，女性多见。畸胎瘤有良、恶性之分：①良性（成熟型）畸胎瘤：常见于卵巢，多呈囊性，又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。肿瘤体积常较大，多为单囊性。囊壁常见结节状组织突入囊内，称为头节，其中含有骨、软骨组织或牙齿，囊腔内充满黄色黏稠的皮脂及毛发。②恶性（不成熟型）畸胎瘤：常见于睾丸，多为实性，分化差者易远处转移，预后差。
（二）视网膜母细胞瘤
视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）是来源于视网膜胚基的恶性肿瘤。40%的病例有家族性和遗传倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病。好发于3岁以内的婴幼儿。肉眼观，眼内见扁平或结节状灰白色肿瘤组织，可呈多灶性或弥漫性增生，常破坏眼球侵入眶内。少数病例瘤细胞可沿脑神经侵入颅内，或向外侵入鼻腔、口腔。肿瘤常伴有坏死和钙化。镜下：未分化型由大小较一致的小圆形或小梭形细胞构成，胞质少，核深染，核分裂象易见；分化型由低柱状细胞构成，瘤细胞常围绕一腔隙呈放射状排列，形成菊形团，间质很少。本瘤预后不良，多在发病后一年半左右死亡。偶见自发性消退。
（三）黑色素细胞痣与黑色素瘤
1.黑色素细胞痣（melanocytic nevus） 俗称黑痣，起源于神经脊，有先天性与后天性之分。根据痣细胞在皮肤组织中的分布，可分为皮内痣、交界痣和混合痣三种：①皮内痣（intradermal nevus）：痣细胞位于真皮层内，多见于成人，好发于面颈部、躯干及四肢，呈半球状或乳头状隆起，表面光滑，可有少数毛发；②交界痣（junctional nevus）：痣细胞位于表皮与真皮交界处，基膜完整，多见于儿童，好发于掌跖及外阴部，表面平滑，境界清楚，无毛发；③混合痣（compound nevus）：即同时存在皮内痣和交界痣，其特征与皮内痣相似。黑痣（尤其是交界痣）可恶变，切忌各种刺激。如黑痣突然增大、颜色加深、发炎、破溃、出血等，可能是恶变的征象。
2.黑色素瘤（melanoma） 又称恶性黑色素瘤（malignant melanoma），简称恶黑，是来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，部分源于黑痣恶变。患者年龄多在30岁以上，常发生于头颈部、足底、外阴及肛门周围。肉眼观：肿瘤边缘不整齐，外形不规则，粗糙，呈棕黑色，常伴有溃烂、出血。镜下：瘤细胞大小较一致，呈圆形、多边形或梭形，胞质丰富红染，常含有不等量黑色素；核大深染，常见嗜酸性核仁，可见病理性核分裂象。如胞质内不见黑色素，则为无色素性恶黑。黑色素瘤的预后多数较差，晚期可经淋巴道及血道转移。