动脉粥样硬化

第一节　动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（AS）是心血管系统疾病中最常见的疾病，也是危害人类健康的常见病。AS主要累及大、中型动脉，病变特征是动脉内膜的脂质沉积、内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，致动脉管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是发生于心和脑等器官，可引起缺血性改变。近年本病在我国有明显的上升趋势，多见于中、老年人。

一、病因与发病机制

动脉粥样硬化的病因与发病机制仍不清楚，下列因素被视为危险因素。

1.高脂血症　是指血浆总胆固醇和（或）三酰甘油（甘油三酯）的异常增高，被认为是动脉粥样硬化的重要危险因素，本病中的脂质来源于血浆脂蛋白，主要为胆固醇（TC），其次为三酰甘油、磷脂和载脂蛋白等。

流行病学资料显示：大多数AS患者血中胆固醇水平比正常人高，而动脉粥样硬化的严重程度随血浆胆固醇水平的升高而严重。其中以血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、乳糜微粒（CM）水平的持续升高和高密度脂蛋白（HDL）水平的降低与AS的发病率成正相关。

【病例摘要】

刘某，男，57岁。10年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压在200/100mmHg左右。经休息、治疗情况好转。近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳泡沫痰，下肢水肿。近4个月来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐黑。入院行截肢手术。术后心力衰竭，抢救无效死亡。

尸检摘要：心脏体积增大，重452g，左心室壁厚1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。心腔均扩张，尤以左心扩张明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄色圆柱状物堵塞。双肺体积增大，色棕褐，质较硬。光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。肝大，重1800g。肾肿大，色淡红；切面实质增厚，混浊无光。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑，与健康皮肤分界清。脑重1180g、脑沟加深，脑回变窄。

试分析患者可能有哪些疾病？这些病变是如何发生、发展的？

2.高血压　据统计高血压患者与同年龄同性别的无高血压患者相比，高血压患者的AS的发病较早、病变较重。高血压时由于血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较大，动脉内膜容易受损，这不仅仅使血中脂蛋白易于浸入内膜，同时内膜下的胶原纤维容易暴露，又可引起血小板聚集，血小板释放生长因子，刺激中膜平滑肌细胞增生并移入内膜，吞噬和分解脂蛋白，并产生胶原纤维和弹性纤维，最终形成本病特有的斑块。

3.吸烟　流行病学资料显示，吸烟致动脉粥样硬化的机制可能与血中一氧化碳浓度升高有关，吸烟能使血中一氧化碳浓度升高，从而造成血管内皮细胞受损，可刺激内皮细胞释放生长因子，诱导中膜平滑肌细胞向内膜移动、增生；烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子Ⅷ以及某些致变物质，后者也可使血管平滑肌细胞增生；大量吸烟可使血中LDL易于氧化，氧化的LDL可促进血液单核细胞迁入内膜并转化为泡沫细胞。

4.其他因素　①年龄：大量资料表明，动脉粥样硬化的发生率和病变均随年龄的增长而增加。②女性：女性在绝经期前其发病率低于同年龄组男性，其HDL水平高于男性、LDL水平低于男性。绝经期后，两性间的这种差别消失，是由于雌激素具有改变血管内皮的功能、降低血胆固醇水平的作用。③肥胖：肥胖者易患高脂血症、高血压和糖尿病，间接促进动脉粥样硬化的发生。

二、形态学变化

动脉粥样硬化主要发生于大、中动脉，根据病变发展过程可将其分为以下4个时期。

1.脂斑脂纹（fatty streak）　是早期病变。肉眼观：动脉内膜表面出现宽1～2mm、长短不一黄色的斑点或条纹、平坦或微隆起（图7-1）。镜下：病灶处内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞呈圆形或椭圆形，体积较大，胞质内有大量小空泡，苏丹Ⅲ染色为橘红色，显示含有脂质成分（图7-2）。现认为泡沫细胞主要来自血管中膜平滑肌细胞，少数来自局部组织细胞或由血液进入内皮下的巨噬细胞。此外，病灶内可见较多基质、少量炎细胞等。脂纹最早可出现于儿童期，是一种可逆性变化，并非所有脂纹都发展为纤维斑块。

图7-1　主动脉粥样硬化

2.纤维斑块（fibrousp laque）　是由脂纹发展而来。在病灶周围特别是其表面的纤维结缔组织因脂质刺激而增生并发生玻璃样变性，演变为纤维斑块。肉眼观：内膜中散在不规则隆起的斑块，早期较薄淡黄或灰黄色，后因胶原增多及玻璃样变而将脂质埋藏于斑块深层，其表面形成较厚的纤维帽，斑块即为瓷白色如蜡滴状。镜下：表层有大量胶原纤维、平滑肌细胞，少量弹性纤维帽，其下可见数量不等的泡沫细胞，平滑肌细胞，巨噬细胞，细胞外基质及炎细胞。病变晚期可见肉芽组织形成。(https://www.daowen.com)

3.粥样斑块（alheromatousp alque）　亦称粥瘤（atheroma），纤维斑块深层组织因营养不良发生变性、坏死而崩解，这些崩解物与脂质混合成为黄色粥糜样物质。肉眼观：内膜面可见灰黄色斑块，切面见纤维帽下方有较多黄色粥糜样物。镜下：在纤维帽深部含有大量粉红色无定形物质，实为细胞外脂质及坏死物，其中见胆固醇结晶及钙化。斑块底部及周围可见肉芽组织，少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润（图7-3）。病变严重者中膜可呈不同程度压迫性萎缩。

图7-2　泡沫细胞

图7-3　粥样斑块

4.继发性病变　在纤维斑块和粥样斑块基础上可继发以下病变：①斑块内出血：可以是斑块边缘或基底部的毛细血管破裂，也可以是动脉腔内血液直接经破裂口进入斑块内形成。出血可形成斑块内血肿，使斑块突然增大（图7-4）。②粥样溃疡：因斑块表面的纤维帽坏死破溃而形成，且粥样物及碎屑进入血流可形成胆固醇栓子，引起栓塞。③血栓形成：多发生于粥样溃疡或粗糙不平的斑块处，可使粥样斑块加大，造成管腔阻塞而致器官或组织梗死，血栓脱落或碎裂可形成栓子造成栓塞。④钙化：钙盐沉积于坏死灶周围纤维帽内，并可继发骨化。严重钙化可使动脉中膜萎缩，动脉壁变硬、变脆易于破裂。⑤动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部的中膜平滑肌萎缩、弹性下降，在血管内压力作用下，动脉壁向外膨出形成局限性扩张，这种病变称为动脉瘤，破裂后可引起大出血。

图7-4　斑块内出血

三、重要器官的动脉粥样硬化

1.主动脉粥样硬化　动脉粥样硬化时，主动脉最易受累，比其他动脉的病变发生早且广泛。病变多见于主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉最重，依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。病变严重时有以下特点：①由于动脉弹性减弱、管腔扩张及斑块内有钙盐沉积，X线胸片可见主动脉弓粗大，并见有钙化，临床以此作为判断动脉粥样硬化的依据。②腹主动脉管壁薄弱，中膜受压可形成动脉瘤，或内膜中膜破裂血流进入，将动脉壁分开而形成夹层动脉瘤，此时于腹部触及搏动性肿块并听到杂音，动脉瘤和夹层动脉瘤破裂可造成致命性大出血。③有时升主动脉病变可累及主动脉瓣，使瓣膜增厚变硬或钙化而引起瓣膜病。

2.冠状动脉粥样硬化（见本章第二节）。

3.颈动脉和脑动脉粥样硬化　病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环，病变后果直接影响脑组织，临床可出现：①动脉管腔狭窄，纤维斑块和粥样斑块常致管腔狭窄，甚至闭塞，由此导致脑组织长期供血不足从而发生脑萎缩，严重的脑萎缩患者致智力减退，甚至痴呆。②严重病变或急性血供中断可致脑梗死（脑软化）。③脑动脉粥样硬化常可形成动脉瘤，患者血压突然升高时可致小动脉瘤破裂引起脑出血。

4.肾动脉粥样硬化　病变最常累及肾动脉开口处及主干近侧端，亦可累及叶间和弓形动脉。常因斑块所在管腔狭窄，致肾组织缺血，肾实质萎缩和间质纤维组织增生；亦可致肾梗死，临床有肾区疼痛、尿少及发热。梗死灶机化后遗留较大瘢痕，多个瘢痕可使肾脏缩小称为动脉粥样硬化性固缩肾。

5.四肢动脉粥样硬化　病变以下肢动脉为重。常发生于髂总动脉、股动脉及前后胫动脉。当较大的动脉管腔明显狭窄时，可因供血不足而耗氧增加时引起疼痛，休息后好转，即所谓间歇性跛行。当动脉管腔完全阻塞而侧支循环不能代偿时，可引起缺血部位的干性坏疽。