慢性阻塞性肺疾病
第一节 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（chronico bstructivep ulmonaryd isease，COPD）是一组以肺实质尤其是小气道受损，导致慢性气道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全的慢性气道阻塞性疾病的统称。主要包括慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张和肺气肿等疾病。
一、慢性支气管炎
慢性支气管炎（chronic bronchitis）是发生于支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病，是一种常见病、多发病，老年人多见。临床表现为反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息症状，且症状每年至少持续3个月，连续2年以上。晚期常并发肺气肿及慢性肺源性心脏病。
（一）病因和发病机制
慢性支气管炎由多种因素长期综合作用引起。主要的致病因素有：
1.感染因素 上呼吸道反复病毒和细菌的感染在慢性支气管炎病变的发展过程中起着重要作用。鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒是致病的主要病毒，而流感嗜血杆菌、肺炎球菌、肺炎克雷白杆菌等则是主要病原菌。
2.理化因素 吸烟在慢性支气管炎的发病中起着重要作用。据统计吸烟者较不吸烟者患病率高2～10倍，且患病率与吸烟量呈正比。香烟烟雾中含有的焦油、尼古丁和镉等有害物质能损伤呼吸道黏膜，降低局部抵抗力，烟雾又可刺激小气道产生痉挛，从而增加气道的阻力。另外，工业烟雾、粉尘等造成的大气污染与慢性支气管炎也有明显的因果关系。
3.过敏因素 喘息型慢性支气管炎患者往往有过敏史，提示本病与过敏因素有关。
4.其他因素 机体抵抗力降低、呼吸系统功能受损及内分泌功能失调等与本病的发生、发展密切相关。
（二）形态学变化
早期病变常起始于较大的支气管，随病情进展逐渐累及较小的支气管和细支气管。主要病变为：①黏液-纤毛排送系统受损，纤毛粘连、倒状，甚至脱失，纤毛柱状上皮变性、坏死脱落，甚至发生鳞状上皮化生；②黏膜上皮杯状细胞增多，黏膜下腺体增生肥大和浆液腺泡部分发生黏液化，导致黏液分泌增多；③管壁充血、水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润（图8-1）；④管壁平滑肌断裂、萎缩（喘息型者，平滑肌束增生、肥大），弹性纤维纤维化，软骨可变性、萎缩或骨化。
图8-1 慢性支气管炎
1.支气管黏膜上皮杯状细胞增生。2.固有层及黏膜下层充血水肿，淋巴细胞浸润。3.黏液腺增生，肥大
慢性支气管炎反复发作，引起管壁纤维性增厚，管腔狭窄甚至发生纤维性闭锁；炎症向管壁周围组织及肺泡扩展，形成细支气管周围炎。
（三）异常变化与临床联系
患者因支气管黏膜受炎症的刺激及分泌的黏液增多而出现咳嗽、咳痰的症状。一般为白色黏液泡沫状痰。继发感染时，咳嗽加剧，并出现黏液脓性或脓性痰。支气管的痉挛或狭窄及黏液和渗出物阻塞管腔常致喘息。体格检查时，双肺听诊可闻及哮鸣音，干、湿性啰音。随病程延长和病变发展可并发阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病。
二、肺气肿
肺气肿（pulmonarye mphysema）是末梢肺组织（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含气量过多，呈持久性扩张并伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、功能降低的一种疾病状态，是支气管和肺部疾病最常见的合并症。
（一）病因和发病机制
肺气肿常继发于其他肺阻塞性疾病，特别是慢性支气管炎。此外，吸烟、空气污染和尘肺等也是常见的发病原因。其发病机制与下列因素有关。
1.阻塞性通气障碍 慢性支气管炎时，细小支气管管壁结构破坏及以纤维化为主的增生性改变导致管壁增厚、管腔狭窄；黏液性渗出物的增多和黏液栓的形成加剧小呼吸道的通气障碍，使肺排气不畅，残气量过多。
2.呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低 正常时细支气管和肺泡壁上的弹力纤维具有支撑作用，并通过回缩力排出末梢肺组织内的残余气。长期慢性炎症破坏了大量的弹力纤维，使细支气管和肺泡的弹性回缩力减弱，肺残气量进一步增多。
3.α1-抗胰蛋白酶水平降低 α1-抗胰蛋白酶由肝细胞产生，广泛存在于组织和体液中，对包括弹性蛋白酶在内的多种蛋白水解酶有抑制作用。慢性支气管炎伴肺部感染时，渗出的中性粒细胞、巨噬细胞产生的氧自由基等能氧化α1-抗胰蛋白酶，使之失活，导致中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋白酶数量增多、活性增强，对细支气管和肺泡壁弹力蛋白、Ⅳ型胶原和糖蛋白的降解增强，肺组织的结构破坏加重，使肺泡回缩力减弱，排气能力下降，肺泡残气量增多。
（二）类型
根据病变部位、范围和性质的不同，可将肺气肿分为下列类型：
1.肺泡性肺气肿（alveolar emphysema） 病变发生在肺泡内，常伴有小气道的阻塞性通气障碍，又称阻塞性肺气肿（图8-2）。
图8-2 肺泡性肺气肿
1.呼吸细支气管呈囊状扩张。2.肺泡管、肺泡囊扩张不明显
2.间质性肺气肿（interstitial emphysema）间质性肺气肿是因肋骨骨折、胸壁穿透伤或剧烈咳嗽等引起肺内压急剧增高导致细支气管或肺泡间隔破裂，使空气进入肺间质形成。
3.其他类型肺气肿 ①代偿性肺气肿：是指肺萎缩及肺叶切除后残余肺组织或肺炎性实变病灶周围肺组织的肺泡代偿性过度充气；②老年性肺气肿：是因老年人的肺组织弹性回缩力减弱，使肺残气量增多而引起的肺膨胀。如果肺泡破裂融合形成的气肿囊腔直径超过2cm，破坏了肺小叶间隔时，称肺大泡（图8-3），位于肺膜下的肺大泡破裂可引起气胸。
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图8-3 肺气肿
肺泡弥漫性扩张，箭头所示为直径超过1cm的大囊泡
（三）形态学变化
肉眼观：肺的体积显著膨大，色灰白，边缘钝圆，组织柔软而缺乏弹性，指压后压痕不易消退。切面因肺气肿类型不同，所见囊腔的大小、分布的部位及范围均有所不同。
镜下：肺泡扩张，肺泡间隔变窄或断裂，相邻肺泡融合成大小不一的囊腔；肺泡间隔内毛细血管床数量减少，间质内肺小动脉内膜纤维性增生而致管壁增厚；小支气管和细支气管可见慢性炎症改变。
（四）异常变化与临床联系
患者除咳嗽、咳痰等慢性支气管炎症状外，常因阻塞性通气障碍而出现呼气性呼吸困难、气促、胸闷、发绀等缺氧症状。长期过度吸气、肺内残气量增多、肺容积增大，使肋骨上抬、肋间隙增宽、胸廓前后径加大，形成桶状胸。触诊语音震颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱。X线检查肺野扩大、透明度增加。随病情发展，病变的肺组织越来越多，肺毛细血管床越来越少，肺循环阻力增大，最终导致慢性肺源性心脏病。
三、支气管扩张症
支气管扩张症（bronchiectasis）是以肺内小支气管持久性扩张伴管壁纤维增厚为特征的慢性呼吸道疾病。主要临床表现有咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血等。
（一）病因和发病机制
支气管扩张症多是某些疾病的并发症，如慢性支气管炎、麻疹和百日咳后的支气管肺炎、肺结核病等。支气管壁的炎性损伤和支气管阻塞是本病的发病基础。因反复感染，特别是化脓性炎症常导致管壁平滑肌、弹力纤维和软骨等管壁支撑结构破坏；支气管壁外周肺组织慢性炎症所形成的纤维瘢痕组织的牵拉及咳嗽时支气管内压力的增加，最终导致支气管壁持久性扩张。
（二）形态学变化
肉眼观：病变常累及段支气管以下Ⅲ～Ⅳ级支气管、细支气管，一般下叶多见，特别是下叶背部，左肺多于右肺。肺切面可见支气管呈圆柱状或囊状扩张，管腔内常含有黏液脓性渗出物，偶可有血性分泌物；周围组织常有不同程度的萎陷、纤维化或肺气肿（图8-4）。镜下：支气管黏膜充血、水肿、上皮脱落，出现深浅不等的溃疡，部分黏膜上皮增生，可见鳞状上皮化生；管壁平滑肌、弹力纤维和软骨不同程度破坏，萎缩甚至消失；周围肺组织纤维化，淋巴组织明显增生（图8-5）。
图8-4 支气管扩张
肺切面，支气管显著扩张
图8-5 支气管扩张（镜下）
1.支气管黏膜上皮脱落，鳞状上皮化生。2.支气管呈慢性炎症变化，壁明显增厚
（三）异常变化与临床联系
因扩张的支气管腔内炎性渗出及炎症的刺激，患者长期咳嗽，咳大量恶臭的脓痰，尤其在清晨起床或夜间体位改变时更明显。支气管壁血管破坏则可发生咯血，若失血过多或血凝块阻塞气道，严重者可危及患者的生命。患者常因支气管引流不畅或痰不易咳出而感到胸闷、憋气，炎症累及胸膜者可出现胸痛。慢性重症患者常伴严重的肺功能障碍，晚期可并发肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。
四、慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale）是肺、胸廓及肺血管的病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室壁肥厚、心腔扩大为特征的心脏病，简称肺心病。本病在寒冷季节多发，我国东北、华北地区常见。好发于40岁以上成人，随年龄增长患病率增高。
（一）病因和发病机制
1.肺疾病 最常见。如慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张症、肺尘埃沉着症、慢性纤维空洞型肺结核和肺间质纤维化等，特别是慢性阻塞性肺疾病。由于肺毛细血管床减少、小动脉痉挛、小血管纤维化、闭塞，以及缺氧使肺血管构型改建（即发生无肌细动脉肌化、肌型小动脉中膜增生肥厚等变化），增大了肺循环阻力，使肺动脉压升高，导致右心肥厚、扩张。
2.胸廓运动障碍性疾病 较少见。严重的脊柱弯曲、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及其他严重的胸廓畸形可使胸廓活动受限而引起限制性通气障碍；也可因肺部受压造成肺血管扭曲、肺萎陷等增加肺循环阻力引起肺动脉压升高导致肺心病。
3.肺血管疾病 更少见。原发性肺动脉高压症及广泛或反复发生的肺小动脉栓塞（如虫卵、肿瘤细胞栓子）等可直接引起肺动脉高压，导致肺心病。
（二）形态学变化
1.肺部病变 除原有肺疾病（如慢性支气管炎、肺气肿等）病变外，肺内主要的病变还有肺小动脉的变化，表现为肺泡壁毛细血管数目明显减少、小血管的构型改建、肺小动脉炎、肺小动脉弹力纤维及胶原纤维增生、腔内血栓形成和机化等。
2.心脏病变 以右心室的病变为主。心脏重量增加，可达850g，心室壁肥厚，心室腔扩张，扩大的右心室占据心尖部，外观钝圆。右心室前壁肺动脉圆锥显著膨隆，右心室内乳头肌和肉柱显著增粗，室上嵴增厚。通常以肺动脉瓣下2cm处右心室前壁肌层厚度超过5mm（正常3～4mm）作为诊断肺心病的病理形态标准。镜下可见右心室壁心肌细胞肥大，核增大、深染；也可见缺氧引起的心肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失，以及间质水肿和胶原纤维增生等。
（三）异常变化与临床联系
肺心病发展缓慢，患者除原有肺疾病的临床症状和体征外，逐渐出现的呼吸功能不全（呼吸困难、气急、发绀）和右心衰竭（心悸、心率增快、全身淤血、肝脾肿大、下肢水肿）的临床表现。病情严重者，由于缺氧和二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒等导致脑水肿而并发肺性脑病，出现头痛、烦躁不安、抽搐、嗜睡甚至昏迷等症状，甚至导致患者死亡。