常见肺部感染性疾病（肺炎）
第二节 常见肺部感染性疾病（肺炎）
肺炎（pneumonia）通常指肺的急性渗出性炎症，是呼吸系统的常见病、多发病。肺炎的分类方法有很多种，如根据病因可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎或过敏性肺炎等；根据肺部炎症发生的部位可分为肺泡性肺炎、间质性肺炎；根据病变累及的范围可称为大叶性肺炎、小叶性肺炎和节段性肺炎（图8-6）；根据病变的性质可分为浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性及肉芽肿性肺炎等。临床一般综合上述分类进行描述。
【病例摘要】
患者，男性，35岁。5天前感到头痛、发冷，因发热、咳嗽、咯铁锈色痰，胸部有刺痛入院。经治疗无效而死亡。
入院查体：体温39.8℃，脉搏128次/分，呼吸30次/分，血压80/48mmHg。叩诊左上肺呈实音。
实验室检查：血常规：白细胞25×109/L，分类：中性粒细胞占90%。胸部X线检查提示左上肺阴影，痰液查见革兰阳性链球菌。尸体解剖：中年男性尸体，发育营养良好。胸腔及肺脏：左肺重1100g（正常325～480g），左肺上叶质实，切面呈灰黄干燥，有无数针头大小的颗粒状突起；镜下可见肺泡壁毛细血管呈贫血状，肺泡腔内有大量纤维素和中性粒细胞。
试分析：
（1）患者患何种疾病？
（2）该病的形态学变化有何特点？常见并发症有哪些？
一、细菌性肺炎
（一）大叶性肺炎
大叶性肺炎（lobar pneumonia）是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症，病变通常累及肺叶的全部或大部。多见于青壮年，好发于冬春季。临床起病急，主要症状为寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、呼吸困难，有肺实变体征及外周血白细胞增多等。病程一般为5～10天。1.病因和发病机制。绝大多数由肺炎链球菌引起。此外，肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌也可引起，但均少见。肺炎链球菌存在于正常人鼻咽部，当受寒、醉酒、疲劳和麻醉时，呼吸道的防御功能减弱，机体抵抗力降低，细菌侵入肺泡而发病。进入肺泡内的病原菌迅速生长繁殖并引发肺组织的变态反应，导致肺泡间隔毛细血管扩张、通透性升高，浆液和纤维蛋白原大量渗出并与细菌共同通过肺泡间孔或呼吸性细支气管向邻近肺组织蔓延，且波及部分或整个肺大叶。
2.异常变化与临床联系 大叶性肺炎的主要形态学变化为肺泡腔内的纤维素性炎，常发生于单侧肺，多见于左肺或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四期（图8-7）。
图8-6 各种常见肺炎示意图
1.小叶性肺炎2.融合性小叶性肺炎3、4.间质性肺炎5.大叶性肺炎
（1）充血水肿期：第1～2天，病变肺叶肿胀、暗红色。镜下见肺泡间隔内毛细血管呈弥漫性扩张充血，肺泡腔内有大量的浆液性渗出液，其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。渗出液中常可检出肺炎链球菌。此期患者因毒血症而出现寒战、高热及外周血白细胞计数升高等。胸部X线检查显示呈片状分布的模糊阴影。
（2）红色肝样变期：第3～4天。肿大的肺叶充血呈暗红色，质地实变似肝脏，切面灰红，故称红色肝样变期。镜下见肺泡间隔内毛细血管仍处于充血状态，肺泡腔内则充满纤维素及大量红细胞，其间夹杂少量中性粒细胞和巨噬细胞。其中，纤维素丝连接成网并通过肺泡间孔与相邻肺泡内的纤维素网连接。此期渗出物中仍能检测出肺炎链球菌。X线检查可见大片致密阴影。若病变范围较广，因病变肺泡的毛细血管扩张充血，血流量增多，但肺泡不能充气，患者动脉血中氧分压因肺泡换气和肺通气功能障碍而降低，可出现发绀、呼吸困难等缺氧症状。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。
图8-7 大叶性肺炎发展过程示意图
（3）灰色肝样变期：第5～6天。病变肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色，质实如肝，故称灰色肝样变期（图8-8）。镜下见肺泡腔内渗出的纤维素增多，相邻肺泡纤维素丝经肺泡间孔互相连接的现象更为多见（图8-9），肺泡壁毛细血管受压呈贫血状。肺泡腔内纤维素网中有大量中性粒细胞，几乎很少见到红细胞。
图8-8 大叶性肺炎
箭头所指为实变的左肺下叶，呈灰白色，肺叶肿胀明显，质实如肝
图8-9 大叶性肺炎（镜下）
肺泡腔内大量纤维素性渗出物箭头示相邻肺泡腔内纤维素经肺泡间孔互相连接
此期病变肺泡虽仍不能充气，但病变肺组织内因肺泡间隔毛细血管受压，血流量显著减少，肺部血液分流到健康肺泡参与气体交换，使静脉血氧含量不足反而减轻，故缺氧状况得以改善。患者的其他临床症状开始减轻，咳出的铁锈色痰逐渐转为黏液脓痰。渗出物中的致病菌因中性粒细胞吞噬和机体产生的特异性抗体的作用已被杀灭而不易检出。X线检查肺部阴影较红色肝样变期更致密。
（4）溶解消散期：发病后1周左右进入该期。此时机体的防御功能显著增强，病菌消灭殆尽。肺泡腔内中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白水解酶将渗出物中的纤维素溶解，由淋巴管吸收或经气道咳出。肺内实变病灶消失，病变肺组织质地变软。肺内炎症病灶完全溶解消散后，肺组织结构和功能恢复正常，胸膜渗出物亦被吸收或机化。患者休温下降，临床症状和体征逐渐减轻、消失，胸部X线检查呈散在不规则片状模糊阴影，并逐渐减退恢复正常。
大叶性肺炎的上述形态学变化是一个连续的过程，彼此无绝对的界限，同一病变肺叶的不同部位亦可呈现不同阶段的病变。因抗生素类药物广泛使用，干预了疾病的自然经过，故已很少见到典型的四期病变过程。病变常表现为节段性肺炎，病程也明显缩短。
3.并发症
图8-10 肺肉质变
箭头所示肺泡腔内已被结缔组织填充，肺组织功能水久性丧失
（1）肺肉质变：当肺内炎性病灶中渗出的中性粒细胞过少或释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维素时，大量未能被溶解吸收的纤维素即被肉芽组织取代而机化。病变肺组织呈褐色肉样外观，故称肺肉质变（图 8-10）。肉质变的肺组织功能永久性丧失。
（2）肺脓肿及脓胸：当病原菌毒力强大或机体抵抗力低下时，由金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌混合感染者，易并发肺脓肿，并常伴有脓胸。
（3）败血症或脓毒败血症：严重感染时，细菌侵入血液大量繁殖并产生毒素所致。(https://www.daowen.com)
（4）感染性休克：见于重症病例，是大叶性肺炎的严重并发症。主要表现为严重的全身中毒症状和微循环衰竭，故又称中毒性或休克性肺炎，临床较易见到，死亡率较高。
（二）小叶性肺炎
小叶性肺炎（lobular pneumonia）主要由化脓性细菌引起，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症。病变常以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。主要发生于小儿、久病卧床及年老体弱者。
1.病因和发病机制 小叶性肺炎大多由细菌引起，常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷白杆菌、链球菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）及大肠埃希菌等。小叶性肺炎的发病常与上述细菌中致病力较弱的菌群有关，它们通常是口腔或上呼吸道内的常驻菌。在患传染病或营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术后等机体抵抗力下降情况下，这些细菌就可能侵入细支气管及其所属的末梢肺组织内生长繁殖，引起小叶性肺炎。
2.形态学变化 小叶性肺炎的病变特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症。
肉眼观：双肺表面和切面散在分布灰黄、质实病灶，以下叶和背侧多见。病灶大小不一、形状不规则，切面挤压时可有脓性渗出物溢出（图8-11）。严重病例，病灶可互相融合成片，甚至累及整个大叶，发展为融合性支气管肺炎。
图8-11 小叶性肺炎
图中箭头所示，1cm左右不规则区域即为实变的肺小叶病灶
镜下：早期病变的细支气管黏膜充血、水肿，表面附着黏液性渗出物，周围肺组织无明显改变或肺泡间隔仅有轻度充血。随病情进展，病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多中性粒细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞。病灶周围肺组织充血、水肿，部分肺泡可过度扩张（代偿性肺气肿）（图8-12）。严重时，病灶内中性粒细胞渗出增多，支气管和肺组织遭破坏，呈完全化脓性炎症改变。
图8-12 小叶性肺炎（镜下）
1.支气管充血水肿，管腔内大量炎性渗出物。2.所属肺泡腔内大量炎性渗出物。3.肺泡代偿性扩张
3.异常变化与临床联系 患者最常见发热、咳嗽和咳痰等症状。支气管黏膜受炎症及渗出物的刺激引起咳嗽，痰液往往为黏液脓性或脓性。因病变常呈小灶性分布，故肺实变体征不明显，X线检查则可见肺内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影。由于病变部位细支气管和肺泡腔内含有渗出物，听诊可闻及湿啰音。
4.结局和并发症 经及时有效治疗，本病大多可以痊愈。婴幼儿、年老体弱者，特别是并发其他严重疾病者，预后大多不良。常见的并发症有：
（1）呼吸衰竭：炎症渗出可导致通气与换气功能障碍，明显缺氧及二氧化碳潴留可引发呼吸衰竭。常见于严重的融合性支气管肺炎。
（2）心力衰竭：若肺部病灶广泛，炎症和淤血使肺循环阻力增加，又因缺氧和中毒使心肌细胞变性坏死，右心负担加重而引起心力衰竭。在幼儿常导致急性心力衰竭。
（3）肺脓肿和脓胸：多见于金黄色葡萄球菌引起的小叶性肺炎。
（4）支气管扩张症：见于支气管破坏严重且病程较长者。
二、病毒性肺炎
病毒性肺炎（viralp neumonia）常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。本病儿童多见。引起肺炎的病毒种类较多，主要有流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒等。可由一种病毒感染，也可由多种病毒混合感染或继发于细菌感染。
（一）形态学变化
病毒性肺炎为间质性肺炎，病变通常发生在肺间质，一般小累及肺泡腔。肺泡间隔充血、水肿，淋巴细胞浸润，肺泡间隔明显增宽，肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液（图8-13）。病变严重时，肺泡腔内可有浆液，少量纤维素、红细胞及巨噬细胞等渗出物，甚至出现肺组织坏死。有些病毒性肺炎（流感病毒肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎）肺泡腔内渗出物常浓缩凝结成薄层红染的膜状物在肺泡内表面贴附，称透明膜。支气管上皮和肺泡上皮也可增生、肥大，甚至形成多核巨细胞。麻疹病毒肺炎时形成的多核巨细胞较多，故又称巨细胞性肺炎。在多核巨细胞的胞质和胞核内可检查到病毒包涵体。病毒包涵体呈球形或椭圆形，红细胞大小，嗜酸性红染，均质或者颗粒状，周围有一清晰的透明晕。病毒包涵体是病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据。
图8-13 病毒性肺炎
1.肺泡间隔充血、水肿、明显增宽。2.肺泡腔内无渗出物
【知识拓展】
严重急性呼吸综合征（SARS）
202年11月，我国广东发现第一例“非典型肺炎”，在半年时间内便在世界30多个国家和地区，特别是国内一些省市和港台地区呈暴发流行趋势，严重威胁着人类的健康和生命，曾一度引起社会和医学界的高度关注。现在已确定其为以呼吸道传播为主的急性传染病，世界卫生组织正式将其命名为严重急性呼吸综合征（SARS）。经研究表明，该病的病原体为一种新型的冠状病毒，以近距离空气飞沫传播为主，直接接触患者粪便、尿液、血液也会感染，有家庭、医院聚集现象，医务人员为高发人群。发病机制可能与病毒直接损伤呼吸系统及免疫器官有关。SARS病人尸检报告显示该病以肺和免疫系统的病变最突出，心、肝、肾、肾上腺等实质脏器不同程度受累。临床症状为起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，偶有畏寒，可伴头痛，肌肉、关节酸痛，干咳，少数严重者出现呼吸窘迫。外周血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少。X线检查：肺部有不同程度的块状、斑块状浸润阴影。本病若能及时发现并得到有效治疗和护理多可治愈，少数严重病例可因呼吸衰竭而死亡。
（二）异常变化与临床联系
临床症状差别较大，轻重不等，除有发热和全身中毒症状外，还表现为频繁咳嗽、气急和发绀等。预后一般良好，重者出现心力衰竭、中毒性脑病等并发症。
此外，冠状病毒的变异体引起的病毒性肺炎，具有很强的传染性，临床症状严重，常引起严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），在我国被称为传染性非典型肺炎。该病预后差、死亡率较高，已被我国定为传染病。
三、支原体肺炎
支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体感染引起的一种间质性肺炎。主要经飞沫传播，秋、冬季节易发病，儿童和青少年发病率较高，常为散发，偶尔流行。
（一）形态学变化
病变可累及整个呼吸道，但肺部病变仅累及一个肺叶，以下叶为主。肉眼观：病变主要在肺间质，病灶呈节段性分布，暗红色，切面无或仅有少量红色泡沫状液体溢出，胸膜光滑。镜下：病变区域肺泡间隔、细支气管及其周围组织明显增宽，有大量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。一般不累及肺泡腔，腔内无炎性渗出物或仅有少量浆液。支气管黏膜一般保持完好，但严重者上皮可出现坏死、脱落，伴有中性粒细胞浸润。
（二）异常变化与临床联系
起病急，多有发热、头痛、咽喉痛及顽固血剧烈的咳嗽、气促和胸痛。大多为干咳，咳痰常不明显。听诊干、湿性啰音不明显，白细胞计数轻度升高，淋巴细胞和单核细胞增多，可通过痰液、鼻分泌物培养出病原菌，与病毒性肺炎相鉴别。