呼吸系统常见肿瘤
第四节 呼吸系统常见肿瘤
一、鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。我国广东、广西、福建等省，特别是广东珠江三角洲和西江流域发病率最高，有明显的地域性。发病年龄多在40～50岁，男性患者多于女性。临床症状为涕中带血、鼻塞、耳鸣、听力减退、复视、偏头痛和颈部淋巴结肿大等。
（一）病因
鼻咽癌的病因尚未完全阐明。现有的研究表明鼻咽癌的发病与下列因素有关。
1.EB病毒 EB病毒（EBV）与鼻咽癌的关系密切。绝大多数患者血清中能检测出EB病毒核抗原、膜抗原和壳抗原等多种成分的相应抗体，特别是EB病毒壳抗原的IgA抗体（VcA—IgA）阳性率可高达97%，具有一定的诊断意义。
2.遗传因素 流行病学调查已表明鼻咽癌不仅有明显的地域性，部分病例亦有明显的家族性和种族易感性。家族中有家族成员先后或同时罹患鼻咽癌的病例；高发区居民移居国外或外地后，其后裔的发病率仍远远高于当地人群，提示本病可能与遗传因素有关。
3.化学致癌物质 经研究发现某些化学物质，如亚硝酸胺类、多环芳烃类及微量元素镍等与鼻咽癌的发病也有一定关系。
（二）形态学变化
鼻咽癌最多见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少见；也有同时发生于两个部位（如顶部和侧壁）。
肉眼观：早期鼻咽癌常表现为局部黏膜粗糙或略隆起形成小结节，随后可发展成结节型、菜花型、黏膜下浸润型和溃疡型肿块（图8-16）。其中黏膜下浸润型浸润到淋巴结，患者常以颈部淋巴结肿大为最早出现的临床症状。鼻咽癌以结节型最多见，其次为菜花型。
图8-16 鼻咽癌
鼻咽正中面状切面，整个鼻咽部被癌组织侵占形成巨大溃疡
组织学类型：鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽黏膜柱状上皮的储备细胞，少数来源于鳞状上皮的基底细胞。现按其组织学特征及分化程度分述如下。
1.鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma） 根据癌细胞的分化程度可将其分为分化性和未分化性两类。
（1）分化性鳞状细胞癌：包括角化型（高分化）和非角化型（低分化）鳞状细胞癌。角化型鳞状细胞癌，其癌巢内细胞分层明显，可见清晰的棘细胞和细胞内角化，棘细胞间有时可见细胞间桥，癌巢中央可有角化珠形成（图 8-17）。此型很少见，与EB病毒感染无关。非角化型鳞状细胞癌，其癌巢内细胞分层不明显，细胞大小形态不一，常呈卵圆形、多角形或梭形，细胞间无细胞间桥，无细胞角化及角化珠形成。此型为鼻咽癌中最常见类型，且与EB病毒感染关系密切。
图8-17 鼻咽高分化鳞状细胞癌
癌细胞分化成熟，箭头所示为角化珠
（2）未分化性鳞状细胞癌：有两种形态学表现，其一为泡状核细胞癌，较多见，癌细胞呈片状或不规则巢状分布，境界不如分化性癌清晰；癌细胞胞质丰富、境界不清，常呈合体状；细胞核大，呈圆形或卵圆形，空泡状，有1～2个大而明显的核仁，核分裂象少见；癌细胞或癌巢间有较多淋巴细胞浸润。另一类未分化鳞癌较少见，癌细胞小，胞质少，呈小圆形或短梭形，弥漫分布，无明显的巢状结构（图8-18）。
2.腺癌（adenocarcinoma）少见。主要来自鼻咽黏膜的柱状上皮，也可来自鼻咽部小腺体。高分化者表现为柱状细胞腺癌或乳头状腺癌。低分化腺癌癌巢呈不规则条索状或片状，腺样结构不明显，癌细胞小。
（三）扩散途径
1.直接蔓延 癌组织呈侵袭性生长，向上可破坏颅底，损伤Ⅱ～Ⅵ对脑神经；向下侵犯梨状隐窝、会厌及喉上部；向外可破坏咽鼓管侵侵入中耳；向前可侵犯鼻腔甚至眼眶；向后则可破坏上段颈椎乃至脊髓。
图8-18 鼻咽泡状核细胞癌
癌细胞境界不清，呈合体状，核大圆形，染色少，呈空泡状，含1-2个肥大核仁，周围有淋巴细胞浸润
2.淋巴道转移 较早发生，癌细胞经咽后壁淋巴结、颈深淋巴结上群（同侧或双侧）、颈中下群淋巴结。患者常在胸锁乳头肌后缘上1/3和2/3交界处皮下出现无痛性结节，并有一半以上的患者以此作为首发症状就诊。若相邻淋巴结同时受累则可融合成巨大肿块。
3.血道转移 较晚发生，常可转移至肝、肺、骨，以及肾、肾上腺和胰等器官和组织。
（四）结局
鼻咽癌因早期症状常不明显易被忽略，确诊时已多是中、晚期，常有转移，故治愈率较低。但鼻咽癌对放疗敏感，特别是低分化鳞癌和泡状核细胞癌，经治疗后病情可明显缓解，且较易复发。
二、喉癌
喉癌（laryngeal carcinoma）来源于喉黏膜上皮组织，是上呼吸道常见的恶性肿瘤。中老年男性多见，常发生于长期大量吸烟者。此外，酗酒、长期吸入有害气体、乳头状瘤病毒感染等也是主要危险因素。
（一）形态学变化
根据喉镜检查喉癌可分为四型：①声带型（声带癌），最多见，肿瘤起源于真声带，常位于声带前1/3；②声门上型，较常见，包括假声带、喉室、会厌的喉面和舌面及喉气囊肿发生的癌；③跨声门型，较少见，指肿瘤跨越喉室，淋巴结转移率高；④声带下型，最少见，包括真声带肿瘤向下蔓延超过1cm和完全局限于声带下区的肿瘤。
组织学类型：主要是鳞状细胞癌，腺癌少见。按鳞状细胞癌发展程度可分为三型：
1.原位癌 癌仅限于上皮内，上皮全层均癌变但不突破基膜。
2.早期浸润癌 一般由原位癌发展而来，部分癌组织突破上皮基膜向下浸润，在固有膜内形成癌巢。
3.浸润癌 包括浸润癌和疣状癌两型。浸润型喉癌，最常见，癌组织可浸润喉壁。高分化型癌细胞间可见细胞间桥，有细胞角化和角化珠形成；低分化者细胞异型性大，常以梭形细胞为主，且弥散分布不成巢状，似肉瘤结构。疣状癌，较少见，是一种高分化鳞状细胞癌。癌组织主要向喉腔呈疣状突起，形成菜花状或息肉状肿块。疣状癌生长缓慢，大多不发生转移。
（二）扩散途径
1.直接蔓延 常向黏膜下浸润蔓延，侵犯邻近软组织。向前可破坏甲状软骨、颈前软组织、甲状腺，向后扩散可累及食管，向下蔓延至气管。
2.淋巴道转移 一般发生较晚，常经淋巴道转移至颈淋巴结，多见于颈总动脉分叉处淋巴结。
3.血道转移 较少见，主要转移至肺、骨、肝、肾等处。
（三）异常变化与临床联系
声音嘶哑是喉癌（声带癌）患者常见的早期症状，呈进行性加重；咽喉部有异物感，吞咽时有不适感、疼痛感，或伴刺激性咳嗽，痰中带血。严重者有呼吸困难及颈部肿块。
三、肺癌
肺癌（carcinoma of the lung）是我国最常见的恶性肿瘤之一。据统计在欧美等一些发达国家肺癌发病率和死亡率已居恶性肿瘤首位，在我国多数大城市肺癌的发病率和死亡率也居恶性肿瘤的前一、二位，近年来仍呈明显上升趋势。本病发病年龄在40岁以上。男性多于女性，吸烟者多于非吸烟者。
（一）病因
目前认为主要与以下因素有关：
1.吸烟 吸烟是肺癌发病的最危险因素之一。大量研究证明吸烟者肺癌的发病率比普通人高20～25倍，且与吸烟的量和吸烟时间的长短成正比。日吸烟量越大，开始吸烟年龄越小，患肺癌可能性越大。香烟烟雾中含有多种致癌物质，如3，4-苯并芘、尼古丁、焦油、放射性元素210钋及砷、镍等都有较强的致癌作用。(https://www.daowen.com)
2.空气污染 污染的空气（工业废气、汽车尾气）中3，4-苯并芘、二乙基亚硝酸胺及砷等致癌物的含量均较高，故大城市肺癌发病率远高于农村。近年来，吸入家居装饰材料散发的氡及氧子体等物质也是肺癌发病的危险因素。
3.职业因素 从事特定职业的人群，如长期接触放射性物质（铀）或吸入含石棉、镍、砷等化学致癌粉尘的工人，肺癌发生率明显增高。
（二）形态学变化
1.大体类型 根据肿瘤在肺内分布部位及形态特征将肺癌分为以下三种主要类型：
（1）中央型（肺门型）：最常见。肺癌发生于主支气管或叶支气管，在肺门部形成肿块。早期，病变支气管壁弥漫增厚或形成息肉状或乳头状肿物突向管腔，使管腔狭窄或闭塞；随后，逐渐浸润管壁并向周围肺组织浸润，再经淋巴管蔓延至支气管、肺门淋巴结在肺门部融合形成包绕支气管的巨大肿块（图8-19）。
图8-19 右主支气管中央型肺癌
右主支气管管壁增厚，埋没于巨大分叶状癌块中
（2）周围型：癌发生在段或段以下支气管，常在靠近胸膜的肺组织内形成孤立的结节状或球形癌结节，直径在2～8cm，与支气管的关系不明显（图8-20）。淋巴道转移较晚，但易侵犯胸膜。
（3）弥漫型：罕见。癌组织起源于末梢的肺组织，沿肺泡管及肺泡呈弥漫性浸润生长，形成多数粟粒大小结节布满肺大叶的一部分或全肺叶，或呈大叶性肺炎样（图8-21）。
图8-20 右上叶周围型肺癌
肿块位于肺叶周边部，呈结节状，其境界较清晰，但与支气管的关系不明显
图8-21 弥漫型肺癌
肺内满布无数灰白色小癌结节
早期肺癌和隐性肺癌：对于早期肺癌，目前医学界一般认为发生于段支气管以上的大支气管者，即中央型早期肺癌，其癌组织仅局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移；发生于小支气管者，即为周围型早期肺癌，在肺组织内呈结节状，直径＜2cm，无局部淋巴结转移。隐性肺癌一般指肺内无明显肿块，影像学检查阴性，而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。
2.组织学类型 1999年世界卫生组织（WHO）将肺癌分为鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌和肉瘤样癌等6个基本类型。
（1）鳞状细胞癌：最常见。患者绝大多数为中老年人且大多有吸烟史。多发生于段以上大支气管，支气管纤维镜检查易被发现。根据分化程度，又可分为高分化、中分化和低分化鳞状细胞癌。高分化者，癌巢中有角化珠形成，常可见到细胞间桥；中分化时有细胞角化，但无角化珠形成，可有细胞间桥；低分化鳞状细胞癌癌巢界限不甚明显，细胞异型性大，无细胞内角化及角化珠（图8-22）。
（2）腺癌：发生率仅次于鳞状细胞癌。女性患者相对多见，约占一半以上，可能与被动吸烟或厨房油烟有关。肺腺癌通常发生于较小支气管上皮，故大多数为周围型肺癌。肿块通常位于胸膜下，境界不甚清晰，常累及胸膜。肺腺癌临床治疗效果及预后不如鳞癌，手术切除后5年存活率不到10%。镜下癌组织分化程度不等，分化最好者为细支气管肺泡癌。癌细胞沿肺泡壁、肺泡管壁，有时也沿细支气管壁呈单层或多层生长、扩展，形似腺样结构，常有乳头形成；肺泡间隔大多未被破坏，故肺泡轮廓依然保留（图8-23）。分化中等的肺腺癌常有的形态学特征是有腺管或乳头形成及黏液分泌，根据它们在癌组织中所占比例又可分为腺泡型、乳头状和实体黏液细胞型等亚型。低分化肺腺癌常无腺样结构，呈实心条索状，分泌现象少见，细胞异型明显。
图8-22 肺低分化鳞状细胞癌
癌细胞构成癌巢，但无角化珠形成
图8-23 肺高分化腺癌
腺癌自叶支气管黏膜发生，突入管腔内，癌组织由腺样癌巢构成
图8-24 小细胞肺癌
短梭形癌细胞平行排列，群集成团（燕麦细胞癌）
（3）腺鳞癌：较少见。肺癌组织内含有腺癌和鳞癌两种成分，且在数量上大致相等。现认为此型肺癌发生于支气管上皮的具有多种分化潜能的干细胞，故可分化形成两种不同类型的癌组织。
（4）小细胞癌：又称小细胞神经内分泌癌。患者多为中、老年男性，且与吸烟密切相关。在肺癌中恶性程度最高，预后差。手术切除效果差，但对放疗及化疗敏感。小细胞癌多为中央型，常发生于大支气管，向肺实质浸润生长，形成巨块。镜下：癌细胞小，常呈圆形或卵圆形，像淋巴细胞，但较大；也可呈梭形或燕麦形，胞质少，似裸核，癌细胞呈弥漫分布，或呈片状、条索状排列，称燕麦细胞癌（图8-24）；少数可围绕小血管成假菊花团状。
（5）大细胞癌：也称大细胞未分化癌。多发生于大气管，肿块较大。癌细胞体积大，胞质丰富，均质淡染，核圆形、卵圆形或不规则，染色深，异型性明显，核分裂象多见。
（6）肉瘤样癌：为近年来WHO新列出的一种肺癌类型。少见，高度恶性。
（三）扩散途径
1.直接蔓延 中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管，或沿支气管蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜并长入胸壁。
2.转移 肺癌转移常较早、较快。淋巴道转移时先转移到支气管、肺门淋巴结，再扩散到纵隔、锁骨上、腋窝及颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺、骨、肝、肾、胰、甲状腺等。
（四）异常变化与临床联系
早期常无明显临床症状，中晚期可有呛咳、痰中带血、胸痛等症状。常因癌组织破坏可引起肺不张、肺气肿、胸腔积液等病变而出现相应症状和体征。肺尖部肿瘤可侵犯交感神经丛而发生病侧眼睑下垂、曈孔缩小、胸壁皮肤无汗为特征的交感神经麻痹综合征（Horner综合征）；侵犯喉返神经可引起声音嘶哑。小细胞癌可分泌大量5-羟色胺而引起类癌综合征（支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红）。
肺癌患者预后大多不良，早发现、早诊断、早治疗对于提高治愈率和生存率至关重要。40岁以上，特别是长期吸烟者，若出现咳嗽、气急、痰中带血和胸痛或刺激性咳嗽、干咳无痰等症状应高度警惕，并及时进行X线等相关检查，以期尽早发现，提高治疗效果。