第一节 胃肠疾病
第一节 胃肠疾病
一、胃炎
胃炎（gastritis）是胃黏膜的炎症性病变。可分为急性和慢性两种。急性胃炎常有明确的病因，慢性胃炎的病因及发病机制较复杂，目前尚未完全明了。
（一）急性胃炎
急性胃炎（acute gastritis）常由理化因素及微生物感染引起。根据病因及胃黏膜的病变特点分为以下四种类型：
1.急性刺激性胃炎 又称急性单纯性胃炎。多因暴饮暴食、食用过热或刺激性食物以及烈性酒所致。胃黏膜充血、水肿，黏液分泌增加，或可见糜烂。
2.急性出血性胃炎 多由服药不当或酗酒所致。此外，创伤及手术等引起的应激反应也可诱发。病变可见胃黏膜急性出血合并轻度糜烂，或可见多发性应激性浅表溃疡形成。
3.急性腐蚀性胃炎 多由吞服强酸强碱或其他腐蚀性化学物引起。胃黏膜坏死、溶解，病变多较严重。可累及深层组织甚至穿孔。
4.急性感染性胃炎 少见。由金黄色葡萄球菌、链球菌或大肠埃希菌等化脓菌经血道感染或胃外伤直接感染所致，可引起急性蜂窝织性胃炎。
（二）慢性胃炎
慢性胃炎（chronic gastritis）是胃黏膜的慢性非特异性炎症。发病率高。
1.病因和发病机制 尚未完全明了。相关病因有：
（1）幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，HP）感染：HP存在于胃黏膜上皮表面和胃腺体黏液层中。可分泌酶和炎症介质（如白细胞三烯、趋化因子）等物质导致黏膜上皮和血管内皮的损伤。在慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌内镜活检标本中HP的检出率分别为64%、84%、95%、43%～78%，因此认为HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌密切相关。
（2）长期慢性刺激：如急性胃炎多次发作、长期过度饮酒、吸烟和滥用水杨酸类药物、喜食热烫或刺激性食物等。
（3）含胆汁的十二指肠液返流对胃黏膜屏障的损伤。
（4）自身免疫性损伤。
【知识拓展】
HP与慢性胃病
1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦发现了幽门螺旋杆菌，并证明该细菌会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡等疾病。二位学者因此获得2005年诺贝尔医学奖。
幽门螺旋杆菌也称幽门螺杆菌或幽门螺旋菌，为G-杆菌，呈S形，长2.5～4μm，宽0.5～1.0μm，有2～6条鞭毛，微需氧菌，在37℃，pH7.0～7.2环境中易生存。主要通过分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白、细胞空泡毒素等物质而致病。
幽门螺杆菌及其作用的发现，打破了当时已经流行多年的人们对胃炎和消化性溃疡发病机制的错误认识，被誉为是消化病学研究领域的里程碑式的革命。抗生素的治疗方法已被证明能够根治胃溃疡等疾病。马歇尔和沃伦的发现，改变了世人对胃病的认识，大幅度提高了胃溃疡等患者获得彻底治愈的机会，为改善人类生活质量作出了贡献。
2.分类及形态学变化 根据形态学变化不同，可分为以下四种类型：
（1）慢性浅表性胃炎：又称慢性单纯性胃炎，是胃黏膜最常见的病变之一。国内胃镜检出率高达20%～40%，以胃窦部为常见。
胃镜所见：病变部胃黏膜充血、水肿，呈淡红色，可伴有点状出血和糜烂，表面可有灰黄或灰白色黏液性渗出物覆盖。镜下：病变主要位于黏膜浅层即黏膜层上1/3，呈灶状或弥漫分布，胃黏膜充血、水肿，表浅上皮坏死、脱落，固有层有淋巴细胞、浆细胞浸润。
结局：大多经治疗或合理饮食而痊愈。少数转变为慢性萎缩性胃炎。
（2）慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）：多见于中年以上患者，病变以胃窦部最常见。
1）形态学变化：胃镜及大体可见胃黏膜薄而平滑，皱襞变浅或消失，表面呈细颗粒状，与周围的正常黏膜界限明显；黏膜色泽由正常的橘红色变为灰白或灰黄；黏膜下血管分支清晰可见，有时可见出血和糜烂。镜下：①病变区胃黏膜变薄，腺体变小、减少或消失；部分腺体囊性扩张（图9-1）；②黏膜固有层内弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润，并伴有淋巴滤泡形成；③腺上皮化生，可见肠上皮化生和假幽门腺化生。以肠上皮化生为常见。肠上皮化生是指病变区胃黏膜上皮被肠型腺上皮取代，即在胃窦部病变区胃黏膜上皮细胞中出现吸收细胞、杯状细胞及潘氏（Paneth）细胞（图9-2），形态结构与肠黏膜相似；假幽门腺化生是指胃体和胃底部腺体中的壁细胞和主细胞消失被类似幽门腺的黏液分泌细胞所取代。
图9-1 慢性萎缩性胃炎
幽门腺大部分萎缩消失，胃小凹延长，有潴留性小囊形成，腺上皮中杂有不少杯状细胞（肠上皮化生），固有膜内有不少慢性炎细胞浸润
2）病因和发病机制：本型胃炎的病因较复杂，部分可能与吸烟、酗酒或用药不当有关；部分由慢性浅表性胃炎迁延发展而来；还有部分属自身免疫性疾病。根据发病是否与免疫有关和是否伴有恶性贫血，将本型胃炎分A、B两型。A型属于自身免疫性疾病，患者血中抗壁细胞抗体和内因子抗体检查阳性，并伴有恶性贫血，病变主要在胃体及胃底部。B型病变多见于胃窦部，无恶性贫血。我国患者多属于B型，少数重症病例与胃癌发生关系较密切。
3）异常变化与临床联系：由于病变特点主要为胃腺萎缩、壁细胞和主细胞减少或消失，因而胃液分泌减少，患者出现消化不良、食欲不振、上腹部不适等症状。A型患者由于壁细胞破坏明显、内因子缺乏、维生素B12吸收障碍，故易发生恶性贫血。萎缩性胃炎常伴有不同程度的肠上皮化生，在化生过程中，伴随局部上皮细胞的不断增生，若出现异常增生，则可能导致癌变。故此型胃炎属癌前病变。
（3）慢性肥厚性胃炎：又称巨大肥厚性胃炎、Menetrier病，原因不明了。病变常发生在胃底及胃体部；胃黏膜皱襞肥厚加深似脑回（图9-3）；腺体肥大、增生，腺管延长，分泌大量黏液。患者常有胃酸低下及因丢失大量含蛋白的胃液引起的低蛋白血症。
图9-2 胃黏膜肠上皮化生
胃黏膜上皮出现多量充满黏液的杯状细胞
图9-3 慢性肥厚性胃炎
胃黏膜肥厚，皱襞加深变宽似脑回状
（4）疣状胃炎：原因不明，病变多见于胃窦部，是一种具有特征性形态学变化的胃炎。病变处胃黏膜发生一些大小不等的糜烂，其周围黏膜隆起，因而形成中心凹陷的疣状突起病灶。镜下可见病灶中心凹陷部胃黏膜上皮变性、坏死并脱落。国内报道在胃切除中标本检出率约7.7%。
二、消化性溃疡病
消化性溃疡病（peptic ulcer disease）是以胃或十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病。因其发生与胃液的消化作用有关，故称为消化性溃疡病。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，前者约占70%，后者占25%，胃和十二指肠两者并存的复合性溃疡占5%。好发于20～50岁青壮年，男性多于女性。常反复发作，呈慢性经过。临床上患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。
【病例摘要】
朱某，男性，29岁。2年前间断出现上腹部疼痛，饭后加重，并返酸嗳气，4小时前在亲戚家饮酒后出现腹部刀割样疼痛而入院就诊。查体：呈急性病容，痛苦状。脉搏100次/分，血压120/70mmHg。弥漫性腹痛、压痛和反跳痛。在急症剖腹探察手术中发现胃小弯幽门前壁穿孔，腹腔内有胃内容物，行胃大部切除手术。检查切除的大部胃，发现在胃小弯幽门部有一圆形黏膜缺损，直径2cm，边缘整齐，无增厚，缺损穿透胃壁全层。切除的残胃组织送病理室检查。
试分析：
（1）该患者最可能的诊断是什么？依据有哪些？
（2）患者为什么腹腔内有胃内容物？病检时显微镜下观察可能的病变有哪些？
（3）该病的好发部位、病变特点及可能的并发症是什么？
（一）病因和发病机制
尚未完全清楚，目前公认黏膜防御屏障的破坏是黏膜组织被胃酸和胃蛋白酶消化而形成溃疡的主要原因。
1.胃液的消化作用 研究证明，溃疡病是过多胃液对胃壁组织的自我消化形成。如十二指肠溃疡患者可见分泌胃酸的壁细胞总数明显增多，造成胃酸分泌增加；空肠与回肠内为碱性环境，一般极少发生此类溃疡病，但做过胃空肠吻合术后，吻合处的空肠则可因胃液的消化作用而形成溃疡。但“无酸无溃疡”的观点解释不了部分胃溃疡患者胃酸水平正常或低下，约50%的十二指肠溃疡患者无高胃酸，另外，许多人有高胃酸而无溃疡。(https://www.daowen.com)
2.黏膜抗消化能力降低 目前认识到，胃、十二指肠黏膜防御屏障的破坏是黏膜组织被胃酸与胃蛋白酶消化而形成溃疡的重要原因。正常胃和十二指肠黏膜通过胃黏膜分泌的黏液（黏液屏障）和黏膜上皮细胞的脂蛋白（黏膜屏障）保护黏膜不被胃液所消化。当胃黏液分泌不足或黏膜上皮受损时，胃黏膜的屏障功能减弱、抗消化能力降低，胃液中的氢离子便可以逆向弥散入胃黏膜，损伤黏膜中的毛细血管，促使黏膜中的肥大细胞释放组胺，引起局部血液循环障碍，黏膜组织受损伤。还可触发胆碱能效应，促使胃蛋白酶原分泌，加强胃液的消化作用，导致溃疡形成。氢离子由胃腔进入胃黏膜的弥散能力在胃窦部为胃底的15倍，而十二指肠又为胃窦的2～3倍，故溃疡好发于十二指肠和胃窦部可能与此有关。HP感染、药物（如阿司匹林）、吸烟、饮酒、胆汁返流、粗糙食物等各种因素造成上述黏膜防御屏障的破坏诱发消化性溃疡的发生。
3.神经、内分泌功能失调 溃疡病患者常有精神过度紧张或不良情绪（如抑郁、烦恼、暴怒等），胃液分泌障碍及迷走神经功能紊乱等现象。精神因素刺激可引起大脑皮质功能失调，从而导致白主神经功能紊乱。迷走神经功能亢进可促使胃酸分泌增多，这与十二指肠溃疡发生有关；而迷走神经兴奋性降低、胃蠕动减弱，通过胃泌素分泌增加，进而促使胃酸分泌增加，促进胃溃疡形成。
4.遗传因素 溃疡病在一些家庭中有高发趋势，血型为“O”型的人发病率高于其他血型1.5～2倍，说明本病的发生可能与遗传因素有关。
（二）形态学变化
胃溃疡多发生于胃小弯近幽门处，尤其是胃窦部，在胃底及大弯侧十分罕见
肉眼观：溃疡通常只有一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2cm以内（图9-4）；溃疡边缘整齐，底部平坦、洁净，深浅不一。较浅者仅累及黏膜下层，深者可达肌层甚至浆膜层。溃疡周围的胃黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中。由于胃的蠕动，溃疡于贲门侧较深，其边缘耸直为潜掘状；在幽门侧较浅，呈阶梯状（图9-5）。因此，切面呈典型的斜漏斗状。镜下：溃疡底部由内向外大致分为4层：①渗出层：由炎性渗出物如中性粒细胞、纤维素等构成；②坏死层：主要为坏死的细胞和纤维素样物质；③肉芽组织层；④瘢痕组织层（图9-6）。依病程不同，各层厚薄不一，可无明显界限。瘢痕底部小动脉因炎症刺激常有增生性动脉内膜炎，使小动脉管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成，因而可造成局部血供不足，妨碍组织再生使溃疡不易愈合。但这种变化却可防止溃疡血管破裂、出血。溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性或增生，有时可形成创伤性神经瘤，成为患者顽固性疼痛的重要原因之一。
图9-4 慢性胃溃疡
胃小弯近幽门处见一直径约1cm的溃疡，边缘整齐，底部平坦
图9-5 慢性胃溃疡模式图
溃疡略似斜置漏斗状，深达肌层
图9-6 慢性胃溃疡底部
表层为炎性渗出物，其下方为坏死物，再下为肉芽组织和瘢痕组织
十二指肠溃疡与胃溃疡病变相似，多发生在球部的前壁或后壁，溃疡一般较小，直径常在1cm以内，溃疡较浅且易愈合。
（三）异常变化与临床联系
上腹痛、返酸、嗳气是溃疡病的常见症状。长期性、周期性和节律性上腹部疼痛是溃疡病的主要临床表现。胃溃疡的疼痛出现在餐后半小时至两小时之内，下次餐前消失；十二指肠溃疡常表现为空腹痛、饥饿痛和夜间痛。疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不规则、气候骤变等诱发或加重。X线钡餐检查病变部位见龛影。
（四）结局和并发症
多数溃疡通过适当治疗和调理可以愈合，部分患者可出现并发症。
1.愈合 渗出物及坏死组织被吸收、排除，由肉芽组织增生填补并形成瘢痕修复。同时周围黏膜上皮再生覆盖溃疡面而愈合。
2.并发症
（1）出血：是溃疡病最常见的并发症，发生率为10%～35%。因溃疡底部毛细血管破裂，常有少量出血，大便潜血试验常阳性。若溃疡底部大血管破裂，可表现为呕血或柏油样便，严重者因失血性休克而危及生命。
（2）穿孔：发生率约为5%。溃疡穿透浆膜达游离腹腔致穿孔。有急性和慢性两种，前者引起急性弥漫性腹膜炎；后者可因相邻器官和组织粘连、包裹，形成局限性腹膜炎或脓肿。十二指肠溃疡因肠壁较薄更易发生穿孔。
（3）幽门狭窄：发生率约3%。多因位于幽门管的溃疡、充血、水肿，或炎症刺激引起幽门括约肌反射性痉挛，以及瘢痕收缩而形成。临床可出现胃潴留、呕吐、水和电解质失衡等。
（4）癌变：胃溃疡癌变率约1%，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。
三、阑尾炎
阑尾炎（appendicitis）是一种常见病，各年龄都可发生，多见于青年人。临床主要表现为转移性右下腹部疼痛、体温升高、呕吐、中性粒细胞增多等。根据病程分急性和慢性两种。
（一）病因和发病机制
细菌感染和阑尾腔阻塞是阑尾炎发病的主要因素。在阑尾黏膜发生损害之后，存在于阑尾腔内的细菌（如大肠埃希菌、肠球菌、葡萄球菌、链球菌等）侵入阑尾壁而引起阑尾炎。有50%～80%的阑尾炎病例伴有阑尾腔阻塞。阑尾腔可因粪石、异物或寄生虫等造成机械性阻塞，也可因各种刺激引起阑尾挛缩，致使阑尾壁的血液循环障碍造成黏膜损害。
（二）分类及形态学变化
1.急性阑尾炎 主要有三种类型：
（1）急性单纯性阑尾炎：病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。肉眼观：阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。镜下：黏膜上皮局限性缺损，黏膜及黏膜下层充血、水肿，伴有中性粒细胞浸润和少量纤维蛋白渗出。
（2）急性蜂窝织炎性阑尾炎：或称急性化脓性阑尾炎，多由急性单纯性阑尾炎发展而来。临床症状典型。肉眼观：阑尾显著肿胀、增粗、色红，浆膜面覆盖脓性渗出物。镜下：主要表现为阑尾壁各层组织明显充血、水肿，大量中性粒细胞浸润。
（3）急性坏疽性阑尾炎：是一种重型的阑尾炎。在蜂窝织炎病变基础上，阑尾腔内阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，引起阑尾壁血循环受阻，以至阑尾壁发生坏死。肉眼观：阑尾高度肿胀，色暗紫或污秽黑色。此型易穿孔，导致弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。
2.慢性阑尾炎 多为急性阑尾炎转变而来，也可开始即呈慢性经过。主要病变为阑尾壁的不同程度纤维化及慢性炎细胞（以淋巴细胞、浆细胞为主）浸润等。慢性阑尾炎有时也可急性发作。
四、炎症性肠病
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）又称非特异性肠炎或特发性肠炎，以区别于病因明确的肠结核、肠伤寒等肠道疾病。该类病发生原因不明，有许多共同的临床特征，如呈慢性经过、反复发作、病变无特异性等。可见于任何年龄，其发生可能与遗传、感染和（或）宿主免疫反应异常等因素有关。主要有克罗恩病（Crohn病）和溃疡性结肠炎。
（一）克罗恩病（Crohn病）
Crohn病是一种病因不明的以消化道病变为主要表现，伴有免疫异常的全身性疾病，又称局限性肠炎。病变可发生于消化道任何部位，主要累及回肠末端，其次为结肠、近端回肠和空肠等处。典型的病变呈节段性，故又有局限性肠炎之称，以青壮年多见。临床表现有腹痛、腹泻、腹部肿块、肠溃疡穿孔、肠瘘形成和肠梗阻等症状；还可出现肠外免疫性疾病，如游走性关节炎、骶关节炎、强直性脊柱炎等。注意本病与肠结核、溃疡性结肠炎等相鉴别。
形态学变化：
（1）肉眼观：病变常呈节段性，与正常黏膜分界清楚。病变处肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄。肠黏膜高度水肿呈块状增厚如鹅卵石，其中可见纵行或横行的沟渠状溃疡，重者可有穿孔及瘘管形成。病变肠管因纤维化易与邻近肠管或腹壁粘连。肠壁可粘合成团，似回盲部增殖型结核。
（2）镜下：病变复杂多样，包括裂隙状溃疡，表面覆以坏死组织，其下肠壁各层可见大量淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润（穿壁性炎症）；肠黏膜下层高度水肿，并有多数扩张的淋巴管；部分黏膜下淋巴组织增生并有淋巴滤泡形成；50%～70%病例在肠壁各层内可见由上皮样细胞、多核巨细胞构成的非干酪样坏死性肉芽肿。据此可与结核性肉芽肿鉴别。
（二）慢性溃疡性结肠炎
慢性溃疡性结肠炎（chronic ulcerative colitis，CUC）是一种原因不明的慢性结肠炎症。病变主要累及结肠，以直肠和乙状结肠多见，偶见于回肠。常伴有肠外免疫性疾病，如游走性多关节炎、硬化性胆管炎和胆管周围炎及皮肤病变等。发病年龄以20～30岁最多见，男多于女。临床表现有腹痛、腹泻和黏液脓血便等症状，缓解和发作交替进行，持续数年甚至数十年。
1.形态学变化 病灶呈均匀和连续分布。病变早期肠黏膜充血、水肿伴点状出血；隐窝上皮细胞变性、坏死，中性粒细胞侵入腺腔形成隐窝脓肿；固有膜内大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。脓肿进一步扩大，黏膜表层坏死脱落，形成表浅小溃疡，并可融合成广泛而不规则的大片溃疡或相互穿通形成窦道。溃疡周围血管增生及血栓形成，血管壁呈纤维素样坏死；残存的肠黏膜充血、水肿并增生呈息肉状，称假息肉；多伴有不同程度的不典型增生。
2.并发症
（1）中毒性巨结肠：5%～13%的慢性溃疡性结肠炎病例呈暴发型，结肠可因中毒而丧失蠕动功能，发生麻痹性扩张，故称中毒性巨结肠。表现为肠管极度扩张，肠壁变薄、变脆，炎症波及肠壁全层，发生急性血管炎和广泛的溃疡。中毒性巨结肠可导致患者死亡。
（2）癌变：合并结肠、直肠癌的发生率是正常人群的5～10倍。癌变率与病程长短和病变范围有关，病变仅限于左半结肠且间歇性发作者，癌变率低；病变广泛且病程大于10年者，患结、直肠癌的机会是0～3%；而病程大于20年及30年者，癌变可能性分别增加到12%～15%和50%；伴有重度非典型增生者癌变机会约为50%。
（3）溃疡：如穿透肠壁可引起肠周脓肿、腹膜炎、肠瘘等，但较克罗恩病少见。