第四节 肾衰竭
第四节 肾衰竭
任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排除体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程，称为肾衰竭（renal failure）。根据病程长短和发病缓急可分为急性、慢性肾衰竭和尿毒症。
一、急性肾衰竭
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的一种严重的急性病理过程，常表现为少尿以及随之而产生的氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。
急性肾功能不全起病急骤、病程短，往往几天到几周内即可出现尿毒症。但如处理及时有效，部分病人可完全康复。
（一）病因与类型
一般根据解剖部位，将引起急性肾衰竭的病因分为三类：肾前因素、肾性因素和肾后因素。
1.肾前因素 肾前性急性肾衰竭占70%～80%。凡能使有效循环血量减少，心排血量下降及引起肾血管收缩的因素，均可导致肾灌注不足、肾小球滤过率下降，而发生急性肾衰竭。常见于各种原因（如大失血、重度脱水、急性心力衰竭、严重烧伤、感染等）引起的休克早期。此时仅有肾缺血而无实质性改变，若能抢救及时，使有效循环血量得到恢复，肾灌注量也可上升，肾功能恢复正常，此为功能性肾衰竭；但若肾缺血持续过久，导致急性肾小管坏死，则可转为器质性肾衰竭。
2.肾性因素 常由肾的器质性病变发展而来。引起肾器质性病变最常见的原因是持续性肾缺血和肾中毒。而由急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等引起者较少见。致肾中毒的物质有重金属（如汞、砷、铋、铅）、有机毒物（如四氯化碳、甲醇）、药物（如新霉素、庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素、先锋霉素、磺胺等）、生物性毒物（如蛇毒、蕈毒、生鱼胆等）等。这些毒物经肾排泄时可直接引起急性肾小管坏死，导致肾衰竭。
3.肾后因素 见于肾以下尿路（从肾盏到尿道口）梗阻。如泌尿道结石或肿瘤、泌尿道周围肿物压迫等。
传统上，少尿或无尿被认为是ARF的基本特征。但在20世纪50年代中期就被发现有部分ARF的患者尿量并不减少。因此，又将ARF分为少尿型和非少尿型两类。临床上仍以少尿型常见。
（二）发病机制
各种原因所致的急性肾衰竭发病机制有所不同，一般认为，以下几种因素在其发病过程中都起着一定的作用。
1.持续性肾缺血 持续性肾缺血是多数ARF的主要发病机制，而持续性肾缺血主要是肾皮质缺血。当有效循环血量不足致肾缺血时或肾毒物作用于肾脏，刺激交感神经-肾上腺髓质系统及肾素-血管紧张素系统激活，前者使儿茶酚胺释放增多，导致肾皮质血管强烈收缩，引起肾皮质缺血；后者使血管紧张素Ⅱ增多，导致肾内小动脉收缩，以入球小动脉收缩为主，肾皮质血流减少而发生缺血。同时，缺血和肾毒物还可造成舒血管物质PGE2合成减少，肾组织缺血加重。此外，ARF伴有DIC形成或肾血管内皮细胞因缺血而肿胀时均能使血管腔狭窄或阻塞而加重肾缺血。
2.肾小管坏死与功能障碍 肾小管坏死的主要原因在于：①持续性肾缺血引起肾出球小动脉痉挛，肾小管上皮细胞因缺血缺氧而发生坏死；②肾毒物经肾小管排出过程中直接损伤近曲小管，造成肾小管不同程度的变性、坏死。肾小管变性坏死后通透性增高，管腔内尿液可向肾间质回漏，引起肾间质水肿、内压增高，压迫肾小管，使肾球囊腔内压增高，肾小球滤过率下降。同时，肾间质内压升高还可压迫肾小管周围的小血管，从而加重肾小管缺血、坏死。
3.肾小管阻塞 某些原因（如异型输血、严重挤压伤、磺胺等）引起的ARF，可见到多数肾小管管腔被血红蛋白和肌红蛋白管型或磺胺结晶等阻塞。一方面妨碍尿液排出，另一方面使肾小管管内压升高，加重肾小管损伤。因此，它在ARF的发病机制中也起到一定的作用。
总之，急性肾衰竭的发病机制尚未完全明了，可能是由多种因素共同或先后作用的结果。
（三）机体功能和代谢变化
1.少尿型急性肾衰竭 根据发病过程一般可分为少尿期、多尿期和恢复期。
（1）少尿期：通常于发病后尿量迅速减少，甚至无尿，机体发生严重的内环境紊乱。此期可持续数日至数周，是病情最危险的阶段。
1）尿的变化：早期迅速出现少尿（24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml）、无尿（24小时尿量少于100ml）。少尿的发生，与持续性肾缺血和肾小管受损等因素有关。同时，由于肾小管上皮细胞重吸收功能障碍，尿液浓缩减弱，出现尿比重低，常固定于1.010～1.012，尿钠含量高于40mmol/L。在肾小球滤过功能障碍及肾小管上皮坏死脱落时，尿中即出现蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞及各种管型。
2）水中毒：因尿量减少、体内分解代谢加强所产生的内生水增多，或因输液过多等原因，可引起体内水潴留并导致稀释性低钠血症。细胞外液被稀释、渗透压降低，使水分向渗透压相对较高的细胞内转移而引起细胞水肿。严重时可出现肺水肿、脑水肿及心力衰竭，常危及生命，是主要死亡原因之一。因此，对病人应严格观察和记录出入水量、控制输液速度和输液量，以防水中毒的发生。
3）氮质血症：由于少尿、无尿，肾不能充分排出体内蛋白质代谢产物，引起尿素、尿酸、肌酐等非蛋白氮物质（NPN）在血液中的含量增高，形成氮质血症。当有感染、中毒、烧伤、创伤等原因使组织分解代谢增强或进食过多的高蛋白饮食，即可加重氮质血症。患者出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等表现，严重者可发生尿毒症。
4）代谢性酸中毒：由于肾小球滤过率降低、肾小管产氨和泌氢功能下降，体内酸性代谢产物蓄积，引起代谢性酸中毒。感染发热、组织破坏等体内分解代谢增强时可加重酸中毒。酸中毒可抑制中枢神经系统和心血管系统的功能，促进高钾血症的发生，加重病情。
5）高钾血症：是急性肾衰竭最危险的病变。其发生原因有排尿量减少、肾小管损伤使排钾功能减低，组织损伤、缺氧、酸中毒使细胞内钾外逸，摄入含钾量偏高的饮食，服用含钾或保钾的药物以及输入含钾浓度较高的库存血等。高钾血症可引起心脏传导阻滞和心律失常，严重者可发生心室颤动或心跳骤停而致死。
6）高镁血症：发生原因与高钾血症相似。高镁血症可抑制心血管系统和神经系统的功能。
少尿期一般持续7～14天，短者1～2天，长者3～4周。少尿期持续越久，通常预后越差。
（2）多尿期：急性肾衰竭患者24小时尿量超过400ml时，即显示肾功能开始恢复，已由少尿期进入多尿期。此期尿量逐渐增加，每天可达2500～3000ml，多者每天可达10000ml，且尿比重低。
多尿产生的机制是：①肾血流量不断增加，肾小球滤过功能逐渐恢复正常；②肾间质水肿消退，肾小管的阻塞被解除，尿液排出通畅；③损伤修复的肾小管新生上皮细胞浓缩功能仍低下；④少尿期潴留于体内的尿素等代谢产物开始大量滤出，产生渗透性利尿作用。
多尿早期，体内潴留的代谢产物仍保持在较高水平，所以高钾血症、酸中毒和氮质血症仍继续存在，直到多尿后期才逐渐消失。长时间多尿，易发生脱水、低钾血症和低钠血症，应及时予以纠正。同时，患者由于疾病的消耗，使机体抵抗力下降，易发生全身感染，是本期死亡的主要原因之一，应积极防治。
（3）恢复期：一般发病后第5周即进入此期。此时尿量逐渐减少恢复到正常范围，氮质血症，以及水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正，症状消失，但肾小管浓缩功能和酸化功能完全恢复正常尚需数月至一年。少数病例可因治疗不及时使病变迁延或因肾小管上皮受损严重不能完全再生，形成瘢痕后使肾小管变形、功能障碍而发展成为慢性肾衰竭。
2.非少尿型急性肾衰竭 在临床上约占急性肾衰竭的20%以上。其临床特点为尿量无明显减少（600ml/d），尿渗透压明显降低，尿比重低于1.020，血肌酐、尿素氮升高。此型ARF患者症状较轻，病程较短，并发症少，预后较好。但若延误诊治则可转为少尿型ARF，病情恶化，预后极差。
二、慢性肾衰竭
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种原因造成的慢性肾实质损害后期肾功能毁损，导致代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及各系统受累的一系列临床综合征。
CRF通常起病缓慢，病程可迁延数月、数年或更长时间，最后常以尿毒症死亡而告终。
（一）病因
凡能引起肾实质破坏的疾病都可引起慢性肾衰竭，其病因可分为三类：
1.肾脏疾病 常见的有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾结石等，其中以慢性肾小球肾炎最常见（占50%～60%），其次是慢性肾盂肾炎（约占20%）。
【知识拓展】
患者李某，女，30岁。患慢性肾小球肾炎8年。近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重、呕吐频繁、进食困难而急诊入院。入院检查：血清K+3.6mmolL/，内生性肌酐消除率为正常值的24%，血pH7.39，PaCO25.9kPa43.8mmHg，HCO3-26.3mmolL/，Na+142mmolL/，Cl-96.5mmolL/。
试分析：
（1）该患者有无肾衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱？
（2）判断依据是什么？
2.下尿道梗阻 如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿路结石、尿道狭窄等。
3.全身性疾病 如高血压性肾动脉硬化、糖尿病性肾小动脉硬化症、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等。
上述疾病在发病早期都有各自的临床特征，但到了晚期，其临床表现大致相同。因此，慢性肾衰竭是各种慢性肾疾病最后的共同结局。
（二）发病过程及机制
由于肾脏具有强大的储备和代偿能力，因此，慢性肾衰竭早期，机体仍能维持内环境的稳定。只有在疾病后期超过肾脏的代偿能力，进入失代偿期，才会出现明显的症状和体征。因此，可将慢性肾衰竭分为代偿期和失代偿期。
1.代偿期 在代偿期，由于肾的适应性代偿反应，不会出现肾功能不全的临床症状。
（1）肾的储备能力：两侧肾共有约200万个肾单位。实验证明，只要有50万个肾单位保持正常，就能维持内环境的稳定。在动物实验中，切除两肾的75%才会出现氮质潴留现象，由此可见肾的储备力之大。只有在肾发生了广泛而严重的病变时，才会出现肾功能不全的表现。
（2）肾单位的功能性代偿与代偿性肥大：肾单位是肾的结构与功能单位，由肾小球和肾小管两部分组成。当肾受到严重损害时，残留的肾单位功能加强并发生代偿性肥大，使肾小球的滤过功能增强，肾小管泌K+、H+的功能也增强，并在体液因素的调节下，对Na+的吸收减少，从而维持机体内环境的相对稳定。
（3）肾的调节功能：对于各种原因引起的代谢紊乱，肾往往通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节。
当血浆pH值降低时，肾小管上皮细胞分泌H+和
4增多，使NaHCO3重吸收增多，以补充血液中NaHCO3的消耗，维持NaHCO3和H2CO3的比值不变。肾的代偿调节在酸中毒发生后12～24小时内开始，作用持久，是酸中毒代偿调节中最重要的一环，肾疾患时这种代偿能力减弱。又如，在慢性肾病时由于肾小球滤过率下降血钠本应升高，但由于健存肾单位滤出尿素增多、排出速度加快，发生渗透性利尿而不利于Na+的重吸收，同时利钠激素释放增多，可增加尿Na+排出，使血钠维持正常水平。
（4）肾血流量的自我调节：当动脉血压在10.7～21.3kPa（80～160mmHg）时，通过肾的自身调节，使肾血流（RBF）和肾小球滤过率（GFR）保持稳定，如血压降低到10.7kP（a80mmHg）时，肾血管平滑肌舒张、外周阻力降低，使RBF和GFR保持不变，这种调节主要是通过前列腺素系统进行的。但当血压下降到6.7～9.3kPa（50～70mmHg）以下时，肾血流则失去自身调节能力。
由于肾的这些代偿能力，在相当长的时间内可维持肾功能于临界水平，但这些肾单位不能耐受额外的负担。当发生感染、创伤、失血及滥用肾血管收缩药时，可因组织蛋白分解加强而加重肾负担，或因肾血流量减少，GFR进一步降低而诱发肾功能不全。
2.失代偿期 由于肾进一步受损，其储备功能及适应代偿能力均下降，不能维持机体内环境的稳定，逐渐出现肾衰竭的临床征象，直至发生尿毒症。
慢性肾功能不全逐渐发生并进行性加重，其发病机制尚不十分清楚。目前，有以下几种研究学说：
（1）健存肾单位学说：在慢性肾疾病时，很多肾单位被破坏而丧失其功能，残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常，称之为健存肾单位。这些肾单位都发生代偿性肥大，以增强肾小球的滤过功能及肾小管处理滤液的功能。但如肾实质的破坏继续进行，健存肾单位日益减少，即使倾尽全力也无法代偿，临床上出现肾功能不全的表现。因此，此学说认为，健存肾单位的多少，是决定CRF发展的重要因素。
（2）矫枉失衡学说：此学说认为，当肾功能受损时，就会有一系列的病态现象。为了矫正它，机体要作相应的调整（即矫枉），但在调整过程中，又发生新的失衡，使机体产生新的损害。例如，当肾损害引起肾排泄功能受损时，尿磷排出减少、血磷升高。人体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能亢进，以促进尿磷排出，此时，高血磷得以改善，但甲状旁腺功能亢进却引起了新的损害，如溶骨活动增强引起肾性骨营养不良。除此之外，还会相继出现软组织坏死、皮肤瘙痒与神经传导障碍。因此，这种矫枉失衡使肾功能不全进一步加剧。
（3）肾小球高滤过学说：当肾单位破坏至一定数量，余下的每个肾单位排泄代谢废物的负担加重，因而代偿性地发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。此“三高”可促使肾小球硬化及肾小管间质受损，使肾功能不全进一步加重，形成恶性循环。本学说认为，肾小球高滤过是一切慢性肾病发展至尿毒症的共同途径。
（4）肾小管高代谢学说：慢性肾衰时，健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，氧自由基产生增多，以及肾小管细胞产铵显著增加，可引起肾小管损害、间质性炎症及纤维化，最终导致肾单位功能丧失。现已明确，慢性肾衰竭的进展和肾小管间质损害的严重程度密切相关。
此外，还有毒素学说等多种学说。近年来多认为，慢性肾衰竭的发生是上述几种机制共同作用的结果。
（三）对机体的影响
1.泌尿功能障碍
（1）尿量的变化
1）夜尿：正常成人每天尿量约为1500ml，白天尿量约占2/3，夜间尿量占1/3.慢性肾衰竭患者早期即出现夜间排尿增多，接近甚至超过白天尿量，称为夜尿增多。其发生机制尚不明确。(https://www.daowen.com)
2）多尿：指每天尿量超过2000ml。慢性肾衰时，多数肾单位遭到破坏，因而流经残存肾小球的血量呈代偿性增加，滤过的原尿量增加，加之原尿中溶质多、流速快，通过肾小管时未能及时重吸收，从而出现多尿。
3）少尿：在慢性肾衰晚期，残存肾单位极度减少，原尿形成过少，因而产生少尿。
（2）尿比重变化：正常人尿比重为1.002～1.035。CRF早期，肾浓缩功能降低而稀释功能正常，出现低比重尿。随着病情的发展，肾浓缩和稀释功能均丧失，则尿液渗透压接近血浆晶体渗透压，即260～300mmol/L，称为等渗尿，此时，尿比重固定在1.008～1.012之间。
（3）尿液成分的改变：由于肾小球滤过膜通透性增加，尿液中蛋白质含量增多，并可出现红细胞、白细胞、颗粒管型等。
2.体液内环境的改变
（1）氮质血症：肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（NPN）含量增加，称为氮质血症。
1）血浆尿素氮（BUN）：早期，GFR下降到正常值的40%以前，BUN仍可在正常范围，这说明，BUN浓度的变化并不是反映肾功能的敏感指标。此外，BUN值还与外源性（蛋白质饮食）及内源性（感染、胃肠出血等）尿素负荷的大小有关，因此，不能很好反映肾功能的变化。
2）血浆肌酐：血浆肌酐浓度与BUN一样，不能敏感反映肾功能。因此，临床上常用肌酐清除率来反应肾小球滤过率及肾功能。
（2）酸中毒：主要是由于：①肾小管排氢减少，致使钠和HCO-3大量随尿排出；②酸性代谢产物（如硫酸盐、磷酸盐）排出减少，潴留于体内；③肾小管合成氨的能力降低，排铵减少。
（3）电解质紊乱
1）钠代谢障碍：慢性肾衰时，由于氮质血症的存在，产生渗透性利尿作用，使尿钠排出增加，因此，慢性肾衰患者均有不同程度的失钠，引起低钠血症，此时，患者表现为软弱无力、血压偏低等症状。但若摄入钠盐过多，又可引起水、钠潴留，从而导致血容量过多、水肿、高血压、心力衰竭等后果。故对CRF患者补钠问题应慎重。
2）钾代谢障碍：CRF患者的血钾浓度，大多可长期保持正常。但如长期钾摄入不足，或因呕吐、腹泻等造成钾丢失过多，可发生低钾血症；在CRF晚期，因尿量过少，若含钾饮食或药物摄入过多、使用保钾利尿剂或伴酸中毒、感染发热等情况时，可引起高钾血症。低钾血症和高钾血症均可影响神经肌肉和心脏活动，严重者可危及生命。
3）钙和磷代谢障碍：表现为血磷增高和血钙降低。①高血磷：慢性肾衰竭时，磷由尿排出减少，血磷增高。早期因甲状旁腺代偿功能，增加尿磷排出，血磷可维持正常。晚期，甲状旁腺代偿功能已不能使磷充分排出，且溶骨活动增强、骨磷释放增多，导致血磷水平进一步上升。②低血钙：慢性肾衰时，一方面肾形成的1，25-二羟维生素D3减少，使肠钙吸收减少，另一方面，高血磷致甲状旁腺功能亢进，分泌降钙素增加，使血钙浓度下降。当合并酸中毒时，血pH值低，使游离钙增多，血钙可接近正常，暂不出现症状，当用碱性药物纠正酸中毒后，游离钙减少，即可引起手足抽搐。
3.其他功能变化
（1）肾性高血压：肾性高血压的发生机制为：
1）肾素-血管紧张素系统的活性增强：在某些肾疾病中，由于肾相对缺血，激活了肾素-血管紧张素而引起血管收缩，外周阻力增加，血压上升，称为肾素依赖性高血压。
2）钠、水潴留：慢性肾衰时，肾排钠、排水功能降低，钠、水在体内潴留引起血容量增加，心排血量增大，产生高血压。此称为钠依赖性高血压。
3）肾分泌的抗高血压物质减少：慢性肾衰时肾髓质生成PGA2和PGE2减少，这两种物质可舒张肾皮质血管，同时抑制肾素分泌，减少时则肾素分泌增多，血管表现为收缩。
长期高血压可损害心脏，晚期可出现心功能衰竭的表现。
（2）肾性贫血：97%的慢性肾衰患者伴有贫血。其发生机制如下：
1）红细胞生成减少：由于肾实质破坏，使促红素产生减少，骨髓干细胞形成红细胞受到抑制，引起红细胞生成减少。
2）红细胞破坏过多：严重肾功能不全时，血液内毒性物质蓄积，使红细胞膜脆性增加，易于溶血。
3）失血：慢性肾衰患者常有出血倾向和出血，引起红细胞的丢失。
（3）出血倾向：目前多数学者认为，出血是由于血小板质的变化而非数量减少引起的。慢性肾衰时血浆毒物可抑制血小板第三因子的释放，而后者可活化凝血过程，这是慢性肾衰出血倾向的主要原因。
（4）肾性骨营养不良：表现为幼儿的佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。其发病机制如下：
1）钙磷代谢障碍：慢性肾衰患者由于高血磷导致血钙水平下降，刺激甲状旁腺功能亢进，分泌大量PTH，致使骨质疏松和硬化。
2）维生素D代谢障碍：慢性肾衰患者由于合成1，25-（OH）2D3减少，致使肠吸收钙磷减少，同时肾小管对磷的重吸收减少，致尿磷排出增加、血磷降低。血磷减少可影响骨和软骨基质的钙化，在幼儿表现为佝偻病，成人则表现为骨软化症。
3）酸中毒：由于体液中H+浓度持续增高，于是动员骨盐来缓冲，促进骨盐溶解，导致佝偻病和骨软化症的发生。
三、尿毒症
尿毒症是急性和慢性肾衰竭发展的最严重阶段。由于多种代谢产物和毒素在体内大量潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌失调，从而引起一系列自身中毒的症状和体征，称为尿毒症（uremia）。
（一）功能代谢变化
尿毒症时，除了上述泌尿功能障碍、体内环境改变及一系列病理生理变化外，还可出现各系统的功能障碍和代谢紊乱。
1.神经系统 尿毒症患者神经系统常受累。周围神经病变以双下肢为重，早期为感觉异常，逐渐发展为运动障碍，主要与尿毒症毒素作用及血镁升高有关。中枢神经系统功能紊乱也很常见，患者表现为不安、思维不集中、记忆力减退、易激动、失眠，重者嗜睡或木僵，晚期可出现惊厥、抽搐、昏迷。这与尿毒症毒素蓄积、脑循环和脑代谢障碍有关。
2.心血管系统 约50%尿毒症患者死于充血性心力衰竭和心律失常。其发生与肾性高血压，水、电解质和酸碱平衡紊乱，贫血及毒素等作用有关。
尿毒症患者晚期还可出现尿毒症心包炎，多为纤维素性心包炎，临床上可听到心包摩擦音，为尿毒症毒素直接刺激心包所致。
3.呼吸系统 尿毒症酸中毒时呼吸加深加快，严重时可出现Kussmaul呼吸。由于尿毒症毒素的作用以及心力衰竭、低蛋白血症以及钠、水潴留等影响，还可出现肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。
4.消化系统 消化系统症状是尿毒症患者最早出现和最突出的症状。早期表现为厌食，随后出现恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡及消化道出血等症状。其发生可能与大量尿素弥散入消化道，受尿素酶分解生成氨，刺激胃黏膜产生炎症，发生溃疡。此外，尿毒症时，胃泌素在肾的灭活减弱，胃泌素浓度增加，刺激胃酸分泌，促使溃疡形成。
5.内分泌系统 除肾内分泌障碍外，性激素也失常紊乱，出现性功能障碍。女性表现为月经不规则或闭经，易流产；男性则表现为阳痿、精子生成减少、活力低下等。
6.皮肤变化 尿毒症患者因贫血而面色苍白或呈黄褐色，与尿色素增加有关。同时，由于继发性甲状旁腺功能亢进，可使钙沉着于皮肤，以及尿素自汗中排出后在皮肤表面形成尿素霜结晶，出现皮肤瘙痒症状。
7.免疫系统 60%以上尿毒症患者常有严重感染，并为其主要死因之一。尿毒症患者细胞免疫受抑制，血中中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱，导致免疫力低下，易发生呼吸道、泌尿系感染，皮肤感染也较常见。
8.代谢紊乱
（1）糖代谢：尿毒症时，患者体内可能存在有胰岛素拮抗物质，使外周组织对胰岛素敏感性降低，使糖耐量降低，表现为轻型糖尿病曲线，但空腹血糖正常。
（2）蛋白质代谢：由于尿毒症毒素的影响，蛋白质合成减少，加之长期食欲差、呕吐、蛋白尿等，机体常呈负氮平衡和低蛋白血症。
（3）脂肪代谢：由于胰岛素拮抗物质存在使肝合成三酰甘油（甘油三酯）增加，引起高脂血症，以三酰甘油增高为主。
（二）发病机制
尿毒症时，体内代谢产物蓄积，引起尿毒症的毒性症状，但尚无一种毒物可引起尿毒症的全部症状。目前公认以下几种毒性物质称为尿毒症毒素，与尿毒症的临床症状有关。
1.甲状旁腺激素（PTH） 在尿毒症患者中，几乎都有继发性甲状旁腺功能亢进和PTH增多。PTH除可引起肾性骨营养不良外，还可引起一系列骨外病变，如软组织钙化、皮肤瘙痒、软组织坏死、心肌损害等。因PTH能导致周围神经和脑细胞损害，故被认为是一种神经毒物。
2.胍类化合物 胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物。
（1）甲基胍：血中甲基胍浓度升高，可使红细胞寿命缩短，并可抑制红细胞内铁的转化，故与贫血的发生有关。此外，亦可引起厌食、呕吐、胃和十二指肠黏膜溃疡出血、肌肉抽搐、嗜睡等。
（2）胍基琥珀酸：其毒性较甲基胍弱，血中胍基琥珀酸浓度增高，可引起抽搐、心动过速、溶血及血小板减少，并可抑制血小板第3因子的释放而发生出血。此外，还可抑制脑内某些酶的活性，影响脑细胞的功能，引起脑病变。
3.尿素 尿素是体内最主要的含氮代谢产物，在体内蓄积可引起疲乏、呕吐、嗜睡、头痛、皮肤瘙痒、出血等毒性症状。近年来已证实，尿素的毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关。氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，当其在血中浓度过高时，可抑制酶的活性。
4.胺类 胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。脂肪族胺可引起肌阵挛、扑翼样震颤和溶血；芳香族胺为假性神经递质，抑制大脑神经冲动的传导；多胺可引起呕吐、溶血、血尿、蛋白尿等，并能抑制Na+，K+-ATP酶和Mg2+-ATP酶的活性，促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生。
5.中分子毒性物质 是指分子量为0.5～5.0kD的一组复杂化合物。它包括正常代谢产物、细胞代谢紊乱产生的多肽、细胞或细菌碎裂产物等。高浓度中分子物质蓄积可引起周围神经病变、中枢神经系统病变、红细胞生长受抑制、血小板功能受损害等。
6.其他 如肌酐可引起溶血、嗜睡；尿酸高可并发心包炎；酚类可引起动物昏迷，并抑制血小板第三因子的活性而影响凝血功能，故与出血倾向有关。
综上所述，尿毒症的临床症状和体征甚为复杂，难以用单一的毒性物质去解释，很可能是各种毒性产物综合作用的结果。
（三）防治原则
为避免肾功能损害进一步加重，应积极治疗原发病，消除增加肾负担的诱因（如感染、创伤、肾毒性药物、缩血管药物等），对晚期尿毒症患者应采取长期透析疗法，有条件则采取肾移植。
思考题
1.简述肾小球肾炎的发病机制。
2.肾小球肾炎的主要类型及形态学变化是什么？
3.肾盂肾炎是怎样感染发病的？主要形态学变化是什么？
4.什么是急性肾衰竭，可出现哪些功能代谢改变？
5.什么是慢性肾衰竭，其对机体的影响有哪些？
6.什么是尿毒症，其功能代谢变化有哪些？