泌尿系统常见肿瘤
第三节 泌尿系统常见肿瘤
一、肾细胞癌
肾细胞癌（renal cell carcinoma），又称肾癌，是起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，故又称肾腺癌（renal adenoc arcinoma），是肾脏原发性肿瘤中最多见者，常见于50～60岁的老年人，男性多于女性，约为2～3∶1。
（一）病因
主要的病因有以下几个方面：①化学性致癌物质；②长期吸烟者；③肥胖者，尤其是肥胖的女性；④高血压、慢性肾衰竭和结节性硬化病患者发病率高；⑤长期接触石棉、石油产物和重金属等；⑥少数有家族性发病。
图10-11 肾细胞癌肿瘤体积大，切面凸起，多彩状
（二）形态学变化
（1）肉眼观：肾癌多发生于一侧肾脏之上极或下极，以上极较多。一般为单个圆形肿物，直径为5～10cm。切面呈灰黄色或灰白色，其间常有出血、坏死、软化和钙化区，故呈红、黄、灰白交错的多彩性外观。癌组织与邻近的肾组织分界明显，常有假包膜形成（图10-11）。晚期肿瘤扩展可蔓延到肾盏、肾盂及输尿管，并常侵犯肾静脉，在管腔内形成柱状的瘤栓，有的可延伸至下腔静脉，甚至右心。
图10-12 肾透明细胞癌
（2）镜下：肾细胞癌主要由透明细胞、颗粒细胞和梭形细胞等形态的癌细胞构成，并有巢状、梁索状、乳头状、腺管状等多种排列方式，根据不同形态特征，可将肾细胞癌分为透明细胞型肾细胞癌、多房性囊性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色性肾细胞癌、集合管癌、肾髓质癌等多种类型。在大多数病例，几种类型常同时存在，而以一种类型为主。其中以透明细胞型最为常见，癌细胞体积较大，呈多角形，轮廓清楚，胞质清亮透明（因胞质内含有多量脂类和糖原，在制片过程中被溶解），细胞核小而深染，位于细胞中央或边缘，癌细胞常排列成实体片状、条索状、腺泡状或管状，很像肾小管（图10-12）。有时并可形成多数乳头状突起。癌组织的间质很少，但血管丰富。有些区域纤维组织可增多，并常有出血、坏死和钙化。
（三）扩散方式
1.直接蔓延 癌组织可侵入肾盏、肾盂，甚至侵入输尿管引起阻塞，导致肾盂积水。癌组织还可穿破肾被膜侵犯肾上腺和肾周围软组织。
2.血道转移 因肾癌组织血管丰富，早期即可发生血道转移，有时原发病灶很小，局部尚无表现，但已侵入肾静脉而发生远处转移。最常转移到肺，其次为骨、肝、肾上腺、脑、口腔、喉、眼和阴道等处，侵入左肾静脉内的癌细胞可沿精索静脉或卵巢静脉逆行转移到生殖器官。
3.淋巴道转移 常首先转移到肾门及主动脉旁淋巴结。
（四）异常变化与临床联系
肾癌早期症状常不明显，当肿瘤体积增大时才被发现。肾癌具有诊断意义的是3个典型的临床症状：
1.血尿 多因癌组织浸润血管或侵及肾盂、肾盏而导致。血尿是最常见的临床症状，见于90%的病例。
2.肾区疼痛 主要是癌瘤增大而使肾包膜紧张之故。
3.肿块 肿瘤达到一定体积时可扪及肿块。
肾细胞癌产生多种激素和激素样物质可引起各种临床表现，如产生红细胞生成素引起红细胞增多症；产生肾素引起高血压；产生甲状旁腺样激素引起血钙增高等；还有一些患者以骨或其他部位转移癌为始发表现。
如无远处转移，早期宜彻底手术切除，包括肾门、主动脉旁淋巴结，预后较好。若癌细胞侵入肾静脉或到晚期癌组织浸润肾周围组织则预后较差。
二、肾母细胞瘤
肾母细胞瘤（nephroblastoma），又称肾胚胎瘤。1899年Wilms对此瘤进行了详细的描述，故又称Wilms瘤。为儿童肾脏最常见的原发性恶性肿瘤，多发生于7岁以下的儿童，男女发病率几乎相等，肿瘤起源于肾内残留的后肾胚芽组织。
（一）病因
肾母细胞瘤的发生与染色体的畸变有关。此瘤具有儿童肿瘤的特点：肿瘤的发生与先天性畸形有一定的关系；肿瘤的组织学结构与起源组织胚胎期的结构有相似之处；与其他儿童期肿瘤一样，临床治疗的疗效较好。
（二）形态学变化
（1）肉眼观：肾母细胞瘤通常发生在单侧肾，在双侧肾出现者大约为10%。瘤体多形成巨大球形肿块，有时可占据大部分腹腔。肿瘤界限清楚，压迫周围肾组织，似有包膜。切面色彩多样、质地不一，这与瘤组织成分有关。部分呈灰白色、质硬；部分呈黏液样、质软；部分呈鱼肉状；还可见透明软骨样组织，并常伴有钙化、大片出血、坏死区及囊性变。
（2）镜下：由三种主要成分组成，包括未分化母细胞、间叶组织和上皮组织构成。大部分病例可检见此三种成分不同比例混合存在，有些病例仅呈现两种或单一成分分化。母细胞瘤区域的细胞成分丰富，由小圆形至卵圆形原始细胞组成，胞质常非常稀少，偶尔胞质丰富似大嗜酸细胞瘤样细胞，呈弥漫、结节、索状或基底细胞瘤样，巢周栅状排列；间叶成分常为成纤维细胞样梭形细胞，有时可向平滑肌、横纹肌分化，一半以上幼儿双侧发生病例含有大量横纹肌。上皮细胞成分以形成胚胎性小管，有时以肾小球结构为特征。偶尔可明显分化，几乎形成具有各节段的肾单位。此外，偶尔可见纤毛上皮、黏液或移行上皮组织。
（三）扩散方式(https://www.daowen.com)
1.直接蔓延 肾母细胞瘤在早期就开始发生扩散，肿瘤可直接蔓延至邻近组织及器官。
2.血道转移 肿瘤常沿血道转移到肺、肝等器官。
3.淋巴道转移 肿瘤可经淋巴道转移到肾门淋巴结和主动脉旁淋巴结。
（四）异常变化与临床联系
临床上，在患儿腹腔内可触及肿块，且开始常由患儿的父母偶然发现。肿瘤侵犯肾盂较少，故血尿较少出现。如肿块较大，压迫邻近器官组织，可产生呕吐和局部疼痛等症状。约半数患儿有高血压症状，此与肿瘤产生肾素有关。有研究证明，本瘤患者血浆中红细胞生成素升高，故检查血浆红细胞生成素水平，有助于临床诊断和估计本瘤患者的预后。
肾母细胞瘤的治疗，主要有手术、放射治疗和化学药物治疗三种方法。一般认为手术加上术前或术后放疗效果最好。术前放疗可使肿块迅速缩小，此时手术摘出之肿块在镜下可检见上述瘤实质几乎全部消失，变成由纤维组织构成的图像，其中，往往仅见一些横纹肌组织或鳞状上皮存在。因此，在进行病理诊断时，必须密切结合患者的病史和术前治疗情况，以免做出错误诊断。本瘤预后与瘤组织分化程度和发病年龄有密切关系。瘤组织分化越低，死亡率越高；年龄越小，预后越佳，这是由于年龄越小转移率越低的缘故。采用上述综合疗法后，本瘤治愈率明显升高，据报道，患儿单侧肾母细胞瘤治愈率有高达89%者。
三、膀胱癌
膀胱癌（Carcinoma of bladder），是泌尿系统肿瘤中最多见的恶性肿瘤，多发生于40～60岁，男性比女性约多3倍。
（一）病因
1.化学性致癌物质 如苯胺类试剂可诱发动物发生膀胱癌。纺织、印染等工业应用偶氮染料时，合成这些染料的中间产物具有致癌性，长期接触此染料的工人膀胱癌发病率高于正常人。
2.慢性炎症和机械性刺激 膀胱癌的发生与寄生虫、慢性膀胱炎、膀胱结石等有关。
3.长期大量吸烟也可诱发膀胱癌。
（二）形态学变化
图10-13 膀胱移行细胞癌
膀胱癌因多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处，故易阻塞输尿管引起肾盂积水和肾盂肾炎。肿瘤可为单发性或多发性、大小不等，可从数毫米至数厘米，在膀胱黏膜表面形成乳头状突起，有蒂与膀胱黏膜相连，或呈息肉状或菜花状（图10-13）。分化不好、恶性程度较高的肿瘤多无蒂，基底宽，突出于黏膜表面，并向壁内作不同程度的浸润。有些肿瘤不形成突起，表现为膀胱黏膜局部增厚呈扁平斑块状，这种类型早期可局限于黏膜内，但多数浸润至黏膜下，其恶性程度往往比乳头状癌高。肿瘤表面可有溃疡形成、出血和伴发感染。根据组织学类型可将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，有些为混合性，其中以移行细胞癌为常见，腺癌很少见。
1.移行细胞癌（transitional cell carcinoma） 最常见，约占膀胱癌的90%。
图10-14 移行细胞癌Ⅱ级
镜下：一般依癌组织的分化程度分为三级：①移行细胞癌1级。癌组织大多呈乳头状结构，但较乳头状瘤的乳头显然增粗且不规则，乳头常彼此粘连，细胞层数增多，常在5层以上，核排列紧密，大小甚不一致，核分裂象常见，且不限于基底层。有时可见癌细胞浸润间质，在乳头间质内形成癌巢。②移行细胞癌Ⅱ级。癌组织除形成乳头状结构外，常出现或多或少的实体性癌巢，侵入邻接的固有膜或肌层，有时可以实体性癌结构为主。癌细胞大小不一，排列紊乱，极向消失，并常见瘤巨细胞。核大小不一、浓染、核分裂象多见（图10-14）。③移行细胞癌Ⅲ级。癌细胞高度未分化，移行上皮结构特征完全消失，呈弥漫分布或排列成实体性癌巢。癌细胞的多型性特别明显，大小悬殊，核分裂象甚多。
2.鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma） 常在膀胱移行细胞鳞状上皮化生的基础上发生，较多伴有慢性炎症合并黏膜白斑。肿瘤常形成实性团块，镜下形态与一般鳞状细胞癌相同，可呈现不同的分化程度。
3.腺癌（adenocarcinoma） 很少见。癌细胞排列成腺管状，可有黏液分泌，多向深层组织侵袭。
（三）扩散方式
1.淋巴道转移 膀胱癌主要经淋巴道转移到局部淋巴结，并可侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。
2.血道转移 膀胱癌晚期可经血道转移到肝、肺、骨髓、肾和肾上腺等处。
（四）异常变化与临床联系
膀胱癌常见的症状有3个方面：①最常见的症状是无痛性血尿。乳头状癌的乳头断裂、肿瘤表面坏死和溃疡等均可引起血尿；②因肿瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜或并发感染，出现尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状；③如肿瘤阻塞输尿管开口，则可引起肾盂积水、肾盂肾炎甚至肾盂积脓。
膀胱移行细胞癌无论分化程度如何，手术后均易复发。膀胱癌的预后与肿瘤的组织学分级和肿瘤浸润深度有较密切的关系。乳头状瘤和移行细胞癌Ⅰ级虽可出现复发，患者的10年生存率仍可高达98%，而患移行细胞癌Ⅲ级的患者的10年生存率仅为40%。
对本病诊断和治疗的关键是早期诊断、早期治疗并进行密切的随访。临床上采用膀胱镜检查和活检是诊断的主要方法。