肾 盂 肾 炎
第二节 肾 盂 肾 炎
肾盂肾炎（pyelonephritis）是指肾盂和肾间质的化脓性炎症。多见于女性，女性的发病率约为男性的10倍，临床上可有发热、腰部酸痛、肾区叩痛、血尿、脓尿及尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。晚期可出现高血压和肾功能不全，甚至形成尿毒症。肾盂肾炎常分为急性和慢性两种类型。
一、病因和发病机制
肾盂肾炎直接由细菌感染引起。致病菌主要为大肠埃希菌（占70%左右），其次为变形杆菌、副大肠埃希菌、肠球菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、链球链、葡萄球菌等，少数情况下可由真菌感染引起。急性肾盂肾炎多为单一的细菌感染，而慢性肾盂肾炎则常为两种以上细菌混合感染。肾盂肾炎的感染途径主要有两种。
1.上行性感染（ascending infection）又称逆行性感染，为本病的主要感染途径。大多数是继发于尿道炎、膀胱炎之后，细菌沿尿道、膀胱、输尿管或沿输尿管周围的淋巴管上行到肾盂、肾盏和肾间质引起病变，病变可累及一侧或双侧肾脏。
2.血源性感染 又称下行性感染（hematogenous or descending infecton）。细菌由机体某处的感染灶侵入血流，以后随血流到达肾脏，首先侵犯肾皮质，后经肾的髓质再引起肾盂的感染。这种肾盂肾炎可以是全身脓毒血症的一部分，病变多累及双侧肾脏。病原菌以葡萄球菌为主。
细菌感染是引起肾盂肾炎的重要因素，但入侵的细菌能否在肾内繁殖引起病变，还取决于机体的防御功能以及削弱此种防御功能的诱发因素。临床上，女性尿道感染远较男性多见，原因包括女性尿道短，外阴、阴道分泌物含大量细菌，同时缺乏前列腺分泌液的抗菌作用、激素水平的变化有利于细菌对尿道黏膜的黏附以及性交时黏膜容易受伤等。常见的诱发因素有：
1.尿路阻塞 正常情况下，膀胱由于尿液的经常排空而得到清洗，加之膀胱黏膜产生局部抗体而起抗菌作用，因此，细菌不易在尿路停留繁殖，膀胱和尿道上部可保持无菌状态。当尿路阻塞时，由于尿液潴留，影响正常排尿的清洗作用，降低了局部的防御功能，而且尿液成为细菌的培养基，故细菌得以侵入生长繁殖，遂引起肾盂肾炎。尿路阻塞见于尿道的瘢痕狭窄、泌尿道结石、前列腺肥大、妊娠的子宫及肿瘤压迫输尿管、输尿管发育畸形等。
2.手术及器械损伤 属于医源性因素，如膀胱镜检查、导尿及泌尿道手术时，均有可能将细菌带入膀胱。同时，又可引起泌尿道损伤，降低其防御功能而诱发本病。如反复导尿、导尿管留置过久或消毒不严密则更容易引起本病。
3.尿液返流 有两种：①主要是膀胱输尿管返流。造成膀胱输尿管返流的最常见原因是膀胱输尿管瓣膜功能丧失。正常情况下，输尿管斜行穿过膀胱壁，形成单向的活瓣结构，可防止膀胱充盈或内压增高时尿液自膀胱返流到输尿管。先天性输尿管开口异常时，输尿管插入膀胱的部分缺失或变短，尿液可向输尿管返流。此种情况多见于儿童。成人在脊髓损伤出现膀胱弛缓时也可出现膀胱输尿管返流。膀胱输尿管返流使排尿后残留的尿量增加，有利于细菌繁殖，含菌的尿液通过返流进入肾盂、肾盏。②肾内返流。含菌的尿液通过肾乳头的乳头孔进入肾实质。位于肾上极或下极的肾乳头开口为扁平凹面状，而肾中部的乳头开口则为凸面状，故肾内返流易发于肾的上下两极。
4.慢性消耗性疾病 长期使用激素和免疫抑制剂等可使机体抵抗力下降，也和肾盂肾炎的发生有关。
二、肾盂肾炎的类型
（一）急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis），主要病变特点是肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症。
1.形态学变化 肉眼观：肾体积增大、充血，表面散在大小不等、呈黄白色的脓肿，脓肿周围有充血或出血带（图10-5）。切面常见多数由髓质向皮质延伸的黄色条纹病灶及其融合而成大小不等的脓肿灶（图10-6），肾盂黏膜充血、水肿，可见散在的小出血点，黏膜表面覆盖脓性渗出物，肾盂肾盏内可有脓液聚集，致使肾盂和肾盏变形，病变严重者，肾形态可遭显著破坏。
图10-5 急性肾盂肾炎（肉眼观）
图10-6 急性肾盂肾炎（切面）
镜下：上行性感染引起的急性肾盂肾炎首先引起肾盂肾炎。可见肾盂黏膜充血、水肿，并有中性粒细胞等炎性细胞浸润，以后炎症沿肾小管及其周围组织扩散，呈条索状分布（图10-7），首先在肾间质内引起大量中性粒细胞浸润，并可形成大小不等的脓肿。脓肿可破入肾小管，使管腔内充满脓细胞和细菌，故常有脓尿和蛋白尿，尿培养可找到致病菌。早期肾小球多不受影响，病变严重时大量肾组织坏死可破坏肾小球。血源性感染的特点是肾组织内有多数散在的小脓肿，病变可首先累及肾小球或肾小管周围的间质，并可逐渐扩大，破坏邻近组织，也可破入肾小管蔓延到肾盂。
图10-7 急性肾盂肾炎（镜下）(https://www.daowen.com)
2.并发症
（1）急性坏死性乳头炎：主要发生于糖尿病或有尿路阻塞的患者，病变可为单侧或双侧。肉眼观察可见肾切面乳头部坏死，范围大小不等，有时仅累及乳头尖端，有时可累及乳头大部。坏死区呈灰黄色，周围有充血带与邻近组织分界明显。镜下见乳头部坏死区为缺血性凝固性坏死，坏死区内可见肾小管轮廓，有时可见细菌集落，但无炎细胞浸润，坏死区周围有充血和白细胞浸润。急性坏死性乳头炎的发生机制还不清楚，可能与肾髓质的高渗环境和血液供应有关。肾髓质钠、尿素、氢离子浓度较高，故渗透压高，可抑制白细胞的活动和吞噬功能。髓质为产氨的部位，氨有抑制补体活性的作用，影响髓质的免疫功能，故肾盂肾炎时髓质病变比较严重。肾髓质血液供应来自近髓肾单位的直细小动脉。糖尿病患者抵抗力低下，感染容易扩散，累及近髓肾单位的直细小动脉，影响髓质的血液供应。尿路阻塞时，肾小管内压力增高，压迫周围毛细血管可引起髓质缺血、乳头坏死。
（2）肾盂积脓：有严重尿路阻塞，特别是高位完全性尿路阻塞时脓性渗出物不能排出，淤积充满在肾盂、肾盏和输尿管内，引起肾盂积脓，严重者肾组织受压萎缩，整个肾可变成一个充满脓液的囊。
（3）肾周围脓肿：肾组织内的化脓性炎症可穿过肾包膜扩散到肾周围的组织中，引起肾周围脓肿。
肾盂肾炎急性期后，肾组织内大量中性粒细胞浸润由单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞替代。被破坏的肾组织由纤维组织代替，形成瘢痕，其中可见萎缩的肾小管和多数淋巴细胞浸润。肾盂、肾盏因瘢痕收缩而变形。
3.异常变化与临床联系 急性肾盂肾炎起病急，突然出现发热、寒战、白细胞增多等全身症状。肾肿大和化脓性病变常引起腰部酸痛和尿的变化，如脓尿、蛋白尿、菌尿，有时还有血尿等。膀胱和尿道急性炎症的刺激可出现尿频、尿急、尿痛等症状。由于肾盂肾炎病变为不规则的灶性，故早期肾小球往往无明显病变或病变较轻，除非病变广泛，一般早期肾功能无明显变化，无氮质血症和高血压。
4.结局 急性肾盂肾炎如能及时彻底治疗，大多可以治愈；如治疗不彻底或尿路阻塞因素未去除，容易反复发作转化为慢性；如有严重尿路阻塞，可引起肾盂积水或肾盂积脓。
（二）慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎可由急性肾盂肾炎未及时彻底治疗转变而来，或因尿路梗阻未解除，或由于膀胱输尿管返流，病变迁延，反复发作而转为慢性。有些慢性肾盂肾炎患者，多次尿培养皆为阴性，但肾病变反复发作、迁延不愈，可能与免疫反应有关。近年来有人报道，慢性肾盂肾炎患者肾组织中有细菌抗原持续存在，可在体内引起免疫反应，使炎症继续发展。此外，细菌的L型（原生质体）可在肾髓质高渗环境中长期生存，青霉素等许多抗菌药物多系作用于细菌的细胞壁，对细菌L型无效，故细菌L型长期存在与肾盂肾炎发展为慢性有一定关系。
慢性肾盂肾炎病变特点是慢性肾小管炎症，间质纤维化和瘢痕形成，常伴有肾盂和肾盏的纤维化和变形。
1.形态学变化
（1）肉眼观：病变累及一侧或双侧肾，肾体积缩小、变硬，表面有不规则凹陷性瘢痕并与肾被膜粘连。由于病变呈不规则灶状或片状且不均匀地分布，两肾可大小不等（图10-8）。两侧肾脏改变不对称，这一特征与慢性肾小球肾炎不同（慢性肾小球肾炎的病变常为弥漫性、颗粒分布均匀，两肾病变对称），应注意区别。切面见肾皮、髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盂、肾盏因瘢痕收缩而变形，肾盂黏膜粗糙、增厚（图109-）。
图10-8 慢性肾盂肾炎（肉眼观）
图10-9 慢性肾盂肾炎（切面）
（2）镜下：慢性肾盂肾炎时，肾间质和肾小管受累最重，不规则分布的病灶夹杂在相对正常的肾组织之间，病变区肾组织被破坏，皮、髓质的间质均可见纤维组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞和少量中性粒细胞浸润，其间小血管也常有炎症，使管壁增厚、管腔狭小。肾小管萎缩消失，并由纤维组织替代（图10-10）。有些肾小管呈代偿性肥大和扩大，腔内可有均匀红染的蛋白管型，形态似甲状腺滤泡。肾小球本身一般不受累，但由于间质的慢性炎症可使病灶周围的肾球囊壁增厚、周围纤维化，甚至囊壁呈同心层状纤维化，有时也可见到肾小球发生纤维化和玻璃样变，非病变部位的肾小球则发生代偿性增大改变。肾盂黏膜有大量慢性炎细胞浸润和纤维组织增生、黏膜增厚、上皮细胞坏死脱落、增生等改变。有时在慢性炎症基础上可再出现急性炎症发作改变，出现多量中性粒细胞浸润，甚至形成小脓肿。
图10-10 慢性肾盂肾炎（镜下）
2.异常变化与临床联系 慢性肾盂肾炎常反复急性发作，发作时症状与急性肾盂肾炎相似，尿中有多数白细胞、蛋白质和管型。肾小球损害发生较晚，肾小管病变比较严重，主要表现是肾小管浓缩功能降低，出现多尿和夜尿，电解质如钠、钾等和重碳酸盐丧失过多，导致缺钠、缺钾和酸中毒。较晚期由于肾组织纤维化和小血管硬化，管腔狭窄，肾组织缺血，可使肾素分泌增加，通过肾素-血管紧张素的作用，引起高血压。肾乳头萎缩，肾盂肾盏因瘢痕收缩而变形，肾盂X线造影检查可以看到，对临床诊断有一定意义。晚期大量肾组织破坏，可引起氮质血症和尿毒症。
3.结局 慢性肾盂肾炎病程较长，如能及时治疗，可控制病变发展，功能可以得到代偿，不致引起严重后果。若病变广泛并累及双肾者，到晚期肾组织大量破坏，可引起高血压和肾功能不全等严重后果。因此去除诱因和早期治疗加以预防，非常重要。