第一节 子宫疾病
第一节 子宫疾病
一、慢性子宫颈炎
慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）为育龄期妇女最常见的妇科性疾病。由于子宫颈分泌物较多，有利于细菌滋生繁殖，大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌等均易引起慢性子宫颈炎。此外，也可由单纯疱疹病毒、人类乳头状瘤病毒、衣原体等引起，分娩、机械损伤是慢性子宫颈炎的诱发因素。临床上主要表现为白带增多，偶见白带带血，或伴腹坠、腰酸、下腹或腰骶部疼痛等症状。
形态学变化：子宫颈黏膜上皮细胞可变性、坏死、增生和鳞状上皮化生，血管充血，间质水肿伴淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润。慢性子宫颈炎除了上述一般炎症变化外，还常伴有以下一种或几种特征性改变：
1.子宫颈糜烂 在慢性子宫颈炎时，覆盖在子宫颈阴道部鳞状上皮坏死脱落后形成的浅表缺损称为子宫颈真性糜烂，较少见。临床上常见的子宫颈糜烂实际上是“假性糜烂”，是子宫颈鳞状上皮损伤后，由子宫颈管黏膜柱状上皮增生并向受损处延伸，取代了鳞状上皮，由于柱状上皮较薄，上皮下充血的小血管较易显露，临床可见子宫颈病变黏膜呈边界清楚的鲜红色，似无上皮覆盖，故称子宫颈糜烂。若子宫颈表面仍光滑，称单纯性糜烂；若伴有腺体增生，使宫颈表面高低不平、颗粒状或形成多个小乳头状突起，称乳头状糜烂。当病变处的柱状上皮又逐渐被鳞状上皮所取代，其色泽由鲜红恢复到淡红色光滑状态，称“糜烂愈复”。如果此过程反复交替发生，局部上皮有可能发生非典型增生甚至发展为子宫颈鳞状细胞癌。因此把慢性子宫颈炎宫颈糜烂归为癌前病变。
2.子宫颈腺体囊肿 慢性子宫颈炎时，因化生的鳞状上皮或黏液阻塞子宫颈管腺体的开口，腺体分泌物不能排出而潴留于腺腔，使其扩张成囊，形成子宫颈腺体囊肿，又称纳博特囊肿。此囊肿直径多为0.5～3cm，呈半透明囊状，囊腔内充满黏液。
3.子宫颈息肉 慢性子宫颈炎时，子宫颈黏膜上皮、腺体和间质结缔组织局限性增生，形成向黏膜表面突出、根部带蒂的单个或多个结节状小肿物，下垂于子宫颈管或子宫颈外口，称子宫颈息肉。息肉一般介于数毫米至2 cm之间，鲜红色，质软湿润触之易出血。镜下：息肉表面被覆柱状上皮或鳞状上皮，主要由增生的腺体、毛细血管、纤维结缔组织构成，其间有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。
4.子宫颈肥大 子宫颈由于长期炎性充血、水肿、慢性炎细胞浸润和纤维结缔组织增生，体积可比正常大2～3倍，称子宫颈肥大。
二、子宫颈上皮非典型增生与原位癌
子宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia）属癌前病变，是指子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性增生，表现为细胞大小形态不一、核增大深染、核浆比例增大、核分裂象增多，由基底层逐渐向表层发展，细胞极性紊乱。多发生于子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处。根据细胞异型程度和累及上皮层的范围不同分为三级：Ⅰ级（轻度），异型细胞局限于上皮的下1/3；Ⅱ级（中度），异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3；Ⅲ级（重度），增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层（图11-1）。
图11-1 子宫颈上皮非典型增生
1.正常子宫颈鳞状上皮。2上皮非典型增生Ⅰ级。3.上皮非典型增生Ⅱ级。4.上皮非典型增生Ⅲ级
子宫颈原位癌（carcinoma in situ）是指异型增生的细胞累及子宫颈黏膜上皮全层，但未突破基膜向深部浸润。若癌细胞由黏膜腺管开口延伸到子宫颈腺体内，使腺上皮部分或全部被癌细胞所取代，但仍未突破腺体基膜，则称为原位癌累及腺体，其仍然属于原位癌的范畴（图11-2）。
图11-2 子宫颈原位癌累及腺体
子宫颈全层上皮已被癌细胞取代，癌细胞沿腺管开口取代部分腺上皮，但未突破基膜向下浸润
无论从形态变化还是临床表现上，重度非典型增生和原位癌的鉴别诊断都有一定困难，WHO新分类将子宫颈上皮非典型增生和原位癌统称为子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）：CIN-Ⅰ相当于Ⅰ级非典型增生；CIN-Ⅱ相当于Ⅱ级非典型增生；CIN-Ⅲ则包括Ⅲ级非典型增生和原位癌。
三、子宫颈癌
子宫颈癌（cervical carcinoma）是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤。发病年龄以40～60岁居多。随着人们健康意识的增强，临床子宫颈脱落细胞学检查和活体组织检查的推广，使许多癌前病变和早期癌得到早期防治，晚期癌较过去明显减少，5年生存率和治愈率显著提高。
（一）病因
子宫颈癌的病因和发病机制尚未完全明了，可能与以下因素有关：①早婚、早育、多产、宫颈裂伤、性生活过早和性生活紊乱；②局部卫生不良、包皮垢刺激；③人类乳头状瘤病毒（HPV-16、18、31、33型）或单纯疱疹病毒Ⅱ型（HVS-Ⅱ）感染。
（二）形态学变化
1.按子宫颈癌肉眼变化可分为四型 ①糜烂型：与慢性子宫颈炎子宫颈糜烂形态相似，病变处黏膜潮红、呈颗粒状，质脆，触之易出血。②溃疡型：癌组织向深部浸润，其表面坏死组织大块脱落，形成火山喷口状溃疡。此型较少见。③外生菜花型：癌组织突出于宫颈表面和阴道部，呈灰白或淡粉红色乳头状或菜花状，质脆易出血，其表面常有组织坏死、溃疡形成和继发感染，可形成稀薄黄色恶臭液体（图11-3）。此型属最常见的肉眼类型。④内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，早期子宫颈前后唇增厚变硬，后期子宫颈不均匀增大，肿瘤可形成融合性肿块阻塞宫颈外口。临床最少见。
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图11-3 子宫颈癌外生菜花型
2.按肿瘤组织细胞形态可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌和小细胞未分化癌 ①鳞状细胞癌：80%～95%的子宫颈癌属于鳞状细胞癌，按细胞分化程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅰ级鳞状细胞癌分化程度高，肿瘤细胞排列成巢或带状，可见角化珠和细胞间桥；Ⅲ级分化程度低，癌细胞体积较小，圆形或梭形，异型性明显；Ⅱ级介于Ⅰ、Ⅲ级之间。②腺癌：占10%～25%，可发生于宫颈外口或宫颈管内部，肉眼形态与鳞状细胞癌相似，镜下癌细胞多呈腺管状排列，也可形成黏液腺癌或乳头状腺癌。腺癌对放射线治疗不敏感，易发生早期转移，预后较鳞癌差。
（三）临床联系与扩散
子宫颈原位癌和早期浸润癌患者常无自觉症状，临床上与子宫颈糜烂相似，宫颈脱落细胞学检查和活休组织检查，是早期诊断子宫颈癌的常用方法。随着肿瘤的侵袭性生长，患者可出现阴道白带增多伴腥臭味、不规则阴道出血和接触性出血。晚期患者癌组织浸润盆腔神经，可出现下腹部及腰骶部疼痛，侵及膀胱及直肠时，可引起子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘。
子宫颈癌的主要扩散途径是直接蔓延和淋巴道转移，血道转移较少。①直接蔓延：癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少侵犯子宫体；向下可侵及阴道穹隆及阴道壁；向两侧可侵及宫旁及盆壁组织；晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。②淋巴道转移：是子宫颈癌最常见和最重要的转移途径。癌组织首先经子宫颈旁淋巴管先转移至宫旁淋巴结，然后依次至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结。③血道转移：一般较少见，最多见的转移部位是肺、骨、肝。
四、子宫内膜增生症
子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）是由于内源性或外源性雌激素增高而孕激素分泌不足引起的子宫内膜腺体或间质增生，临床上称无排卵性功能性子宫出血。主要症状为月经量过多、经期延长、不规则出血或绝经后出血等，多见于更年期或青春期妇女。
形态学变化：
（1）肉眼观：子宫内膜弥漫性或局灶性增厚，可达1cm以上，表面光滑，质地柔软，有时还可伴内膜息肉形成。
（2）镜下：可分为以下四种类型：①单纯型增生：腺体局灶性或弥漫性增多，呈小圆形，大小较一致，部分腺体可扩张成小囊。腺上皮为单层或假复层，细胞呈柱状，无异型性，细胞形态和排列与增生期子宫内膜相似。约1%可发展为子宫内膜癌。②复杂型增生：腺体明显增生，相互拥挤呈背靠背现象，腺体大小极不一致，结构复杂，小者如增生早期的腺体，大者扩张呈囊状，腺上皮可向腺腔内呈乳头状增生或向间质呈指状突入，细胞无异型性，间质明显稀疏。约3%可发展为子宫内膜癌。③非典型增生：在复杂性增生的基础上伴有腺上皮细胞不典型增生，细胞极性紊乱，可呈复层，体积增大，核浆比例增加，核染色质浓聚，可见多少不等的核分裂象，腺体间仍有少量间质分隔。1/3的患者可发展为子宫内膜癌。重度不典型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别，若有间质浸润则归属为癌。
五、子宫内膜异位症
子宫内膜腺体和间质出现在正常子宫内膜以外的部位，称为子宫内膜异位症（endometriosis）。患者常表现为痛经、月经失调等症状。一般分为子宫内子宫内膜异位症和子宫外子宫内膜异位症。
（一）子宫内子宫内膜异位症
子宫内膜在子宫肌层内呈良性侵入并伴有平滑肌增生，局限性者称子宫腺肌瘤，多见于子宫后壁，病变处子宫肌壁局部增厚呈结节状，无包膜。弥漫性者称子宫腺肌病，子宫肌层弥漫性对称性增厚，子宫增大。因异位的子宫内膜也发生周期性变化，常在子宫肌层见到暗红色小出血灶。镜下异位的子宫内膜呈灶性分散于肌纤维间，一般距子宫内膜基底层2～3mm以上，形态与正常子宫内膜一致，其周围的肌纤维明显增生。
（二）子宫外子宫内膜异位症
子宫内膜异位在卵巢、子宫阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、腹部手术瘢痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等子宫以外的部位，称子宫外子宫内膜异位。以卵巢最多见。异位处可见紫红或棕黄色结节，质软，时间长了可扩张成囊腔，内含黏稠的咖啡色巧克力样液体，称巧克力囊肿。这种液体是由于异位的子宫内膜受卵巢激素调控发生周期性反复性出血，新鲜和陈旧性出血交替混杂所致。囊肿破裂时可与周围组织发生纤维性粘连。镜下：囊肿壁可见子宫内膜腺体、间质及含铁血黄素颗粒。
关于本病的发生机制有以下几种学说：①月经期子宫内膜逆流经输卵管种植在腹腔器官；②子宫内膜直接向子宫肌层扩展；③子宫内膜经血道、淋巴道播散到盆腔；④由异位的器官局部的体腔上皮化生而来。
六、子宫肿瘤
（一）子官平滑肌瘤
子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤。其发病可能与雌激素的长期刺激有关。临床上多数患者无症状，肿瘤较大时可有局部压迫、下腹部不适，部分患者可出现月经量过度，经期延长的表现。
形态学变化：
（1）肉眼观：肿瘤可发生在子宫的黏膜下、肌层或浆膜下，其数量和大小不一，少者一个，多者达数十个，称多发性子官肌瘤；小者仅显微镜下可见，大者直径可达30～40cm；肿瘤呈球形，质韧，界限清楚，切面灰白，编织状或旋涡状。
（2）镜下：瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，但细胞较密集，常排列成梭形、束状或旋涡状排列，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂少见，缺乏异型性。平滑肌瘤极少恶变，大部分的子宫平滑肌肉瘤不是来自平滑肌瘤，而是直接来自子宫肌层的间质细胞。但如果平滑肌瘤细胞核分裂象在每10个高倍视野超过10个以上，伴有细胞异型性和浸润者应考虑为恶性。
（二）子宫体癌
子宫体癌又称子宫内膜腺癌（endomertrial adenocarcinoma），是由子宫内膜上皮细胞发生的原发上皮性恶性肿瘤，多见于50岁以上绝经期和绝经期后妇女。主要临床症状是不规则阴道出血，部分患者可有白带增多，呈淡红色，如继发感染则呈脓性，有腥臭味。晚期，癌组织侵犯盆腔神经，可引起下腹部及腰骶部疼痛等症状。子宫体癌的病因尚未明了，部分患者发病可能与雌激素有关系。
形态学变化：
（1）肉眼观：子宫内膜癌分为弥漫型和局限型。弥漫型表现为子宫内膜部分或全部弥漫性增厚，灰白色、质松脆、肿瘤表面常有出血坏死或溃疡形成而粗糙不平，可浸润子宫肌层使子宫增大。局限型多位于子官底或子宫角部，呈息肉或菜花状突向宫腔，也可浸润子宫肌层。如果癌组织小而表浅，可在诊断性刮宫时全部刮出，在切除的子宫内找不到癌组织。
（2）镜下：癌组织按分化程度可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅰ级腺癌：腺管排列拥挤、紊乱，癌细胞分化程度高，异型性小，结构貌似增生的内膜腺体；Ⅱ级腺癌：腺体形状不规则，排列紊乱，细胞向腺腔内生长可形成乳头或筛状结构，癌细胞异型性明显，核分裂象易见；Ⅲ级腺癌：癌细胞分化差，很少形成腺样结构，多呈实体巢团排列，核异型性明显，核分裂象多见。
子宫内膜癌一般生长缓慢，可局限于宫腔内多年，转移发生较晚。扩散途径以直接蔓延和淋巴道转移多见，晚期可发生血道转移。