妊娠滋养层细胞疾病
第二节 妊娠滋养层细胞疾病
妊娠滋养层细胞疾病是一组异质性的来自滋养细胞的妊娠性肿瘤性病变，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，其共同特征是均为滋养层细胞异常，患者血清、尿液及肿瘤组织内HCG浓度均高于正常妊娠。
一、葡萄胎
葡萄胎（hydatidiform mole）又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变，可发生于育龄期的任何年龄，以40岁以上女性最多见，这可能与卵巢功能不足或衰退有关。本病以亚洲和南美地区多发，欧美国家比较少见，在我国的发病率为1/150次妊娠。
葡萄胎的病因和机制尚未完全明了，研究表明染色体的异常是主要原因。完全性葡萄胎90%以上可能是两组染色体均来自父方，缺乏母方功能性DNA，其染色体核型为46XX。10%是空卵和两个精子结合（2X3和2Y3），染色体核型为46XY。部分性葡萄胎的核型绝大多数为69XXX或69XXY，由带有母方染色体的正常卵细胞（2X3）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）结合所致。
1.形态学变化 肉眼观：绒毛高度水肿，形成透明或半透明的薄壁水泡，内含清亮液体，水泡之间有结缔组织相连成串，状似葡萄，水泡直径在0.1～1cm之间，大小不等。若所有绒毛均呈葡萄状，称为完全性葡萄胎（图11-4）；仅部分绒毛呈葡萄状，部分绒毛正常，伴有或不伴有胎儿或其附属器官者，称为不完全性或部分性葡萄胎。病变多局限于子宫腔内，不侵入肌层。镜下：葡萄胎有以下3个特点：①绒毛间质高度水肿；②绒毛间质内血管消失，或仅见少量无功能无红细胞的毛细血管；③滋养层细胞有不同程度增生，失去正常排列，呈多层或成片聚集。增生的细胞包括合体滋养层细胞和细胞滋养层细胞，两者混合存在，并有轻度异型性。细胞滋养层细胞多位于绒毛内层，呈立方或多边形，胞质淡染，核圆居中，染色质较稀疏。合体滋养层细胞位于绒毛的外层，细胞体积大而不规则，胞质嗜酸性呈深红色，多核，核深染（图11-5）。
图11-4 完全性葡萄胎
透明或半透明的薄壁水泡由结缔组织连接成串，状似葡萄
图11-5 葡萄胎
镜下见绒毛间质高度水肿；间质内血管消失，滋养层细胞有不同程度增生
2.异常变化与临床联系 患者常在妊娠的第2～5个月以不规则阴道出血来就诊，主要是因增生的滋养层细胞侵袭血管所致。偶可有葡萄状物流出。由于绒毛高度水肿致子宫体积明显增大，超出同月份正常妊娠子宫。临床检查因胚胎早期已死亡故听不到胎心，触不到胎体，也无胎动。由于滋养细胞增生，分泌绒毛膜促性腺激素HCG增多，查血和尿HCG呈强阳性。如疑为葡萄胎时，大多数患者可经超声检查确诊。葡萄胎经彻底清宫后，80%～90%能痊愈，约有10%患者可转变为侵蚀性葡萄胎，2.5%左右可恶变为绒毛膜上皮癌。
二、侵蚀性葡萄胎(https://www.daowen.com)
侵蚀性葡萄胎（invasive mole）又称恶性葡萄胎，多继发于葡萄胎之后，也可一开始即为侵蚀性葡萄胎，其生物学行为界于葡萄胎和绒毛膜癌之间。侵蚀性葡萄胎和葡萄胎的主要鉴别点是水泡状绒毛侵入子宫壁肌层（图11-6）。
1.形态学变化 水泡状绒毛浸润至子宫肌层内，并侵蚀血管，形成暗红色出血坏死结节，甚至穿透子宫壁累及宫旁组织。镜下：子宫壁肌层内可见完整的水泡状绒毛结构，异型的滋养层细胞增生明显，子宫肌层有坏死、出血。
2.异常变化与临床联系 患者常表现为阴道持续性或间断性不规则出血，血、尿HCG呈强阳性。严重的侵蚀性葡萄胎因滋养层细胞大量侵蚀破坏血管，绒毛可经血液转移至肺、脑等远离器官。大多数侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。
图11-6 侵蚀性葡萄胎
水泡状绒毛浸润子宫肌层
三、绒毛膜癌
绒毛膜癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。绝大多数与妊娠有关，约50%继发于葡萄胎，25%继发于自然流产，20%发生于正常分娩后，5%发生于早产和异位妊娠等。多见于30岁左右青年女性。
1.形态学变化 肉眼观：癌灶多位于子宫底部，呈暗红色或紫蓝色结节，单个或多个，质软，表面常有明显出血坏死并突入子宫腔内，根部则浸入深肌层，甚而穿透肌层至浆膜外。镜下：癌组织内无绒毛结构，无血管，无间质，仅由高度异型增生的似细胞滋养层细胞和似合体细胞滋养层细胞的两种癌细胞组成，癌细胞排列杂乱，成巢团或片状，核分裂象易见，肿瘤自身无血管，依靠侵袭血管获取营养，故癌组织和周围正常组织有明显出血坏死，且癌细胞极易侵入血管发生血道转移，最常转移至肺和阴道壁，其次为脑、肝、脾、肾等器官。
【病例摘要】
患者李××，女，33岁，农民。在家流产后阴道流血不止，清宫两次仍未见好转，尿妊娠试验强阳性，刮宫取血块样物做病理检查见有增生滋养层细胞，以细胞滋养层细胞为主，均有明显异型性，临床医生决定行子宫全切术。术后标本送检，肉眼见子宫体明显增大，切面见子官底肌壁内有鸽蛋大出血坏死灶，与肌组织界限不清；切片检查除见大量增生之异型滋养细胞外，一处肌组织内有一完好绒毛结构。
试分析：
（1）该患者患有何病？
（2）试用所学的形态变化解释上述诊治过程？
2异常变化与临床联系 患者在葡萄胎流产或正常妊娠足月产后数月甚至数年后，发生持续性阴道不规则出血，子宫增大质软。血或尿中HCG持续强阳性。由于绒毛膜癌易在早期发生血道转移，可在早期就出现转移灶引起的相应症状，如早期发生肺转移，患者可因咯血、胸痛等呼吸道症状来就诊，导致临床误诊。绒癌是高度恶性度肿瘤，但化疗效果较好，五年生存率较高。