乳 腺 疾 病
第四节 乳 腺 疾 病
一、乳腺增生性病变
乳腺增生性病变好发于育龄期妇女，患者常表现为月经前乳房胀痛或刺痛，一侧或双侧乳腺内可扪及边界不清的肿块，由多个质地较软的小结节组成。其发病机制可能与卵巢内分泌失调导致孕激素分泌减少而雌激素分泌过多有关。主要有两种病理类型。
（一）乳腺纤维囊性变
乳腺纤维囊性变（fibrocystic changes）是最常见的乳腺疾患，以乳腺纤维间质增生，伴导管扩张形成大小不等的囊肿为特征。常分为：①非增生型纤维囊性变。肉眼观：囊肿大小不一，边界不清，大的囊肿因腔内充满半透明或略浑浊的液体，外表面呈蓝色，称蓝顶囊肿。镜下：囊肿可被覆单层扁平、柱状或立方上皮，亦可完全缺如，仅见纤维性囊壁。囊肿上皮还可见大汗腺化生，细胞体积较大，胞质嗜酸性，细胞质的顶部可见典型的顶浆分泌小突起，形态和大汗腺的上皮相似。一般间质增生较少，但若囊肿破裂，内容物外溢，可致间质纤维组织增生和炎细胞浸润。一般无继发浸润性癌的危险性。②增生性纤维囊性变：除了囊肿形成和间质纤维增生外，还伴有导管、末梢导管上皮和小叶增生，增生的上皮可形成乳头突入囊内，构成筛状结构或充满囊腔。依据上皮增生程度可分为轻度增生、旺炽性增生、非典型性增生，旺炽性增生和非典型增生都有发展成原位癌和浸润癌的危险。
（二）硬化性腺病
硬化性腺病（sclerosing aenosis）较少见，主要以小叶末梢导管、腺泡、肌上皮和间质增生、小叶明显纤维化为特征，一般无囊肿形成。其形态变化，肉眼观：乳腺结节呈灰白色，质硬，与周围乳腺正常组织界限不清，无明显黄白色坏死。镜下：乳腺小叶体积增大，轮廓尚存，小导管、末梢导管、腺泡明显增生，上皮单层或多层。间质纤维也有不同程度增生，可使腺泡明显受挤压，腺腔消失而成细胞条索，但有肌上皮成分，需与乳腺癌区别。
二、乳腺癌
腺癌是起源于乳腺导管上皮的恶性肿瘤，居女性恶性肿瘤第一位。常发于40～60岁的妇女，男性乳腺癌罕见。患者临床常表现为乳腺无痛性肿块，多发生于乳腺外上象限。其发病机制尚未完全阐明，可能与雌激素水平过高、病毒感染、家族遗传、环境因素等有关。
（一）形态学变化及分类
乳腺癌引起的形态变化复杂，按2003年WHO最新分类方法，其分类大致如下（图11-7）：
图11-7 乳腺癌的分类
1.乳腺非浸润性上皮性肿瘤
（1）导管增生性病变：是一组发生于乳腺小叶的终末导管的增生性病变，常局限于乳腺导管小叶系统，与浸润癌的发生有关。按细胞形态和组织学结构不同可分为导管上皮内瘤变ⅠA级（即平坦型上皮异型）、导管上皮内瘤变ⅠB级（即异型导管增生）、导管上皮内瘤变ⅠC级（即导管原位癌Ⅰ级）、导管上皮内瘤变Ⅱ级（即导管原位癌Ⅱ级）、导管上皮内瘤变Ⅲ级（即导管内原位癌Ⅲ级）。在此主要介绍导管原位癌。所谓导管原位癌是一种肿瘤性导管内病变，其特征是上皮细胞增生显著，细胞异型性明显，有发展为乳腺浸润癌的倾向。可分为：①粉刺癌：肿块质硬，边界清楚，切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，状如皮肤粉刺，故称为粉刺癌；镜下，癌细胞大小不一，胞质嗜酸性，核仁明显，伴丰富的核分裂象，癌细胞呈实性巢团排列，中央可见坏死及钙化（图11-8）。②非粉刺型导管内癌：癌细胞体积小形态一致，在导管内排列成实性、乳头状或筛状，一般无坏死。
图11-8 乳腺粉刺癌(https://www.daowen.com)
癌细胞胞质嗜酸性，呈实性巢团排列，中央可见坏死
（2）小叶肿瘤：是指发生于末梢导管小叶单位的异型上皮增生，伴有或不伴有末梢导管的派杰样改变，其特点为小细胞增生、疏松粘附排列。肿块小，不易扪及，肉眼很难与乳腺小叶增生区别；镜下，病变局限于乳腺小叶内，75%的病例伴有终末导管的派杰样病变。小叶结构保存，腺泡不同程度膨大，细胞小、单一、排列松散。一般核异型不明显，基膜完整，不浸润，无坏死。及时手术，预后良好。
（3）微小浸润癌：病变大小局限在1mm以内。
2.浸润性癌
（1）非特殊性浸润性导管癌：由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，占乳腺癌70%左右。肉眼观：肿块呈单个结节，质硬，界限不清，无包膜，活动度差，切面灰白色，蟹足状。镜下：癌细胞排列成巢状、团索状，偶见腺样结构，坏死常见；癌细胞多形性明显，核分裂象多见。根据癌实质和纤维组织间质的比例不同可分为：①单纯癌，癌的实质与间质比例大致相等；②硬癌，癌细胞少而间质多，癌细胞呈条索状分布于间质中（图11-9）；③不典型髓样癌，实质多而间质少，癌细胞较大，异型性明显，预后较差。
（2）浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）：由小叶原位癌穿透基膜向间质浸润所致，占乳腺癌的5%～10%。肉眼观：肿块常呈弥漫性多灶性分布，切面呈橡皮样，色灰白柔韧，与周围组织分界不清。镜下见癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之中，或环形排列在正常导管周围，癌细胞小、大小一致、核分裂象少见。此型肿瘤生长缓慢，预后较好。
3.特殊类型癌 主要有典型髓样癌、管状癌、黏液癌、神经内分泌癌、浸润性筛状癌等。典型髓样癌多体积较大，边界较清，质软，切面灰白色状，如脑髓，中央常有出血、坏死；镜下癌细胞多排列成片，癌细胞体积大、核大染色浅、核分裂象多，间质少，其内常有淋巴细胞、浆细胞浸润。此型预后较好。
图11-9 乳腺硬癌
癌细胞少而间质多，癌细胞呈条索状分布于间质中
（二）异常变化与临床联系及扩散
乳腺癌患者常以无痛性肿块为主要症状，起初可推动，后期肿瘤可侵及胸部肌肉和胸壁深筋膜而固定不活动，肿瘤侵犯Cooper韧带使之收缩，可使皮肤凹陷称酒窝征；若侵犯乳管，牵拉乳头回缩，可使乳头内陷；若癌栓子阻塞皮下或皮内淋巴管，可使局部皮肤水肿，而毛囊处与皮下组织连接紧密造成点状凹陷，称“橘子皮”样改变。部分肿瘤生长迅速，还可引起红、肿、热、痛等急性炎症反应。乳腺淋巴管丰富，淋巴管转移是乳腺癌最常见的转移途径。首先转移至同侧腋窝淋巴结，晚期可相继至锁骨下淋巴结、逆行转移至锁骨上淋巴结、对侧腋窝淋巴结，位于乳腺内上象限的乳腺癌常转移至乳内动脉旁淋巴结，进一步至纵隔淋巴结。晚期乳腺癌可经血道转移至肺、肝、骨、脑等组织或器官。
【知识拓展】
检测肿瘤内雌激素受体（ER）和
孕激素受体（PR）的临床意义
乳腺是雌激素和孕激素的靶器官，在正常乳腺上皮细胞的胞核内均含有雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），激素在细胞核内与受体结合形成复合物，促使DNA复制，启动细胞分裂周期，使细胞迅速增殖。对于大多数ER和PR均为阳性的乳腺癌患者，若阻断肿瘤内激素与受体结合可抑制乳腺癌的生长，故进行抗雌激素或孕激素等内分泌治疗效果显著，同时其转移率低，预后较好；对于ER和PR均阴性者对内分泌治疗反应较差，转移率高。故ER和R的检测有非常重要的临床意义，现已成为乳腺癌的常规检测手段。