八、自我管理
1.认识慢阻肺的性质和危害性
慢阻肺是一种慢性病，主要累及肺脏，同时可引起全身的不良反应，可存在多种合并症。随着病情的发展，肺功能日益恶化以至于活动能力持续下降，导致生活质量严重下降。在病程中慢阻肺反复急性加重又使肺组织破坏加重，肺功能进一步恶化，咳、痰、喘的症状更明显，需要频繁就诊甚至住院，增加了家庭、卫生保健系统和社会的负担。
2.及时就诊诊断
在慢阻肺发病初期，患者常无明显不适，可能仅仅表现为活动后气急，这一症状常被老年人误认为是衰老的表现，导致被确诊时疾病已经进展到中度以上。其实气急症状如果伴有咳嗽、咳痰，常预示肺功能有可能已经下降到一定程度，需要老年人提高警惕，及时至呼吸专科门诊就诊进行肺功能检查。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，同时能客观评估慢阻肺的严重程度。
3.治疗方案的建立
慢阻肺的治疗包括稳定期和急性加重期的治疗。稳定期的治疗根据病情的严重程度不同，选择不同的治疗方案（见图1-1-2）。急性加重期患者除使用支气管扩张剂外，还可考虑使用全身激素以及抗生素治疗。对于症状明显加重、重度慢阻肺、初始治疗方案失败、高龄或者有严重伴随疾病的患者，建议及时至呼吸病专科诊治，通常可考虑住院治疗。
4.非药物治疗
（1）戒烟。戒烟是减少慢阻肺发生和发展风险最重要的干预治疗措施。应该反复询问慢阻肺患者有关吸烟的问题，劝告吸烟者戒烟。研究显示，个体化咨询即使少于3min也是有效的，时间越长，戒烟效果越好，戒烟药物治疗也能帮助患者提高效果。戒烟需要医生长期随访和患者坚持。
（2）氧疗。氧疗是慢阻肺管理措施必不可少的一部分，慢阻肺稳定期的患者要进行长期家庭氧疗，可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应，提高慢阻肺呼吸衰竭患者的生存率。目前一般认为存在低氧血症的患者应进行长期家庭氧疗，即PaO2＜60mmHg[1]或SaO2＜90%。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量为1～2L/min，每日吸氧持续时间＞15h。供氧系统类型主要包括制氧机、氧气瓶、液态氧，患者可以根据具体的情况来选择。
（3）通气支持。无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期的患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定的益处。无创通气可以改善生存率。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有明显的益处。
（4）康复治疗。对于有进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者，康复治疗可以改善其活动能力，提高生活质量，这是慢阻肺患者一项重要的且有效的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，以帮助患者克服急性呼吸困难等。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。营养支持要求患者应达到理想体重，同时避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多的二氧化碳。尽管康复治疗被证实有效，但是目前其尚未得到应有的重视和广泛的应用，需要卫生保健专业人员发挥推介作用以及敦促患者长期坚持。
（5）外科治疗。慢阻肺患者的外科治疗包括肺大疱切除术、肺减容术、支气管镜肺减容术和肺移植术，目前还没有成为常规的治疗手段，建议术前全面评估，慎重考虑手术。
（6）慢阻肺合并症的治疗。慢阻肺常与其他疾病合并存在。这些合并症可发生在轻、中、重度及严重气流受限的患者中，对疾病的进展有显著影响，对住院率和病死率也有影响。因此，应努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。治疗合并症应依据各种疾病指南，治疗方法与未合并慢阻肺者的相同。一般情况下，不应该因为患有合并症而改变慢阻肺的治疗方法。
5.药物治疗
（1）支气管扩张剂。支气管扩张剂是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。主要的支气管扩张剂有β2-受体激动剂（见表1-1-3）、抗胆碱药（见表1-1-4）及甲基黄嘌呤类（茶碱）。短效支气管扩张剂的价格较为低廉，但不如长效制剂使用方便。联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管的舒张作用，减少不良反应。联合应用β2-受体激动剂、抗胆碱能药物和（或）茶碱，可以进一步改善患者的肺功能与健康状况。
表1-1-3 常见β2-受体激动剂
表1-1-4 常见抗胆碱药
茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，在治疗慢阻肺中应用广泛。缓释型或控释型茶碱每日口服1～2次可以使人体达到稳定的血浆浓度，对治疗慢阻肺有一定的效果。使用时需注意吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱的半衰期，老龄、持续发热、心力衰竭和肝功能损害较重者，以及同时应用西咪替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星等）和口服避孕药等均可增加茶碱的血药浓度。(https://www.daowen.com)
（2）激素。长期有规律地吸入激素适用于FEV1占预计值百分比＜50%（Ⅲ级和Ⅳ级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。吸入激素和β2-受体激动剂联合应用较分别单用的效果好。目前已有氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗两种联合制剂。FEV1占预计值百分比＜60%的患者有规律地吸入激素和长效β2-受体激动剂联合制剂，能改善其症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。
（3）磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂。PDE-4抑制剂具有减轻炎症的作用。该类药物中罗氟司特已在某些国家被批准使用，每日口服罗氟司特1次虽无直接舒张支气管的作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者的FEV1。
（4）其他药物。①祛痰药：常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等，有利于气道引流通畅，改善通气功能；②抗氧化剂：应用抗氧化剂（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反复加重的频率；③免疫调节剂：该类药物对降低慢阻肺急性加重的严重程度可能具有一定的作用，但尚未得到确证，不推荐作为常规药物使用；④疫苗：可预防慢阻肺的急性加重；⑤中医治疗：对慢阻肺患者也可应用辨证施治的中医治疗原则，某些中药具有祛痰、支气管舒张和免疫调节等作用，值得深入研究。
与口服药物相比，吸入剂的不良反应小，因此慢阻肺的药物多首选吸入治疗。吸入装置的选择取决于药物种类和患者的能力，而且，患者需要对所选择的吸入装置有充分的了解，使用起来才比较舒适。目前市场上常见的吸入装置包括压力定量吸入器（pMDIs）、多剂量干粉准纳器（DPIs）和雾化器。pMDIs有带储雾罐和不带储雾罐两种；DPIs包括都保、蝶式吸入器和蝶式准纳器。不同的吸入装置各有其优点和缺点。pMDIs要求有良好的协调技术，如果pMDIs带储雾罐，则携带不方便；呼吸触发吸入装置可能需要较高的吸气流速，肺功能受限的患者使用有一定的难度；湿化雾化器笨重，价格昂贵且效率低，只有当患者不能使用掌式药物吸入装置时，才选用。吸入药物治疗的疗效有赖于气雾装置的正确操作，因此，患者需选择适宜的装置和正确使用吸入装置。
6.疗程
和高血压、糖尿病一样，慢阻肺是一种慢性病，因此需要长期用药。一些慢阻肺患者只在症状加重时才用药，症状好转，即自行停药。事实上，停止用药后，气道内药物的浓度下降，症状又会出现，病情反复反而加速肺功能的恶化，急性加重越来越快，症状越来越重，严重时可导致呼吸衰竭。
7.随访
慢阻肺是一种进展性疾病，因此需要定期随访。内容：①疾病进展情况，项目包括肺功能检查、血气分析、胸部CT、血细胞比容测定、呼吸肌功能检测、心肺运动试验、肺心病与心力衰竭相关的指标。②药物和其他治疗措施的使用情况及其疗效与安全性，内容包括各种药物的剂量、治疗方案、吸入技巧的掌握情况以及目前治疗方案的有效性和药物的不良反应。③急性加重情况，包括发作频率、严重程度、可能的诱因。④合并症情况，如是否合并出现肺癌、肺结核、睡眠呼吸暂停综合征等。
8.自我监测方法
慢阻肺患者可以通过一些问卷、量表（如表1-1-2和表1-1-5）进行自我评估，有助于医生确立治疗方案、评估药物疗效以及识别慢阻肺稳定期和急性加重期。
表1-1-5 慢阻肺评估测试（CAT）问卷
注：数字0～5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打“×”，每个问题只能标记1个选项。
9.慢阻肺急性加重的识别及自我处理流程
慢阻肺急性加重期是指患者呼吸道症状的急性恶化导致需要额外治疗。在发病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等炎症明显加重的表现。
警告标志包括气喘加重，咳嗽更加频繁，从事日常活动时体力不支，食欲不振，痰量有变化，痰的颜色改变，需要吸入急救药物的频率比平常高。
一旦出现慢阻肺的急性加重，患者需及时调整用药并至呼吸病专科就诊，慢阻肺急性加重的自我处理流程见图1-1-3。
图1-1-3 慢阻肺急性加重的自我处理流程
（钦光跃）