基层（社区）医院管理
（一）纲要目标
中共中央国务院已公布的《“健康中国2030”规划纲要》中提到，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，15min基本医疗卫生服务圈基本形成，人人拥有规范化的电子健康档案，远程医疗覆盖省、市、县、乡四级医疗卫生机构。搞好慢性病管理的主要场所（基层和社区医疗机构）。要建立规范化电子健康档案，便于管理，管理重点也在基层。
（二）分级管理
省市三甲医院主要任务是解决疑难、急、重、危症和需要手术、介入治疗的患者的问题。
县级医院解决地区范围内的常见病、多发病，并指导基层、社区医院对慢性病进行诊疗。基层和社区医院负责各种慢性病管理。老年慢性心力衰竭由上级医院明确诊断，制定好治疗方案，或纠正病因后，进行长期治疗管理。管理模式以居家和社区为主，全科医生是慢性病诊治管理的主力军。由专人负责诊治、随访。
（三）慢性心力衰竭的社区管理
1.摸清情况、建立患者档案
档案内容包括姓名、性别、年龄、地址、电话号码、病史、体格检查、实验室检查、诊断、心功能级别、治疗方案等。
2.定期随访
对于Ⅰ、Ⅱ级心功能者可2～6个月随访1次。
对于Ⅲ、Ⅳ级心功能者至少每月随访1次。
随访时可电话联系，或定期约患者进行门诊随访，对于病情严重者上访探视。
3.随访内容
（1）给患者进行卫生宣教，用简单易懂的语言，讲病因、疾病表现、治疗方案以及预后，如何进行体育运动，饮食注意点，药物疗效和不良反应，并进行心理疏导。
（2）监督患者实施治疗方案，如按时服药，坚持适当运动。(https://www.daowen.com)
（3）评估疾病变化。通过症状、体征、实验室指标变化，评估病情好转还是稳定，一旦发现恶化，分析病因，并调整治疗方案，必要时转上级医院做进一步诊治。
（4）指导患者运动。
Ⅰ级心功能：不限制日常活动，但如有器质性心脏病，则要避免过累及过重活动。
Ⅱ级心功能：不限制轻度的工作和运动，避免重工作，以不加重气急、心悸为原则。
Ⅲ级心功能：增加卧床休息时间，每天定时做一些轻微运动，以散步为主。
Ⅳ级心功能：以卧床休息为主，但间期可下床坐和床旁走走，一旦心功能改善，可室外散步。
所有心力衰竭患者室外活动时间，安排在餐后2h或餐前1h。天热时选择早上和晚间，天冷时选择有阳光、天气暖和的时间。一旦出现疲劳、气急、胸闷，就立即停止运动。要量力而行，留有余地，循序渐进。
（5）查体。
随访时，除生命体征（体温、呼吸、血压、体重）等外，还要听诊心率、心律。心力衰竭体征：二肺啰音，颈静脉充盈度，肝颈反流，两下肢浮肿。
（6）观察药物疗效与不良反应。
常用抗心力衰竭药有ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿药以及治疗有关合并症的药物。
服药期间，评估病情是否稳定有效，并酌情调整药物剂量。注意监测药物的不良反应，发现有明显不良反应时，应减量，或停药，或换药物。
4.专科和预约门诊
有条件的基层医院，可开设心血管专科门诊，接受心力衰竭患者的定期门诊，实施体检、实验室检查、配药等。为方便患者，可预约挂号，缩短就诊时间。