七、治疗
心力衰竭的治疗目的是缓解症状、延长生存时间。以往治疗核心为“强心、利尿、扩血管”，能改善症状，但不减少死亡率。近二十余年来，心力衰竭治疗不断改进，取得了很大进展。目前的治疗核心为“利尿，抗RASS、交感系统治疗，起搏电治疗”。这不仅改善症状，且显著减少病死率。
具体有以下几点。
（一）一般治疗
1.病因治疗
明确心力衰竭病因、诱因，尽量根治。如有瓣膜病，根据评估，可行瓣膜置换术；有冠心病者，通过PCI或主动脉旁路术，缓解症状；如有甲亢者，治疗甲亢；对处于A或B阶段的心力衰竭，应严格控制危险因素，防止恶化为心力衰竭。
2.休息
根据心功能评估级别，分别对待。对于Ⅱ级心功能，限制高强度活动，休息与轻度活动相结合，如安排一定的时间散步、做操。对于Ⅲ级心功能，休息为主，适当轻度活动，如慢散步。对于Ⅳ级心功能，卧床休息，但可下床，床上坐坐，床旁走走。
3.饮食
清淡、富营养、易消化，少食多餐。胃纳不佳者，可用中药调理，限制钠盐。轻度心力衰竭者食钠盐2～3g/d，重度以上心力衰竭者的钠盐量＜2g/d。但有低钠血症者，适当放宽，并限制水摄入（＜2L/d）。酒精性心肌病患者，必须戒酒；冠心病或慢阻肺、肥胖者，戒烟。避免刺激性食物。
4.防止并发症
老年人一衰多病，按“有什么合并症就处理什么症”原则进行。如肺部感染常见，且是病死的重要原因，应控制感染；有贫血者，如严重的话，则输注红细胞；控制高血压、糖尿病等。
5.精神休息和心理护理
给予一个安静环境，充分休息，摆脱抑郁、焦虑、孤独的精神状态，给予正确疏导。
（二）药物治疗
药物治疗是缓解症状、降低病死率的关键措施。
1.利尿剂
这是基础治疗，能迅速缓解症状，但不减少病死率。利尿剂是唯一能减少体液潴留的药物。老年人应用时，不宜突然大剂量过度利尿，易导致血容量锐减而引起低血压、心肌梗死、大脑供血不足等不良反应。
（1）适应证。有液体潴留证据者均可用，并为ACEI/ARB、β-受体阻滞剂应用提供基础条件。
（2）剂量。常用有三种制剂：袢利尿剂，以呋塞米为代表，20mg/d或托拉塞米10mg/d；噻嗪类利尿剂，以氢氯噻嗪为代表，25～50mg/d；潴钾利尿剂，以螺内酯为代表，10～20mg/d。用药期间观察疗效，初期使体重每日减轻0.5～1.0kg，并调整剂量，呋塞米的剂量不受限制，氢氯噻嗪的最大剂量为100mg/d。一旦呼吸困难得到缓解，体重稳定，就可长期服用维持量。
对严重心力衰竭、水潴留严重，或对利尿剂有抵抗者可考虑以下措施：①联合2种以上的利尿剂；②短期内静脉推注速尿40mg，继以10～40mg/h静滴；③增加肾血流药，如小剂量多巴胺100～250μg/min静滴。
（3）注意点。
①监测血电解质，是否有低钾、低钠、低镁，尽力保持平衡。
②严密观察疗效，每日称体重，液体潴留体征改变，如肺底啰音、水肿，颈静脉充盈，肝颈反流症，肝脏大小。
③测血压，尤其是老年人血压是否过低，是否有直立位低血压、头昏。
2.ACEI/ARB
（1）应用原理。
慢性心力衰竭患者的肾素-血管紧张素-醛固醇系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活后，ACEI/ARB可抑制RAAS；同时抑制缓激肽降解，提高缓激肽的水平。有研究发现，缓激肽可以提高心肌缺血时的ATP及磷酸肌酸的含量，使糖原分解减少，乳酸生成降低，提高心肌抗缺血能力，降低缺血再灌注心律失常的发生率，所以其是一种心脏保护因子。
（2）循证医学资料。
研究资料很多，结论是减少死亡率。
1987年有一项CONSENSU-1试验（北欧依那普利生存试验），入选NYHAⅣ级患者，应用该药一年，可降低31%的病死率。
1995年，一项荟萃分析包括32项试验，共7105例患者，降低死亡率0.77，总死亡率下降23%（P＜0.01），并且显示LVEF最低一组获益最大。
1996年，一项包括35项试验的荟萃分析，共3411例，其中23项试验显示ACEI能提高运动耐力，25项试验显示ACEI能改善症状。
目前ACEI成为治疗心力衰竭的基石。
（3）适应证和禁忌证。
适应证：除了禁忌证之外的所有心力衰竭患者，NYHAⅠ～Ⅳ级，LVEF＜40%，都可应用。对于ACEI不能耐受者可用ARB，但疗效不等。
禁忌证：过敏者，如血管性水肿者，妊娠期妇女，血肌酐水平＞3mg/dl（＞265.2μmol/L）、高血钾症、双侧肾动脉狭窄、左心室流出道梗阻者。
（4）剂量及用法。
从小剂量开始，逐渐递增，到目标剂量。表2-6-1为ACEI口服药物剂量及用法。
表2-6-1 ACEI口服药物剂量及用法
（5）注意事项。
①监测血压。血压过低时，减少剂量，调整其他有降压作用的药物。
②监测肾功能，使用1～2周起测血肌酐，升高范围在30%～50%时，应暂停服药。
③监测血钾，尤其是合用螺内酯时，每周测1次血钾。
④起效慢，数周或数月发挥作用，调整药物剂量的期间，注意心功能变化，如有恶化，可增加利尿剂的用量，以后要坚持长期维持，不轻易停药。
⑤注意不良反应，如干咳，不能耐受时改为ARB类药物，血管性水肿罕见，但一旦发生，就具有生命风险，多发生在首次服药或服药24h内。
3.β-肾上腺素受体阻滞剂
（1）机制：β-受体阻滞剂能选择性与β肾上腺素受体结合，从而阻断儿茶酚胺对β-受体的激动作用。临床试验证明，长期应用，可降低病死率及心脏性猝死的发生率。
（2）循证医学资料。
早在20世纪70年代，已有学者提出β-受体阻滞剂对心力衰竭可能有良好作用。后来对美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔做了一系列的临床试验，证实β-受体阻滞剂可减少死亡率，目前也作为治疗心力衰竭的基石。
1996年美国一项卡维地洛治疗心力衰竭试验（USCHFS），入选1094例HF，EF＜35%，结果显示死亡率下降65%。
1999年一项比索洛尔治疗心力衰竭临床试验（CIBI-Ⅱ研究）入选2647例，NYHAⅢ级2202例，占83%，Ⅳ级445例，占17%，EF＜35%。结果显示总死亡率从17.3%降至11.8%，相对死亡风险下降34%，猝死率从6.3%降至3.6%，相对风险下降44%，因心力衰竭恶化的住院率下降36%。
一项MERIT-HF试验用美托洛尔治疗心力衰竭，入选NYHAⅡ～Ⅲ级，美托洛尔治疗组950例，安慰剂对照组976例，结果显示：1年总死亡率分别为4.6%和12.8%，相对死亡风险下降40%，猝死相对风险降低50%。
对亚组严重心力衰竭NYHAⅢ～Ⅳ级，EF＜25%，共795例，治疗组399例，对照组396例，与安慰剂比，美托洛尔治疗组的总死亡率降低39%（P＝0.0086），猝死率下降45%（P＝0.024）；心力衰竭恶化致死亡率降低55%（P＝0.015），心血管病死亡率降低44%（P＝0.0028）。量效分析显示，大剂量组平均治疗剂量为192mg/d，小剂量组平均为76mg/d，疗效相似，总死亡率分别下降36%和44%，猝死率分别下降38%和55%。合用ACEI可使死亡率进一步下降36%。
（3）适应证和禁忌证。
适应证：所有慢性心力衰竭、NYHAⅡ～Ⅲ级者均可使用；NYHAⅣ级者，待病情稳定后，在严密观察下也可用，且要尽早应用。
禁忌证如下：①支气管哮喘；②心动过缓，房室传导阻滞Ⅱ度以上；③低血压。
（4）剂量用法。
从小剂量开始，美托洛尔3.25～6.25mg，2～3次/天，比索洛尔1.25mg，1次/天，卡维地洛3.125mg，2次/天，每隔2～4周，逐渐增加剂量，根据血压、心率、心力衰竭情况调整，使静息心率＞55次/分，SBP＞100mmHg。临床试验中美托洛尔可达200mg/d，比索洛尔达10mg/d，卡维地洛达50mg/d。但国人对β-受体阻滞剂更敏感，宜个体化。
（5）注意点。
监测血压、心率，观察心力衰竭变化。如恶化，则减少剂量或停用，或增加利尿剂。其疗效待数月后才显示出来，故应坚持长期应用。(https://www.daowen.com)
4.醛固酮受体拮抗剂
（1）机制。
醛固酮由肾上腺皮质分泌，共有两条途径促进其分泌。一条经典途径，即RAAS，交感兴奋和血管紧张素均可增加分泌，而发生心力衰竭时，交感和RAAS亢进；另一条是旁分泌途径，心血管系统独立分泌，当ACEI抑制RAAS时，短期间内醛固酮减少，但长期后，旁分泌增加，称为“醛固酮逃逸现象”。
醛固酮水平上升，加重水钠潴留，排钾、排镁增加，加速血管内皮功能异常，促进血管和心肌炎症、心肌坏死、心肌纤维化，促进心肌重构，加重心力衰竭。
（2）循证医学资料。
该类药有两种制剂：一种是非选择型醛固酮受体拮抗剂，即螺内酯；另一种是选择性醛固酮受体拮抗剂，即依普利酮，选择性作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄性激素和孕酮（黄体酮）受体，副作用少，目前国内尚未上市。
一项RALES试验（醛固酮随机评估研究）入选HF患者，NYHAⅢ～Ⅳ级，共1663例，在ACEI、利尿剂、地高辛应用基础上加螺内酯12.5～25.0mg/d，与安慰剂对照比，随访2年证实：总死亡率相对风险下降23%（RR为0.77，P＜0.001），因心力衰竭恶化死亡率和心脏性猝死率共下降30%，因心力衰竭恶化住院率下降35%（RR为0.65，P＜0.001）。
另一项为EPHESUS研究（关于依普利酮治疗急性心肌梗死后心力衰竭疗效和存活的研究），入选者为急性心肌梗死14d内，LVEF＜40%，有合并心力衰竭或糖尿病的患者，共6600例，应用依普利酮25～50mg/d，一年后全因死亡相对风险率下降15%（P＜0.008），心脏性猝死率下降21%（P＝0.03），心血管死亡率和心力衰竭住院率下降13%（P＝0.003）。亚组分析显示，心肌梗死后3～7d内开始治疗，心血管死亡率和住院率下降15%（P＝0.01），心脏性猝死率下降37%（P＝0.002），而心肌梗死后8～14d开始用药，与安慰剂对比无显著差异，提示心肌梗死后宜早使用。
（3）适应证、禁忌证。
适应证：所有心力衰竭患者，在NYHAⅢ～Ⅳ级时均可用。
禁忌证：高血钾者、肾功能不全者、血肌酐水平＞2.5mg/d者。
（4）剂量、用法。
螺内酯的起始量为10mg/d，直加至20mg/d。
依普利酮的起始量为2.5mg/d，加至50mg/d。
（5）注意事项。
监测血钾水平，应用后3d及一周各1次，以后每月测1次，＞5.5mmol/L时暂停用药。
可与呋塞米联合应用，以增加疗效，减少高血钾的发生率。
与ACEI联用时，应特别注意高血钾。
老年人避免用非甾体抗炎镇痛药，以免影响肾功能。
注意其他不良反应，如男性乳房增大。
5.洋地黄制剂
洋地黄的应用时间已经超过200年，用于治疗心力衰竭，归因于其正性肌力作用，加强心肌收缩，同时可提高副交感神经兴奋性，抑制交感神经兴奋。目前用于治疗心力衰竭的地位已明显下降，且大不如以前了，一些临床试验显示了不同的结论。
（1）循证医学资料。
有两项试验，1993年的RADIANCE试验（入选NYHAⅡ～Ⅲ级心力衰竭患者，共178例，应用地高辛与利尿剂、ACEI对比）和另一项PROVED试验（入选NYHAⅡ～Ⅲ级，共88例，利尿剂与地高辛对比），均因HF恶化而提前撤出研究。
但另有两项试验得出了不同的结论。一项为DIG试验，1997年进行，入选LVEF＜45%，共7788例，其中舒张功能障碍患者共998例，结果显示对死亡影响为中性。另一项CDMR试验证明洋地黄对HF具有改善症状，提高LVEF的正面效应。
（2）适应证、禁忌证。
适应证：①有症状的左心收缩功能不全窦性心律或房颤患者，尤其是快速房颤，改善症状明显；②一些快速房颤或室上速发作，引起心力衰竭者。
禁忌证：心动过缓、房室传导阻滞Ⅱ～Ⅲ度、肾功能不全、低血钾、对地高辛过敏者。
（3）剂量。
目前口服药物主要是地高辛，老年人因肾功能减退，0.125mg/d是安全的，剂量为0.25mg/d时要注意不良反应。
6.其他药物
（1）多巴酚丁胺。
DIES等一项研究，因死亡率增加而提前终止，但短期应用对心脏手术后低排血量，或心肌梗死后心力衰竭伴低血压有改善症状的效果。剂量为2～25μg/（kg·min）。
（2）血管扩张药。
血管扩张药包括硝酸甘油、硝普钠、长效钙拮抗剂，通过扩张血管，减轻左心室前、后负荷，改善症状，对生存率的影响为中性。
（三）非药物治疗
1.心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）
心力衰竭患者的左右心室收缩不同步，一先一后，一早一迟，影响心室充盈。CRT的目的是使双室同步收缩，增加心脏搏出量。
（1）循证医学资料。
2003年，JAMA发表了一项CRT荟萃分析，共4项随机对照研究，纳入16354例，结果提示降低进行性心力衰竭死亡率51%。
2005年，美国发布一项有里程碑意义的试验，即CARE-HF研究，入选NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF＜35%，QRS时限＞120ms的患者，共809例。随机分为标准药物组（400例）和标准药物＋CRT组（409例），随访29.9个月，结果显示：CRT组全因死亡率降低36%，死亡和住院复合终点降低37%。
（2）适应证。
适应证在不断变化中。欧洲、美国及国内有关CRT指南，随时间变化而不断修改，但Ⅰ级适应证变化不大，即在最佳药物基础上，NYHAⅡ～Ⅲ级，LVEF＜35%，非RBBB导致的QRS时限＞150ms的窦性者。不断修正Ⅱb适应证。
目前大致有以下原则。
①在最佳药物治疗基础上，NYHAⅣ级，LVEF＜35%，QRS时限＞150ms。
②在最佳药物治疗基础上，NYHAⅡ～Ⅲ级，LVEF＜35%，120ms＜QRS时限＜150ms。
③在最佳药物治疗基础上，NYHAⅡ～Ⅲ级，LVEF＜35%，QRS时限＞120ms，伴房颤者。
④需要安装起搏器治疗的LVEF低下者。
目前已开展双心室起搏联合植入型心律转复律除颤器，即CRT-D，其不仅能同步化，而且还具有自动除颤功能。有一项COMPANION研究，入选NYHAⅢ～Ⅳ级，LVEF＜35%，QRS时限＞120ms的患者1520例，共随访16个月，安装CRT/CRT-D，结果显示CRT组病死率下降24%（P＝0.06），CRT-D组病死率下降36%（P＝0.003），提示CRT-D更优。
2.植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）
HF患者的猝死率高，因此ICD预防猝死很有必要。临床资料显示，ICD可减少死亡风险23%～31%。
其Ⅰ类指征有曾有心脏骤停史、室颤史；缺血性心肌病，心肌梗死后40d以上，LVEF＜30%，预期生存时间超过1年者；非缺血性心肌病，LVEF＜30%，预期生存时间超过1年者。
3.心脏移植（heart transplantation）
1967年，南非医生巴纳德完成第一例心脏移植，从车祸女孩身上取下心脏，将其移植到一男性身上，该男性存活18天，从此开创了心脏移植时代。但直到20世纪80年代才进入可行性研究阶段。到2008年止，全世界心脏移植共84740例，一年生存率为82%，5年生存率为69%，10年生存率达51%，最长生存30年。目前，中国手术成功率达95%。
指征：①终末期难治性心力衰竭，预期生存时间不超过1年者；②排除其他重要脏器功能减退、精神状态不稳定、肺动脉高压、恶性肿瘤、年龄在70岁以上者。
4.展望
（1）进一步开展更有效的新药研究。
（2）人工心脏开发。
（3）干细胞移植进展。
（4）异种心脏移植成功。
在上述四个方面，有任何一点的突破，必然带来福音，挽救更多心力衰竭患者的生命。