基层医院（包括社区医院）管理与照料
（一）基层医院（包括社区医院）管理
1.防治策略
老年期痴呆的防治策略是早期控制危险因素（如高血压、高血糖、高血脂、脑外伤等），早发现、早治疗，控制病情进展。
2.防治措施
老年期痴呆的防治措施分为三级，以下就社区医院及基层医院可开展实施的内容进行概述。
（1）一级预防，即病因预防，目的在于消除病因，避免或减少致病因素的影响，防止老年期痴呆的发生。对基层医院及社区医院来讲，可开展的工作包括普及预防老年期痴呆的相关知识，提高人群对预防疾病重大意义的认识，增强人群主动预防的能力。具体为开展健康教育，提高人群对老年期痴呆相关知识的知晓率；指导人群提高自我保健意识，增强抗病能力，如改善工作条件、养成良好生活习惯、戒烟限酒、合理饮食、科学锻炼、积极治疗躯体疾病等。同时，保护易感人群，对易感人群，如老年人、老年期痴呆阳性家族史者、文化程度低者、头部外伤史者、高血压患者、有抑郁症病史者、高血脂患者、长期过量饮酒者及长期职业暴露者进行重点保护，定期开展健康状况及疾病监测，及时进行医疗干预。其次，定期进行心理咨询，及时解决心理问题，保持良好的心境状态。
（2）二级预防，即对痴呆早期患者的筛查，以便早发现、早就医、早诊断、早治疗。对基层医院来讲，可开展的工作包括以下内容。首先，提高人群早期识别老年期痴呆的能力。具体措施为指导特定人群的家庭成员、亲属、朋友、同事及社区工作人员等掌握老年期痴呆的常见早期症状；指导特定人群进行精神状态及智能状况的自我评定。其次，定期对特定人群进行智能状况调查和相关检查，或者对至基层医院或社区医院就诊的老年人常规进行智能状况评估，对发现的可疑患者做好其本人和家属的工作，进一步完善评估检查或转诊，以做早期诊断，进行系统治疗；对于诊断明确的患者，定期随诊，提供相应的咨询服务和健康指导。
（3）三级预防，即对痴呆的临床管理和对AD患者的生活照料，目的是使患者得到系统的治疗和照料。首先，根据制定好的治疗方案，对患者实行系统—全面—长期的治疗，延缓病情进展；一方面提供较好的医疗条件和休养环境，另一方面，给患者及患者家属进行健康教育，使患者提高治疗依从性，减轻精神负担，增强治疗信心。其次，改善患者的一般状况，进行社会心理干预，保证患者身心健康，提高其生活质量。具体措施有积极预防和治疗躯体并发症；合理安排生活，科学饮食，适当锻炼，注意休息；预防外伤，防止走失；进行康复训练。再者，增强照料者的照料能力，提高照料水平，如对社区或基层卫生机构的医务及照料人员进行照料、护理、治疗和康复等方面的指导和培训，以便其开展家庭教育，传授相关知识和掌握应对患者异常行为的技巧。
3.社区老年期痴呆的评估方法
量表评估是检出老年期痴呆快速有效的方法，既可以应用于医院就诊人群，也可以用于社区调查。下面对画钟测验、简易精神状况检查（mini mental state examination,MMSE）进行简单介绍。
徒手画钟表是一项复杂的行为活动，除了空间构造技巧外，尚需很多认知功能参与，涉及记忆、注意、抽象思维、设计、布局安排、运用、数字、计算、时间和空间定向概念、运作的顺序等多种功能。画钟测验虽有多种评定方法，但以“0～4分法”最为简单、敏感和易行，其诊断痴呆的敏感性可达75%。
测验时要求被试者画一钟表盘面，把表示时间的数字（1～12）写在正确的位置，并画上时针、分针，把时间指到11:10等。记分：①画一封闭的圆，1分；②数字位置正确，1分；③12个数字无遗漏，1分；④分时针位置正确，1分。4分为认知功能正常，3、2、1分分别为轻、中和重度的认知功能障碍，其严重程度和MMSE计分的一致性较好。
简易精神状况检查能全面、准确、迅速地反映被试者的智力状态及认知功能的缺损程度。有研究显示，MMSE总分和痴呆患者的脑萎缩程度呈正相关。因此，MMSE可为临床的诊断、治疗以及研究提供科学依据。它包含19个项目，涵盖时间定向、地点定向、语言即刻回忆、延迟回忆、检查、注意、计算、语言、理解及视空间等内容。
MMSE的总分为30分，27～30分通常被认为表示正常的认知功能。国内通常采用上海精神卫生中心制定的分界标准，文盲组（未受教育）17分以下，小学组（教育年限≤6年）20分以下，中学或以上组（教育年限＞6年）24分以下，提示可能存在痴呆。
（二）对老年期痴呆者的照料(https://www.daowen.com)
鉴于老年期痴呆的疾病特点，患者因认知功能减退而逐步丧失自我管理的能力，这里重点对老年期痴呆者的照料进行介绍。
1.认知维持与训练
尽可能维持目前的认知状态，恢复或者部分恢复受损的认知功能，从而延缓疾病的临床进展，提高患者的生活质量。具体包括①病因、诱因等相关因素的管理，经专业医生诊断，明确相关的病因和诱因。照料者根据上述结果，在日常生活中贯彻落实营养治疗方案、药物治疗方案，观察所有药物的作用与不良反应，定期反馈。②认知功能训练：遵循个性化和标准化相结合、独立训练与群体训练相结合、传统医疗和现代医疗相结合、家庭和社会相结合、专业医疗与日常生活相结合、训练与评定相结合的原则。建议每周实施5～6次认知训练，每次1h，强调以患者为主体，时间和强度均遵循个体化原则。常见的训练方法包括记忆力训练、定向力训练、语言交流能力训练、视空间与执行能力训练、计算能力训练。
2.日常生活照料
提供以患者为中心的个性化生活照料，最大限度地利用患者的残留功能，允许其有自主行为，促进和维持其独立能力，鼓励患者做有意义、感兴趣的活动，保持健康平衡的饮食和有规律的运动。首先需对患者的日常生活能力进行评估，并根据评估结果进行照料，对不同严重程度的患者的照料重点各不相同。轻度痴呆：此阶段患者的日常生活能力虽然受损，但生活能够自理，有时需要帮助指导和改善日常的生活能力，如处理财务、乘车、做家务、使用家电等。中度痴呆：此阶段患者的认知功能逐渐减退，日常生活能力降低，需要照料者帮助患者应对生活中的各种障碍。重度痴呆：此阶段患者基本丧失了生活的自理能力，完全需要别人帮助，要重点关注其口腔卫生、营养、排泄等状况，避免吸入性肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症。
3.精神行为的照料与管理
痴呆的精神行为症状指痴呆患者除了记忆等认知功能损害之外，常常会出现感知觉、情感及思维行为的异常或紊乱，包括幻觉、错觉、妄想、焦虑、抑郁、淡漠、易激惹、冲动行为及脱抑制行为等。BPSD照料的原则：①专业照料与家庭照料结合；②了解患者的个性、爱好、尚存的能力、过去的经历等信息，在此基础上找到以患者为中心的适宜的照料方法；③定期评估效果，持续改进，精神行为症状的照料要贯穿疾病的全病程；④非药物干预是BPSD的首选方案，药物治疗也应合并非药物干预，干预要逐步连贯地进行，并且在干预前后进行评估，不断改进照料方式；⑤保护患者的安全，隔离危险品。
4.居住环境设置
随着认知功能的减退，患者对环境的定向力和适应能力越来越差，不但容易发生跌倒和走失，而且对环境不熟悉。环境中刺激不当都会给认知障碍患者带来不安全感，并可能诱发激越行为。因此，应为认知障碍患者设置友好化的居住环境。设置原则：①确保环境的安全性，防走失、防跌倒、防意外伤害；②维持环境的稳定性和熟悉性，避免突然变换；③设计时间和定向线索，帮助患者进行时间和地点定向；④提供适当的感官刺激。
5.文娱活动安排
积极参与文娱活动可为认知障碍患者提供自我表达及社会交往的机会，有助于维持个人技能，带来愉悦体验。①身体锻炼：身体锻炼有助于增强患者的体质，维持其社会功能，应引导认知障碍患者进行有规律的活动，如散步、逛公园、爬山、打太极、做保健操等；另外，可带领认知障碍患者做肢体和手指活动，如摆动上肢、手指操等。②家庭性活动：家人是认知障碍患者最重要的社会支持因素，与家人一起活动是患者最熟悉和最有安全感的体验。③怀旧活动：认知障碍患者尚有一定的记忆能力时，建议通过一起翻看和谈论老照片、听唱老歌曲、看老电影、谈论往事、故地重游等方式，激发其对过去事件或经验的回忆。④感官和认知刺激活动：建议根据认知障碍患者的喜好和现存的能力，安排适当的感官和认知刺激活动，如唱歌、听音乐、跟随音乐打拍子；与患者一起做简单的计算、识记物品并归类、棋牌等活动，避免强迫患者做难度大的计算。
6.痴呆终末期的照料与管理
痴呆终末期指痴呆进展到了最严重的阶段，患者的记忆与其他认知能力严重受损，无自主要求，日常生活能力丧失，二便失禁。常见的并发症有吞咽困难、发热或肺部感染等。终末期的患者多采用舒缓治疗与临终关怀方式，需医生与监护人共同商定照料与医疗方案。医生将患者的疾病预后、可供选择的方法、需遵循的医疗原则告知监护人，并运用开放式对话方式，回答监护人的疑问。监护人可根据患者生前的意愿、家庭的习俗等因素决定适合患者的照料与医疗方式。如果采用积极辅助生命存活的治疗方式，那么患者将可能进入到医院的急重症监护抢救室；采用舒缓治疗与临终关怀方式，可以在家庭、养老院、护理院、临终关怀医院或其他相关机构进行。
（于恩彦）