我国心脏康复的现状
“心脏康复”这个词，对我国许多心脏病患者及其家属来说还很陌生。其实，在临床诊疗实践中，不仅是患者方，医务人员也是这样，只重视“放支架”“做搭桥”，而很少关注疾病的预防和病后的康复(图1-1)。患者出院后常常是无人管理、被放任自流，导致这些患者不断地出现“返修”“二进宫”和“三进宫”的现象，反复住院、反复支架、反复手术的“老面孔”并不少见。
在临床工作中，我们常常会看到这样令人痛心的病例：由于不控制高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素，某些患者在年纪很轻时就得了冠心病；而有些家境并不富裕的急性心肌梗死患者，好不容易筹钱植入了支架，以为这样就万事大吉了，出院后还是不重视用药和饮食的预防，不到半年又因再次心肌梗死回到病房，不但浪费了财力，而且患者生命也受到严重威胁。究其原因，既有医护人员宣传不到位，也有患者自身不重视等。
我们一直在强调整体(合)医学、整体(合)护理，但在临床工作中，还是存在“见病变不见病、见病不见人、见专科不见全科、见局部不见整体”的现象。如起搏器装好后，上肢肩关节废用了，下肢血栓形成了；手术做好，患者因肺栓塞死亡了；这个病看好了，那个病又出现了。我们常常会发现这样一个现象，其他的医嘱患者可能不一定会听，但如果医师、护士让其躺在床上不动，患者一定会咬牙挺过去。另外，我们有些科普宣教内容也存在一定问题。如医患都有这样的错误认识：心衰病人不能活动，运动会加重症状；活动会使支架移位、起搏导线掉下来；重病人必须在床上大小便；运动一定带来重大风险，等等。
目前，在我国的诊疗体系中，心脏康复这一重要环节几乎是一片空白。2017年，我国冠心病的介入手术已达60万余例，与声势浩大的心脏大修、介入治疗形成鲜明对照的是冷冷清清的心脏保养。心脏保养在大部分地区几乎是空白，特别是西南、西北等经济欠发达地区。这些地方缺少心脏保养的理念、重视和投入，而有限的几个做心脏保养的地方也呈现缺钱、缺人、缺机构、缺设备的惨状。正如胡大一教授所说，“一辆汽车买回来，我们还知道不能等到出了问题才送到4S店去修理，平时也要定期保养。从这一点上来说，人们对心脏保养的重视还不如对汽车的保养”。
图1-1 心脏康复的类型
我国最新的心血管流行病学调查数据显示，每10个成年人中就有2人患有心血管病。以我国目前的医疗水平，已经能够使急性心梗、心衰等严重心脏病患者存活下来，总体死亡率的确有所下降。但我国目前的医疗模式是重视对患者的大修，还局限在目前高度发展的生物医学模式的范畴中。所以，全社会都忽视对健康的维护和疾病的预防。国内大量的医疗资源都用于疾病终末期的高成本救治，患者依然是反复住院、反复支架、反复手术，出现心力衰竭后也只能使用更高成本的CRT、ICD 和心脏移植等。目前，大部分中国患者在术后没有进行有效的康复治疗，因此面临着不断“返修”的局面。
“治未病”就是防病于未然，“不生病、少生病”与“治好病”的观念同等重要。根据世界卫生组织的调查，要达到同样的治疗健康标准，预防投入的费用与治疗费、抢救费比例为1∶8.5∶100，也就是说在预防上多投入1元，治疗上就可少花8.5元，并节约100元的抢救费。(https://www.daowen.com)
中国首个大型心脏康复公众认知调研共纳入2.8万余人，其结果显示，仅有18%的公众对心脏康复认知度较好。医院是否设有专业康复中心、医保对此的报销情况及医院等级(43%的公众愿意在三级医院完成心脏康复治疗)是现阶段影响公众对心脏康复参与度的前3位因素。70.6%的研究对象出现睡眠不足、情绪不佳、不明原因的身体不适等症状，显示出大部分公众处于亚健康的状态。对于五大处方的相关调研发现，药物依从性不高，64%的患者曾有漏服药物的经历；吸烟率约为33%，相比2002年全国行为危险因素监测显示的人群吸烟率(35.8%)有所下降，并且2017年的戒烟率为14%，较2016年的8.9%有所提高；运动量缺乏，一个月内经常进行中等强度运动的人仅占23%，每周运动超过4次的仅占14%；饮食结构缺乏量化概念，水果、蔬菜及全谷杂粮的摄入偏少。
医师认知调研共纳入4千余人，仅有25%的医师经常进行心脏康复诊疗的实践。阻碍心脏康复发展进程的前3位因素为医疗团队水平(72%)、医保报销情况(53%)及患者依从性(52%)。多数医师认为PCI、CABG 术后的患者行心脏康复获益最明显，对于前降支中段狭窄75%及以上的稳定型劳力性心绞痛患者，服用药物(81%)和PCI(58%)治疗仍是多数医师认为较适合的治疗方式(图1-2)。对于心血管病二级预防的理念的传播还有待于加强，特别是给予戒烟建议的仅为40%，给予心理治疗建议的仅为29%。
五大处方中除了药物处方外，心理、吸烟、运动和营养的评估基本采用问诊形式，利用量表等有效工具评估的不超过20%，且仅33%的医师给予了相对全面的处方建议。58%的医师认可传统医学在心脏康复中有较好的优势，近80%的医师认为心脏康复与传统医学“治未病”“整体观”“标本兼治”的思想一脉相承。
由于人口老龄化、病患年轻化、预防不到位等原因，带病生存的患者越来越多，我国已经出现了心血管病的“堰塞湖”现象，即大量患病人群集中出现，死亡率骤然增加。
要有效遏制这一趋势，建立符合中国国情的心脏康复/二级预防体系是关键策略之一。发达国家在心脏康复及其危险因素的预防和治疗方面已经取得一定的进展，我们可以借鉴。有证据显示，参与心脏康复/二级预防的患者在5 年内的死亡率减少25%～46%，非致命性心肌梗死复发率减少31%。
“大病要养，小病要防。”“小病输掉一头牛，大病卖掉一栋楼；辛辛苦苦几十年，一病回到解放前!”令人欣慰的是，目前国家已经充分认识到了这一点，并且把百姓健康提到了国家战略的高度。做好心血管病的防控工作，逐步实现从“‘防—治—康’隔阂”到“‘防—治—康’融合”，这是重要的民生问题，也是卫生健康行政部门的主要工作内容。防治心血管病关系到千家万户的利益，但目前我国仍然面临着慢性病的病员基础大、任务重、公众对此认识不足等问题，需要重点控制导致慢性病的危险因素，完善疾病防治网络，营造社会支持环境，倡导二级预防。各部门须紧密配合，同时全社会要积极参与。
图1-2 冠状动脉CABG(左)和PCI(右)术