世界心脏康复的历史
古希腊的希波克拉底最早将合理饮食和增加运动作为增进健康的方法，“如果我们给予每个人最适量的饮食和运动，对于健康那是最安全的”。柏拉图是一位哲学家，但他十分相信运动是心身健康的组成部分之一。古代罗马人运动医疗的许多观念与现代的康复理念十分相似，特别是伟大的罗马医师盖仑，他对运动的分类与当代的运动处方原则一致。
公元2世纪，Antyllus主张疾病的急性期要卧床休息，但在慢性的稳定期应该进行运动。Caelius Aurelianus描述了水疗的作用。1553年，Christobal Mendez出版了第1本有关运动的医学书籍。Gutenberg、Nicolas Andry、Henrik Ling、Gustav Zander等推进了运动康复的发展和模式的构建。
19世纪初，在欧洲、加拿大和太平洋等地区已有了有关心脏康复的最初记载。1802年，英国内科医师William Heberden发现，“心绞痛患者每日锯木材半小时，心绞痛几乎治愈”(图2-1)。50年后，爱尔兰医师William Stokes出版了《心脏和主动脉疾病》这一经典之作，书中记载“步行运动可以治疗心脏病”，并提出了著名的Stokes训练方案。
图2-1 锯木头治疗冠心病
1863年，Stokes训练方案被英国医师John Hilton质疑后，心脏康复进入了被否定的阶段。1912年，Herrick医师制定了治疗急性心肌梗死的医嘱方案，他通常要求患者卧床2个月，原因是担心患者的体力活动会造成室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心原性猝死。1939年，Mallory等人描述了心肌梗死的病理学改变：从最初的心肌缺血坏死到形成稳定的瘢痕需要6周的时间。心肌梗死演变的时间特点更加强了当时临床上盛行的严格卧床6～8周的规定，诸如上楼等任何费力的活动都受到更长时间的限制，心肌梗死患者想恢复正常的工作状态的希望十分渺茫。John Hilton的“心脏病患者必须严格卧床休息”的理念直到1944年才被完全否定。
1875年，慕尼黑医师Oertel描述了休闲健身中心的训练方案，该方案结合Stokes步行训练，加上严格的饮食控制，以消除“多余脂肪的堆积”为目标。20世纪初，Schott兄弟在传统的休闲健身中心运动训练的基础之上，推荐矿泉浴与抗阻训练、登山等相结合的减脂方法。
在瑞典，体操成了心脏病患者首选的运动方式。这种方式的著名倡导者Zander通过引入各种类型强壮肌肉的机器，使运动训练方法得到了进一步的优化。后来，经过Oertel及Zander等学者的进一步推动，出现了踏车功率计(ergometer)和划船运动器，开启了心脏康复运动治疗的新篇章。
20世纪40 年代后期，大量文献对心梗后长期卧床的效果提出了质疑。1950 年，Irvin和Burgess把无合并症的AMI卧床时间缩短到2周。1951年，曾提出卧床4～8周的美国著名心脏病专家Levine和Lown也提出了著名的“坐椅子疗法”，即患者在1周内(有些患者从第2天开始)就可以坐在安乐椅上，每日1～2 h，结果十分令人满意，81例患者均无任何并发症，也无任何血栓事件和肺部感染等。1952年，Newmen和他的同事们定义的“早期活动”是在梗死恢复期的第4周，提出了2周内离床、4周内每日进行2次3～5 min散步活动的方案，结果也十分令人满意。1956年，Brummer及其同事最早报告了早期活动的应用，是在急性心脏事件后的14天内进行。随机前瞻性心脏康复研究与传统医疗对比的荟萃分析证实，心脏康复可以减少心脏事件后的死亡。Oldridge小组及O'Connor等证实，心梗后实施康复计划能减少20%～25%的患者死亡率，使急性事件后第1年心原性猝死的发生率下降37%。Lavine等收集的资料也证明，老年人进行心脏康复和运动康复大有裨益。
20世纪50年代，随着西方发达国家冠心病和发展中国家风湿热发病率的增高，WHO(世界卫生组织)对心血管病这一全球性问题逐渐重视，并于1958年在日内瓦成立了心血管病专家小组。
20世纪60年代初，美国、西欧、北欧等多个国家和地区的心脏病专家对心脏病，特别是冠心病的康复运动治疗进行了深入的研究，开始重视AMI患者的早期分级活动方案，并阐述了这一方案的有效性和安全性。Cain和他的助手在1961年报告了早期逐步实施康复运动计划的有效性和安全性。1964年，成立了康复专家委员会，并首次对心脏康复进行定义。1968年，Gottheiner在以色列发表了100位患者超过4年康复训练后的综合报告，证明有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车、游泳和划船)安全有效。
到了70年代，在英、美等国掀起了AMI早期活动治疗的研究热潮，有人认为早期的运动治疗并不增加心绞痛、再梗死、心力衰竭及猝死的发生率，相反可避免因长期卧床引起的并发症，并可缩短住院时间。此时，AMI住院3周已成为常规。Groden等学者的研究证实，心肌梗死后早期活动的疗效明确，安全性好，但是不具有前瞻性和随机性。Boyle、Hutter、Bloch、Abraham 等学者所做的对照研究证明，心肌梗死后早期活动组和对照组发生心绞痛、再梗死、心力衰竭或死亡等事件的概率无明显差异。Bloch等的研究结果显示，未进行早期活动的患者在1年后会出现更明显的躯体活动障碍。Abraham 等的研究发现，无论心肌梗死早期有无心绞痛或充血性心力衰竭的并发症，早期的运动治疗都是有益的。但是心肌梗死后有并发症的患者，尤其是临床上出现充血性心力衰竭或心原性休克者，应推迟活动，待病情稳定后，方可在密切监护下逐渐进行适宜的活动。
70年代早期，太平洋地区开展了心脏康复门诊项目。1972年，美国心脏学会发布了《健康人的运动试验和训练：医师手册》。1974年，7名AMI后的患者圆满地完成了波士顿马拉松比赛，这是医学史上的首次，也把康复运动推到了顶峰。1975年，美国心脏学会发布了《心脏病患者或高危人员的运动试验和训练：医师手册》，美国运动医学会(ACSM)也发布了《分级运动试验和处方指南》，并开始对从事健身和心脏康复的工作人员进行职业认证。1977年，第一届心脏康复会议在德国汉堡举行。1978年，Haskell发表了著名的论文《心脏病患者运动训练期间的心血管并发症》，反驳了心脏病患者进行运动康复时存在高风险的观点。1979年，Kallio等的研究证实，心肌梗死患者接受综合康复可减少导致心血管危险的因素，降低心原性猝死的风险(图2-2)。
图2-2 心脏运动康复的方法
80年代以前，心脏康复的核心是以运动训练为主，其主要目的在于恢复及提高患者的身体功能和生活能力，减少长期卧床的并发症和长期体力活动不足导致的体能下降，减少残疾，促使患者尽快重返工作和社会角色。70年代时WHO 多次召开心血管病专家会议，讨论心脏康复的发展，并提出以下观点：体力活动仅是心脏康复的一部分；心脏康复是二级预防的一部分；非心血管病因素，如心理、社会和职业因素，在康复中占重要地位。(https://www.daowen.com)
1981年，WHO 发表了预防冠心病复发和有关研究进展的声明：大量的冠心病患者死亡发生在那些已患冠心病的人群中，采取相关措施预防冠心病病理过程的进展可显著减少总体死亡率。1次心脏事件后，患者的远期预后受到各种危险因素的影响，而这些危险因素的持续存在，将促进动脉粥样硬化的持续发展，所以，采取预防措施显得非常必要。此后，二级预防的概念正式提出，并获得了医学界的高度重视。
从70年代中期到80年代中期，发达国家对无合并症的AMI患者大多已实施2周的康复方案；对住院的心肌梗死患者实行7步康复程序，患者的住院时间从14天缩短至10天。目前大多数学者主张，无并发症的AMI患者的住院时间可缩短至4～5天。在此阶段，太平洋地区开始了门诊心脏康复项目，澳大利亚Alan Goble和Marion Worcester举办的学习班推动了门诊心脏康复的规模化。
20世纪80年代，运动训练被确立为心脏康复的关键部分，其他还包括戒烟、控制体重和危险因素、调整饮食、药物治疗和心理咨询等。从那时起，进行心脏康复的患者已扩大到包括PCI和CABG 术后、心脏移植术后、慢性心力衰竭和瓣膜手术后的患者。1981年，Victor Froelich和Michael Pollock共同编辑发行了《心脏康复杂志》。Levy等学者发现，从60年代后期开始，美国的心脏血管病(特别是冠心病和中风)患者的死亡率出现了前所未有的下降，尤其是老年人，这要归功于医疗技术的改进、生活方式的改善和危险因素的控制。1985年，美国心血管和肺康复协会(AACVPR)成立。80年代末期，O'Connor和Oldridge等分别发表文章，共纳入4000余例接受心脏康复的心肌梗死患者的3年随访记录，结果显示，总的心原性死亡率下降约25%，因心脏病再次入院的风险降低，接受综合心脏康复治疗患者的死亡率低于接受单纯运动康复治疗的患者。
1990年，Hedback等报道了综合心脏康复在降低CABG 术后多种危险因素上的有效性。同年，加拿大心脏康复协会(CACR)成立。1994 年，Haskell等发表了SCRIP(the Stanford Coronary Risk Intervention Project)的研究结果，采用综合心脏康复方案，包括营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导等，可明显降低康复组患者再发心血管事件的风险。1998年CACR 发布了《心脏康复指南》，并于2004年出了第2版。其他国家和地区的心脏康复学术团体随后也相继成立，欧洲心脏康复协会于1999年进行了一项指南评估和核实工作。
1991年，出版了《心脏康复程序指南》。1992年，欧洲第一届心脏康复会议强调：“有充分证据支持心脏康复的实施”，同时公布了临床实践指南的评述和介绍。1995年，世界心血管和肺康复理事会(WCCPR)成立。同年，美国联邦资助了相关指南的发布，包括《心脏康复临床实践指南》《作为二级预防的心脏康复》《通过心脏康复治疗心脏病》。经过修订、补充和精炼，在20世纪90年代末和21世纪初发布了第2、第3版，分别命名为《心脏康复指南》和《心脏康复和二级预防程序指南》。2014年，欧洲心脏康复协会和美、日等国家再次完善了心脏康复指南。2004年出版的第4版《心脏康复和二级预防程序指南》认为，现在的心脏康复、二级预防和日常保健产生了链接，保健流程已经成为康复服务的连续体。因为与生活方式有关的4个危险因素——吸烟、高血压、不适当饮食和久坐生活方式，也与许多非心血管病的慢性病(包括糖尿病、COPD、哮喘、骨质疏松症和癌症)有关，其处理也类似于心脏康复程序。
心脏康复工作的开展，可以有效改善目前心血管病患者治疗前期缺乏预防、治疗中期缺乏有效干预、治疗后期缺乏管理的现状，使得冠心病患者的病死率和再住院率大幅度下降。对冠心病患者的康复而言，接受心脏康复的AMI患者1 年内的猝死风险可降低45%，心脏瓣膜置换或修补术后、心脏移植术后患者均可以从心脏康复中获益。2009年，美国公布了一项老年住院冠心病患者5年的随访报告，共入选了60万余例ACS、PCI、CABG 的患者。结果显示，心脏康复组较非心脏康复组病死率减少21%～34%。
欧洲心脏病学会(ESC)修订的2012年版《ST 段抬高型急性心肌梗死(STEMI)治疗指南》已明确提出，无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的AMI患者不应卧床超过12～24 h，入院后即可开始心脏康复，并强调了对STEMI患者进行行为干预和心理治疗的重要性。
美国的Herman Hellerstein医师创建了住院期、出院后早期门诊期和社区/家庭重返工作期的3期心脏康复模式；日本的心脏康复采取了美国的3期心脏康复模式；新加坡的心脏康复则采取电脑管理，保障了康复工作的完整性、统一性；加拿大的心脏康复利用远程媒介、护士宣教的方式进行。各个国家都根据各自的特点采取了不同方法对患者实施心脏康复，均取得了良好的效果。
现代国际心脏康复体系自20世纪60年代提出以来，已有60年的发展历史，经历了从否定、质疑、不得不接受到普遍认可的过程，现已成为一个蓬勃发展的学科。Wenger等的研究显示，AMI患者根据病情及早进行床上或床旁活动是安全的，而且利大于弊，并总结出了一套急性心肌梗死住院期间心脏康复方案，完成了心脏康复从静到动的转变，实现了一次大跨越，从此心脏康复发展迅速。到20世纪90年代，出现了以运动锻炼为核心的心脏康复模式，并且其适应证也从急性心肌梗死和(或)CABG、PCI术后扩大到各种心血管病和危险因素，也包括心力衰竭。
图2-3 对心脏病患者的综合服务和关爱
随着对心脏康复的不断探索，心脏康复的理念和技术在临床上得以逐步推广并不断完善。当代的心脏康复逐渐趋向于整体化管理和电子化服务，主要体现在以下几个方面：
(1)从单纯的冠心病心肌梗死后的心脏康复发展为所有心脏病患者的康复；
(2)从单纯运动康复发展到“以患者为中心”的全面、全程的管理服务与关爱(图2-3)；
(3)从简单的住院期间康复发展为住院、门诊和社区、家庭的一体化康复服务；
(4)从单纯心脏康复提升为“防—治—康”一体三个维度；
(5)从心脏康复拓展为“心—肺—肾”三个脏器的康复治疗；
(6)从面对面康复到虚拟化远程心脏康复。
心脏康复现已成为一个蓬勃发展的学科。目前，冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生活质量的重要环节。
尽管大量的证据证明心脏康复是有益的，但其应用率仍很低，患者的参与率也不高，仅14%～15%的心脏骤停生存者和31%的CABG 患者参加了心脏康复计划。