危险因素的评估
1.了解详细病史
一份详细的病史必不可少，包括(表6-2、表6-3)：
(1)患者的基本信息；
(2)确定的疾病诊断，心血管病的合并症和并发症，其他系统的疾病；
(3)现病史及典型症状，包括心绞痛、气促、心悸，以及与运动相关的症状；
(4)心功能NYHA 分级，心绞痛CCS分级；
(5)目前服用的药物及剂量；
(6)呼吸系统疾病史、骨骼肌肉疾病史，以及神经系统疾病史；
(7)营养状态；
(8)心血管危险因素评估；
(9)既往运动史和工作史；
(10)依从性；
(11)社交及心理问题；
(12)其他特别需要关注的问题。
表6-2 心脏康复的评估内容
表6-3 病史及辅助检查评估
了解患者存在哪些会影响预后的因素，包括肥胖、高血糖、高血压、高血脂、吸烟、不健康饮食和精神心理状态(包括睡眠)，并给予针对性的预防和治疗。
2.评估吸烟状况(https://www.daowen.com)
通过详细的问诊，了解患者是否吸烟、每日吸烟支数和年数，了解戒烟意愿，通过法氏烟草依赖评估量表(Fagerström Test for Nicotine Dependence，FTND)评价患者的烟草依赖程度，从而预测患者在戒烟过程中存在的障碍和困难程度。FTND 是目前公认的用以评价吸烟患者尼古丁依赖程度的自评量表，只有6个问题，简便易行，适用于吸烟患者尼古丁依赖程度的筛查。了解患者戒烟的意愿，鼓励所有的吸烟者戒烟，并通过咨询和制定戒烟计划以帮助患者戒烟。可以采用药物或参考专门的戒烟程序并进行随访，督促患者避免在家里和工作场所被动吸烟。循环往复的诱导、警告和强化是帮助患者戒烟的最佳方法。对不吸烟者需了解是否有二手烟/三手烟接触史。对已经戒烟的患者，应了解戒烟的时间，是否有再次吸烟的经历。对戒烟半年内的患者，应评估是否有戒断症状，以及再次吸烟的风险。
3.评估血压
包括坐位和站立位的双上肢血压，必要时应测双下肢血压。测量仪器可使用台式汞柱血压计、自动或半自动上臂式血压计，不建议使用腕式或指式血压计。明确患有高血压的患者，应采用24 h动态血压、心脏超声、血液检查等来评估血压控制是否达标、合并的危险因素和有无靶器官损害情况。
虽然美国新指南将高血压定义为≥130/80 mm Hg，但根据我国的国情，降压的目标值仍为＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)，糖尿病、稳定型冠心病或慢性肾病患者的降压目标值为＜130/80 mm Hg，65岁及以上老年人的收缩压应控制在150 mm Hg以下，如能耐受还可进一步降低。对急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。对高血压患者推荐开始或维持健康的生活方式，包括控制体重、增加体力活动、适量饮酒、减少钠盐摄入、增加新鲜水果蔬菜和低脂乳制品的摄入量。
4.评估血糖
通过问诊了解患者是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应检测空腹血糖和糖化血红蛋白含量，尿微量白蛋白、24 h尿蛋白含量，以及眼底情况，了解糖尿病的控制效果。如无糖尿病病史，首次就诊时也应考虑进行糖耐量试验，以评估患者是否存在糖耐量异常或糖尿病。理想目标是空腹血糖(Fasting Blood Glucose，FBG)含量＜6.1 mmol/L，糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c，Hb A1c)含量＜7%。推荐措施包括以下3点：制定个体化的干预措施，改变生活方式和药物治疗，使Hb A1c接近正常；开始对其他危险因素的强力纠正(如进行体力活动，以及控制体重、血压和胆固醇)；与患者的初诊医师或内分泌专家、专科护士配合，共同进行糖尿病相关的管理和护理。
5.评估血脂
患者应每年检测空腹血脂1次，用于评价患者的血脂状态和降脂治疗效果。化验单上的正常值只用于正常人的参考，对于有心脑血管疾病的患者，则要根据指南的要求降至更低的水平。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)每下降1%，主要冠心病事件的相对危险减少约1%。对于高危患者，推荐的LDL-C目标值为＜2.6 mmol/L，但是当患者的危险度很高时，应将目标值定为＜1.8 mmol/L。血脂异常是冠心病最重要的危险因素。TC、TG 及LDL水平越高，而HDL水平越低，冠心病的危险性就越大。推荐措施：开始饮食治疗，减少饱和脂肪酸占总热量的比例(＜7%)、反式脂肪酸和胆固醇(＜200 mg/d)摄入；增加植物固醇(2 g/d)和纤维素(＞10 g/d)摄入；增加日常体力活动并控制体重；为降低危险，鼓励以鱼或鱼油胶囊的形式增加ω-3脂肪酸的摄入(1 g/d)，治疗高甘油三酯血症时，则需要更高剂量。应评估所有患者的空腹脂质谱，急性心血管事件患者须在入院24 h内完成该检查。
6.评估体质指数
测量患者的身高、体重、腹围，计算体质指数(Body Mass Index，BMI)，了解患者是否存在超重或肥胖，是否有腹型肥胖。
BMI= 体重/身 高2，正常18.0～23.9 kg/m2，超重24.0～27.9 kg/m2，肥 胖≥28.0 kg/m2。
腰围(Waist Circumference，WC)：指腰部周径长度，是目前公认的衡量脂肪在腹部蓄积(即中心性肥胖)程度的最简单、实用的指标。来自国际糖尿病联合会的建议是，欧洲男性WC＜94 cm，欧洲女性WC＜80 cm。对于BMI值不太高的人来说，WC大于临界值可成为独立的危险性预测因素。应该这样说，将WC 和BMI这两个指标合并使用，可以更好地评估与冠心病的关系。推荐措施：每次就诊均应评估BMI和WC。如超标，则鼓励患者通过体力活动、降低热量摄入和运动来维持或降低体重；初始的降低体重目标应该是减少体重约10%，成功以后，如进一步评估体重仍偏高，可继续降低体重。
7.评估营养状态
膳食日记和膳食习惯分析是评价患者营养状态的金标准，但较耗费时间，不建议常规使用。目前尚没有统一的营养膳食结构测评量表，可以使用食物频率问卷，也可以通过问诊以了解患者一天的蔬菜水果的用量、肉类或蛋白的用量、油盐的用量、饮酒量，以及家庭饮食习惯、外出就餐次数。
8.评估饮酒、喝浓茶和咖啡的量、种类和时间
有报道认为，饮酒与冠心病死亡率的关系呈“U”字形。适量饮酒可防止血栓形成，减少冠心病的死亡，其正面效果在女性身上更为明显。但过量饮酒可使血压及TG 水平升高，增加患病风险。茶叶中的茶碱和咖啡中的咖啡因过浓，可诱发心率加快、心律失常，使心肌耗氧量明显增加，可诱发心血管事件。
9.评估患者目前的症状及药物的使用
要定期评估药物处方的合理性。抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类调脂药物、ACEI/ARB等药物的规范化使用、最小或最少化使用，是心肺康复的主要组成部分。要关注患者是否按时、按剂量服用二级预防药物，包括是否遵医嘱按时、按剂量服用；是否存在无法准时服用或随意停服(如出现药物不良反应)的情况；是否随意减少药物剂量或服用次数的情况；是否存在漏服、重复用药或擅自更换药物等情况。
10.评估患者的家族史
有过早发生冠心病的家族史可增加患病的风险。另外，年龄也是预测冠心病死亡的重要危险因素。如急性冠脉综合征(ACS)患者，在控制其他危险因素的情况下，年龄每增加10岁，其死亡率增加7%。对于性别来说，男性较女性更易患冠心病，患病率之比约为2∶1，女性在绝经后冠心病的患病率会明显增高。