心肺运动风险的评估

通过运动负荷试验对患者进行临床评估，把握运动负荷试验的绝对和相对禁忌证及终止指征。康复运动前必须进行风险评估，包括评估患者的既往史、本次发病情况(症状和体征)、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯，以及常规辅助检查(心肌损伤标志物、超声心动图、运动负荷试验和心理评估)，对患者进行评估及危险分层。运动负荷试验是危险评估的重要内容，包括心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验等。

危险评估的价值在于：低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医师/康复治疗师的监护下进行锻炼。

危险性分层：对急性心肌梗死患者进行危险分层是运动康复训练的基础。根据患者的临床特点，将急性心肌梗死患者分为低危层、中危层和高危层患者。

(1)低危层(每一项都存在时为低危)：住院时无临床并发症；无心肌缺血的证据；心脏功能容量≥7 METs；左室功能正常(LVEF≥50%)；无静息时或运动引起的复杂心律失常。(https://www.daowen.com)

(2)中危层(不符合典型的低危或高危者设为中危)：ST 段呈水平型或下斜型压低≥2 mm；冠状动脉核素心肌灌注显像异常且为可逆性的；左室功能中等或较佳(LVEF为35%～49%)；心绞痛发作的形式改变或新近发生心绞痛。

(3)高危层(任意危险因素存在时为高危)：以前或新近心肌梗死波及LVEF≥35%；静息时LVEF＜35%；运动负荷试验时收缩压下降或收缩压上升≤10 mm Hg；入院后缺血性胸痛持续或反复发作时间≥24 h；心脏功能容量＜5 METs，运动试验时伴有低血压反应或ST 段压低＞0.1m V；住院期间有充血性心力衰竭症状；在最大(峰值)心率≤135次/min时ST 段压低≥0.2m V；静息或运动引起的复杂室性心律失常。

按照冠心病患者发生心肌梗死、死亡的危险程度进行分层，对于判断预后、指导二级预防、治疗、康复运动有重要的意义。心肌梗死低危层患者多可顺利完成较短的康复程序，出院后的康复活动一般无须心电监护；而高危层患者的康复活动必须在连续的心电监护下进行。

此外，需要补充说明的是：年龄大于70岁的患者危险性更大；心肌缺血发作(心绞痛或无症状性)程度重、持续时间长、对内科治疗反应差者，危险性更高；陈旧性心肌梗死患者的危险性更大，若心绞痛是由非梗死区心肌缺血所致，应视为高危层；合并其他器质性疾病如高血压、未控制的糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等，也可明显影响患者的中、远期预后，使危险性上升。应用有可能引起低血钾的排钾、排镁类药物，或合并应用抗抑郁药或抗精神病药时，应将患者列为中危层，出现低血钾时则为高危层。