心脏康复的宣教
心脏康复的3个支柱，包括康复教育及咨询、康复计划及训练和实施健康行为，其核心是以运动锻炼为中心的康复治疗(图7-4)。健康教育是临床和护理工作的重要组成部分，是解决患者实际问题的主要手段。但在实际工作中，还存在着影响医务人员实施健康教育的因素，如缺乏教育意识、缺乏沟通技巧、缺乏教育知识和技能、教育内容与形式简单等方面的问题。为了改变患者的不健康行为，培养有益的健康行为和生活方式，在实际工作中医师应充分了解患者的需求、掌握良好的护患沟通技巧，以及要医师、护士要提高履行教育职责的能力。只有这样，才能有效地实施健康教育工作。
图7-4 心脏康复中家庭支持的作用
说服患者接受并坚持心脏康复，尤其是生活方式的改变，需要沟通技巧。沟通的实质包括了解患者的需求，评价其状态，坚持同质化的患者教育。应采用各种手段创造新型医患关系，包括“五步法”干预、“苏格拉底”方法、Egan模式等。
1.心脏康复教育的目标
心脏康复，教育为先；康复落地，理念先行。教育是实施心脏康复的前提，是心脏康复干预中重要的一环，也是心脏康复实施过程中最重要的第1步。知行合一，知道心脏康复重要性的患者，其行动的主动性、投入程度得到提升，临床获益都是巨大的。
(1)心脏康复教育的目标(图7-5)
图7-5 心脏康复教育的内容与目标
1)了解相关疾病知识，正确认识心血管病；
2)理解心脏康复对患者的益处；
3)了解心脏康复的基本程序、内容和实施方法，并形成健康的行为模式；
4)鼓励适当的体能运动；
5)提升患者的生活质量；
6)提升患者应对心血管急性事件和慢性稳定期状况的能力；
7)减少住院时间，降低再住院率，减少不必要的再次介入手术，控制总医疗费用；
8)改善营养及心理状况。
(2)患者从心脏康复教育中的获益
1)获得日常生活的自我管理能力；
2)获得有关心血管系统疾病、危险因素和自我管理疾病的知识和能力；
3)获得有关运动的效益和合适运动模式的相关知识；
4)获得正确和合理使用心血管常用药物的知识；
5)获得自我情绪和睡眠管理的技巧；
6)了解营养的重要性，并保持良好的营养状况。
2.心脏康复教育的主要原则(图7-6)
心脏康复的教育形式应该多种多样，避免单一性的说教方式，也不能只听医师和治疗师的单向灌输。应该开展多层次、全方位、多学科、个体化的教学模式，如发放宣传资料、观看视频、讲座、小组讨论、软件的开发利用、角色扮演、研讨会和工作坊等，给患者以足够的时间去充分理解心脏康复的重要性和益处。具体如下：
图7-6 心脏康复教育的原则
(1)鼓励患者主动而不是被动参与；
(2)应用不同的表达方式来重复和强调关键的信息；
(3)图片、图表、视频和模型的使用对教育效果的提升有很大的帮助；
(4)提供一些书面材料，可让患者带回家阅读，或与家人分享；
(5)运用典型案例，而不是单纯的理论说教；
(6)寻找机会以提供个性化的宣教；
(7)鼓励参与者之间互动，为参与者提供实践的场景和机会。
3.心脏康复的宣教内容(图7-7)
(1)向患者及其家属介绍心脏的结构与功能、冠状动脉病变、药物治疗的作用及运动的重要性；要避免竞技性运动，在运动中如发生心绞痛或其他症状，应停止运动并及时就医。
(2)向患者及其家属介绍冠心病的危险因素，生活行为与冠心病之间的关系。
(3)强调自我管理(表7-3)。要估测每日的热量摄入量，给予低脂、易消化饮食，合理安排营养，避免摄入酸、辣、刺激性食物；勿食或少食脂肪、胆固醇含量高的食物；戒烟酒，多吃水果蔬菜，避免饱餐，防止短时间心脏负荷过重。定时监测空腹血脂和血糖水平，以及近期调脂降糖药物的治疗情况。测定体质指数，积极有效地防治高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖。
图7-7 心脏康复日常宣教的内容
(4)了解心理障碍的程度。(https://www.daowen.com)
(5)注意周围环境因素对运动反应的影响。
(6)识别心绞痛、心肌梗死的临床表现。
(7)给予冠心病患者有关性生活方面的指导。
表7-3 心脏康复自我管理的教育内容
住院期间的心脏康复主要是通过适当的活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响，并逐步恢复日常的生活活动能力，包括上下肢被动和主动运动、坐椅子、床边和室内步行、床上或床边个人卫生活动、轻度家务劳动、娱乐活动等(表7-4)。运动能力：Ⅰ期康复应为2～3 METs、Ⅱ期康复应为4～6 METs。
表7-4 心脏康复运动训练的教育内容
(1)活动。一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动，避免各种比赛以及竞技性、对抗性活动，避免长时间活动。
(2)呼吸训练。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。
(3)坐位训练。开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。
(4)步行训练。从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行(1.5～2.0 METs)。避免高强度运动，如患者自己手举输液瓶上厕所。因为此类活动使心脏负荷加大，常会诱发意外。
(5)大便。患者大便务必保持通畅。在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧位大便(3.6 METs)，而且也比较容易排便。禁忌在蹲位大便，或在坐位大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。
(6)上下楼。可以缓慢上下楼，也可以自己洗澡，但要避免过热、过冷的环境和洗澡水；可以做一些家务劳动及外出购物，但要循序渐进，逐步提高，活动强度为40%～50%HRmax。
(7)娱乐。可以进行有轻微体力活动的娱乐或室内外散步，也可以做医疗体操(如降压舒心操或太极拳等)、气功(以静功为主)、园艺活动。
传统观念认为，得了心脏病就应该静养，特别是心肌梗死以后，运动一度被认为是禁忌。其实，支架手术仅完成了心肌梗死治疗的一半，另一半则是长期的药物治疗和心脏康复。
不同的心脏病患者，根据疾病类型、程度不同，有不同的分期、治疗方式和重点。如针对急性心肌梗死患者的康复治疗，一般包括住院期、出院后早期、后期恢复期、维持期4个阶段，每个阶段的目标和训练强度也各有不同。
(1)住院期。在医师的监护下，依顺序可进行以下6个步骤的运动：床边坐位；关节运动；慢走15 m 往返；中速行走22 m 往返；上下几个台阶，行走91 m，每日2次；下1层楼梯，坐电梯上来，行走152 m，每日2次。另外，在病房中，可自己进餐、剃须等。
(2)出院后早期。出院后2～6周开始，患者可在密切监护下逐渐增加活动级别，这一阶段主要推荐健身车运动。此外，还可以选择其他形式的运动作为辅助，最佳的方式是步行，逐渐达到10～15 min/次，3～5次/周。
(3)后期恢复期。一般在出院后6～12周开始，持续3～6个月。患者可以在医学监护下锻炼，并继续接受营养、生活方式、控制体重方面的健康教育和咨询。
(4)维持期。患者学会了正确的锻炼方法及健康的饮食和生活方式后，不再需要医学监护，只需长期维持健康状态，并定期接受随访。
运动后，如果次日早晨感觉疲劳、心率加快或减慢、血压异常、运动能力下降，说明运动量过大。如果运动中因呼吸急促而不能自由交谈、大汗、心悸、面色苍白，则可能是运动强度过大，需要停止运动。另外，运动前要热身，运动结束后需整理，各约5～10 min。冬季运动要注意防寒保暖，运动后不要马上冲凉，并注意补充水分。
4.预防措施的宣教(图7-8)
(1)生活方式改变：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。要号召民众向不良生活方式和行为宣战，“不吸烟，管好嘴，迈开腿”，要建立合理的生活方式，摒弃不卫生的陋习恶习。生活方式干预可使女性卒中风险下降55%，男性冠心病风险下降27%。
图7-8 预防性措施的宣教内容
(2)合理膳食
1)低胆固醇膳食。特别是可溶性纤维的摄入，能显著降低胆固醇，如燕麦、水果、蔬菜等。
2)限制热能的低脂膳食。因为高热量饮食可致肥胖，特别是中心型肥胖，而超重患者冠心病的发病率增加。
3)限制钠盐摄入对高血压预防非常重要。
4)食用抗氧化的食物。流行病学研究显示，冠心病的危险与维生素E、β胡萝卜素摄入量呈负相关。这类食物(如蔬菜)是饮食中抗氧化物质的主要来源，包括橄榄油、西红柿、胡萝卜和其他蔬菜，以及全麦、洋葱和茶，多食用有益健康。
5)饮食中有足够的其他营养素，如维生素B6、维生素B12及叶酸。当上述营养素摄入不足时，能使血浆同型半胱氨酸水平升高，加重动脉硬化。
6)合理膳食以低脂、低热量为标准。每日定量的水果和蔬菜膳食标准可作为预防冠心病的基本措施。建议每日摄入100 g荤菜、150 g水果、300 g主食、500 g蔬菜，总热量为1500～2000 kCal。但对于我国居民来说，定量饮食是比较困难的。因为，我们常常是聚餐制而不是分餐制，1天摄入多少热量并不清楚。另外，我们很少有人知道1个鸡蛋有80 kCal的热量，300 g主食可提供1000 k Cal的热量。
7)戒烟。吸烟可致冠状动脉痉挛，引起心绞痛，因为，吸烟可使血红蛋白的携氧功能减低而造成心肌缺氧。长期吸烟者血小板聚集增加，继而促进血栓的形成，促发心肌梗死。吸烟属全球最强的危险预测因素。INTERHEART 研究显示，每日吸1～5支烟可增加40%心肌梗死发病的风险，可以抵消阿司匹林治疗效益的20%，消除服用他汀类调脂治疗75%的有效益处。研究还显示，任何人群每日吸烟支数减少一半，则可减少一半心肌梗死的发病危险。
8)坚持有规律的体育锻炼：缺乏体力活动(锻炼)是增高冠心病危险程度的原因之一。有充分的流行病学证据说明，体力活动能够降低冠心病的发病危险。应参加适当的体育活动，但在锻炼身体时不要过猛、过累，时间也不要过久。以不引起机体不适为度，应根据自身情况适当掌握运动量，如早晚散步、做操、打太极拳等。也可参加一些娱乐活动，如跳跳老年迪斯科等。坚持经常性锻炼，有利于提高心脏功能，但应避免连续繁忙的工作，或突然用力的动作，不要赶时间着急做事等。当心绞痛突然发作时，应立即停止一切活动，原地休息。
5.保持心理平衡
心理平衡可以防止精神紧张和去除心理障碍和社会因素的不良影响。越来越多的文献证实，某些心理因素与冠心病发病率的增加有关，如应激、缺乏社会支持、抑郁、经济状况不佳等。因此，冠心病患者应尽力避免情绪激动、精神紧张、大喜过悲，在日常生活中尽量保持情绪稳定(表7-5)。研究显示，心肌梗死患者中有严重抑郁症者多达20%。在多数情况下，这些心理因素对药物治疗会产生不利影响，可降低疗效。
表7-5 心理健康的评估与治疗
续表
