常规运动康复程序
根据对患者的评估及危险分层，给予其专业的运动指导。其中，个体化运动处方的制定是关键。运动处方应根据患者的健康、体力和心功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，以处方的形式来确定运动的种类、方法、强度、频率和运动量等，并提出在运动中应该注意的事项(图13-8、表13-5)。
表13-5 不同运动方式的处方
条件不允许(体力较差)者，运动频率每周1～2次也可改善心肺功能。但对于条件允许的患者，每周小于2次的运动，对于心肺功能的改善作用非常微弱。
经典的运动康复程序包括以下3个步骤：
第1步：准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5～10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节的活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心血管不良事件及预防运动性损伤。
图13-8 心脏康复运动训练
第2步：训练阶段，包含有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练等，总时间30～60 min。其中，有氧运动是基础，抗阻训练和柔韧性训练是补充。
(1)常见有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等(图13-9)，每次实际的运动时间为20～40 min。建议初始从20 min开始，根据患者的运动能力逐步增加运动时间。运动频率为3～5次/周；运动强度为最大运动强度的50%～80%。体能差的患者或初始开始运动时，运动强度水平应设定为50%，随着体能的改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度应设为80%，通常采用心率来评估运动强度。
图13-9 常见有氧运动方法
(2)与有氧运动比较，抗阻训练引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。另外，抗阻训练可增加骨骼肌的质量，提高基础代谢率；增强骨骼肌的力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归职场；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等，患者也能从抗阻训练中获益。证据表明，抗阻训练对于血压已经得到控制的高血压患者是安全的，对心力衰竭患者亦主张进行抗阻训练。(https://www.daowen.com)
冠心病的抗阻训练形式多为循环抗阻力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的抗阻力量训练。常用的方法有利用自身体重(如俯卧撑)和使用哑铃或杠铃、运动器械、弹力带等(图13-10、图13-11)。其中，弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合在社区/家庭应用。每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2～3次或隔日1次。初始推荐强度为：上肢为临床试验次最大负荷量(One Repetition Maximum，1-RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，1个人仅1次重复能举起的最大重量)的30%～40%，下肢为50%～60%，Borg评分为11～13分。应注意训练前必须有5～10 min的有氧热身运动，最大运动强度不超过50%～80%。切记：在运动过程中，应用力时呼气、放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作(图13-12)。
图13-10 简易的抗阻训练(哑铃)
图13-11 简易的抗阻训练(弹力带)
图13-12 正确和错误的抗阻训练方法
抗阻训练的时间选择：PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG 后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG 后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。
(3)柔韧性训练(图13-13)：骨骼肌如要达到最佳功能，需要患者的关节活动度维持在应有范围内，所以保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要。如果这些区域缺乏柔韧性，会增加患慢性颈肩腰背痛的风险。老年人的柔韧性差，日常生活活动能力降低。所以，柔韧性训练运动对老年人显得尤为重要。训练原则上应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。训练方法：每个部位拉伸时间为6～15 s，逐渐增加到30 s，如可耐受则增加到90 s。期间正常呼吸，强度以有牵拉感但不觉疼痛为宜。每个动作重复3～5次，总时间10 min左右，每周进行3～5次。
图13-13 柔韧性训练的方法
第3步：放松运动，此有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免因心脏负荷突然增加而诱发心脏事件。因此，放松运动是运动康复训练中必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10 min。病情越重，放松运动的持续时间宜越长。
安全的运动康复训练除需制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需在运动中进行心电图及血压的医学监护。一般而言，低危患者进行运动康复训练时无须医学监护，中危患者可予以间断性医学监护，高危患者则需严格的连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表以监护心率。同时，应密切观察患者在运动中的表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。