烟草依赖干预的方案
烟草依赖是一种慢性、高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟成功，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历，需要多次尝试才能最终戒烟成功。烟草依赖的治疗是一个长期过程，需要持续进行。所以，在这个过程中，应强调心理支持和行为指导的重要性。临床医师要帮助每个吸烟者朝着戒掉最后一支烟的目标努力。
引起烟草依赖的因素包括生物因素、心理因素和社会文化因素。戒烟的过程需要医师的指导，包括针对心理依赖和生理依赖的治疗。治疗原则包括：
(1)医师以身作则的示范效应；
(2)重视宣传教育；
(3)非药物干预；
(4)药物干预；
(5)随访。
1.医师以身作则
我国是男性医师吸烟率最高的国家之一。2008年的一项调查发现，在全部参与调查的医师中，56%的男性医师吸烟，33%的男性心内科医师吸烟，1/3的吸烟医师在患者面前吸烟。相比而言，在全球吸烟率最低的英国、澳大利亚和冰岛，男性医师吸烟率仅为2%～5%，美国为9%，各国医师都自觉做到不在患者面前吸烟。医务人员的吸烟行为，尤其在患者面前吸烟，使劝阻患者吸烟的效果显著降低。调查显示，吸烟医师劝告患者戒烟的比例显著低于不吸烟医师或戒烟医师，即使劝诫，态度如不坚决，也收效甚微。呼吁心内科医师首先戒烟，至少不在患者面前吸烟，这是心内科医师的责任，也是帮助患者戒烟成功的前提和保障。
2.重视宣传教育
了解吸烟危害和戒烟获益的相关知识是吸烟者成功戒烟的强劲动力。呼吁心内科医师抓住一切机会、利用各种渠道(如戒烟门诊)进行戒烟教育，包括接诊患者时、PCI/CABG 术前后和发生急性心脏事件后。应鼓励心内科医师开展科普讲座及撰写科普文章。建议各心内科病房和门诊设立吸烟危害专栏和戒烟警示牌。
3.非药物干预
非药物干预包括心理支持治疗和行为指导。数据表明，吸烟者靠自己戒烟(干戒)持续1年以上的成功率不到5%，提示戒烟需要临床医师的指导。医师应询问就医者的吸烟情况，并根据吸烟者的戒烟意愿和具体情况给出恰当的治疗方法。
在进行戒烟治疗之前，医师应首先了解戒烟者戒烟的通常模式(表13-23)。Prochaska和Diclemente采用该模式描述了戒烟的一系列阶段，发现在不同阶段吸烟者对问题的看法和认识不同。对尚未准备戒烟者和准备戒烟者需要给予不同的戒烟指导；对愿意戒烟者用“5A”法帮助吸烟者戒烟；对不愿意戒烟者用“5R”法增强吸烟者的戒烟动机，增加戒烟愿望。
表13-23 戒烟者戒烟的通常模式
另外，还可向吸烟者提供实用的戒烟咨询和戒烟资料，介绍戒烟热线(全国戒烟热线400-888-5531、400-803-5531，卫生热线12320)，推荐有戒烟意愿的吸烟者使用戒烟药物。吸烟者开始戒烟后，随访至少持续6个月，随访次数不宜少于6次。
文献报道显示，大约50%的戒烟者会出现戒断症状。一般停止吸烟1天内出现，戒烟后14天内最强烈，大约1个月后减弱，可能持续6个月。戒烟者体内激素分泌异常，包括促肾上腺激素、皮质醇及催乳素水平升高，因此建议接受PCI、CABG 术以及发生心肌梗死的吸烟者使用戒烟药物，以减弱神经内分泌紊乱导致的心血管系统损害。
4.药物干预(表13-24)
世界卫生组织和2008年美国戒烟指南建议，治疗烟草依赖，除存在禁忌或缺乏有效证据的某些人群(如妊娠女性、无烟烟草使用者、每日10支以下的轻度吸烟者、青少年)以外，临床医师应鼓励尝试戒烟者使用戒烟药物。戒烟药物可以缓解戒断症状，提高戒烟的成功率。目前，我国已被批准使用的戒烟药物有尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶(非处方药)、盐酸安非他酮缓释片伐尼克兰(处方药)。
目前，许多欧美及亚太国家和地区都将烟草依赖作为一种独立的疾病，并将戒烟药物纳入医保报销目录，如澳大利亚、爱尔兰、英国、日本、比利时、西班牙、加拿大、美国、韩国、法国等。这些国家的实践表明，将戒烟服务作为公共补偿的一部分，对降低与烟草有关疾病的负担具有积极的意义。
尼古丁替代疗法(Nicotine Replacement Therapy，NRT)类药物通过向人体释放尼古丁，完全或部分代替吸烟者通过吸烟获得的尼古丁，从而减轻或消除戒断症状。而且，制剂中的尼古丁递送至大脑的速度比吸烟时慢且剂量少，从而使吸烟者大脑中烟碱乙酰胆碱受体产生脱敏作用，使用一段时间后，戒烟者对尼古丁摄取量逐渐降低，进而彻底戒除。使用NRT 贴片或咀嚼胶的疗程应至少达到12周，单一药物作用不明显时，可联合使用两种NRT 药物。NRT 药物可长期使用，但临床医师需进行定期随访，了解使用情况和吸烟状态。有证据表明，NRT 类药物对于每日吸烟10支及以上人群的戒烟效果较为显著。(https://www.daowen.com)
盐酸安非他酮缓释片是一种抗抑郁药，可降低吸烟者对尼古丁的渴求，缓解戒断症状，提高戒烟成功率。该药为处方药。吸烟者应在戒烟日前1周使用该药，并至少使用7周。孕期或哺乳期妇女及未成年人禁止使用该药。荟萃分析显示，安非他酮可使长期(大于5个月)戒烟率增加2倍。到目前为止，没有研究显示安非他酮用于戒烟治疗时会增加心血管事件的发生率。
伐尼克兰是高选择性α4β2 乙酰胆碱受体部分激动剂，具有激动和拮抗双重调节作用。其激动作用可缓解吸烟者对尼古丁的渴求和戒断症状，同时其拮抗作用能阻止尼古丁与大脑内受体结合，从而减少吸烟的快感。该药亦为处方药，应在戒烟日前1周开始使用，并按规律使用12周。孕期或哺乳期妇女及未成年人禁止使用。
联合用药：已被证实有效的药物组合包括：①长疗程尼古丁贴片治疗(＞14周)+其他NRT 类药物；②尼古丁贴片+盐酸安非他酮缓释片。
5.随访
随访可强化戒烟效果。戒烟后的第1个月内戒断症状较严重，应注意安排随访。
(1)随访时间：至少持续6个月；
表13-24 国内一线戒烟药物的使用方法和注意事项
(2)随访频率：在戒烟日之后的第1周、第2周和第1、3、6个月进行，总共随访次数不少于6次；
(3)随访形式：戒烟者到戒烟门诊复诊或通过电话、短信等形式复诊；
(4)随访内容：了解戒烟情况，讨论以下问题，①戒烟者是否从戒烟中获得益处；②在戒烟方面取得哪些成绩；③在戒烟过程中遇到哪些困难；④戒烟药物的效果和存在的问题；⑤今后可能遇到的困难。
6.复吸处理
研究显示，我国ACS患者6个月内戒烟率为64.6%，复吸率为38.1%，与国外相关研究结果相似。复吸的主要原因是渴求，占90.32%，其他原因占9.68%。尼古丁依赖评分4分以上是预测患者复吸的独立危险因素。出院后2个月内是患者复吸的高发时间段。
(1)戒断症状的识别建议：对于门诊患者，应注意询问是否有戒烟史，筛选出曾经戒烟但复吸的患者。“曾干戒失败”这一特征提示该患者具备戒烟意愿，但存在生理依赖或心理依赖，需要接受戒烟药物治疗。对于住院患者，应注意观察患者在住院期间，是否仍在吸烟，是否因不能吸烟而出现烦躁、抑郁情绪、失眠、易激惹、挫折感、愤怒、焦虑、难以集中注意力、坐立不安等反应，以筛选出有潜在戒断症状的患者，及时予以戒烟药物治疗。
(2)戒断症状的处理建议：戒烟前应该给吸烟者一些忠告，包括不要存留卷烟、打火机和其他吸烟用具；在过去总是吸烟的地方和场合放置一些警示牌，例如“起床时不要吸烟”“饭后不要吸烟”等；增加不能吸烟的时间和场所；当特别想吸烟时，试着忍耐几分钟不吸烟。对那些迫不及待要吸烟的人也可以试试想象训练，做一些事情以分散注意力，如刷牙、织毛衣、运动、种花、嘴里嚼些东西等替代行为；用烟草替代物来释放压力，因为以往吸烟者的手和嘴每日都会很多次重复吸烟的动作，戒烟之后一般不会立即改掉这个习惯性动作，所以可选择一些替代品来帮助克服，如口香糖、牙签等可针对嘴上的习惯，铅笔、勺子、咖啡搅拌棒等可针对手上的习惯。建立一整套健康的生活方式，清淡饮食，多吃水果蔬菜；保证睡眠；增加体育锻炼；戒烟期间应避免酒、浓茶等刺激性饮料与食物。使用辅助戒烟药物，有助于缓解戒断症状。
在实施防止复吸的规范方案期间，医师需要帮助患者识别那些可能不利于患者成功戒烟的因素。可能的问题及可采取的相应对策如下：
(1)缺少支持：可以安排随访或电话访问，帮助吸烟者寻找其周围存在的支持力量，介绍其参加可以提供戒烟咨询或支持的组织，如戒烟门诊。
(2)心情不好或忧郁：转诊给戒烟专家；适当给予一些治疗药物，如酌情服用中药以疏肝解郁、化痰解郁、补益心脾。
(3)强烈或持续的戒断症状：继续提供戒烟咨询，分析戒断症状出现的原因；延长戒烟药的使用时间，或加量或联合药物治疗。
(4)体重增加：建议规律运动，强调健康饮食，反对严格节食。使吸烟者确信戒烟后体重增加是正常的，但也是可以自我控制的，不会太严重。采用可延缓体重增加的药物，如盐酸安非他酮缓释片。
(5)精神萎靡不振或时感饥饿：应加以安慰，告知这种感觉是常见的、自然的反应。要进一步调查吸烟者确实没有沉溺于周期性的吸烟，建议自我奖励；强调开始吸烟(即使只是闻一下)将增加吸烟的欲望，使戒烟变得更困难。
临床医师在门诊或病房诊疗中，应常规询问患者吸烟史和被动吸烟史。对吸烟患者，应询问吸烟年限、吸烟量和戒烟意愿，评估烟草依赖程度，提供戒烟咨询和戒烟计划。建议所有患者避免暴露于二手烟、三手烟中。对于开始戒烟者给予肯定，并持续关注戒烟进程，告知戒烟者如有复吸，应及时告知医师寻求帮助。戒烟是一个漫长而痛苦的过程，临床医师要帮助吸烟者解决各阶段遇到的问题，最终达到成功戒烟。