高血压患者的药物处方
最新的抽样调查结果显示，我国约有2.7亿高血压患者，患病率呈上升趋势，且随年龄增长而上升。高血压是引发心血管病发病的第一危险因素，我国71%的脑卒中和54%的心梗死亡与高血压有关。
1.降压目标
治疗高血压的主要目标是最大限度地降低心血管病的死亡率和病残率。在治疗高血压的同时，还需根据患者存在的危险因素和靶器官损害情况，以及合并心、脑、肾、血管疾病的严重程度，来决定治疗方案和处理原则。
血压控制目标是＜140/90 mm Hg。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mm Hg。美国最新的降压标准是所有人必须小于130/80 mm Hg。
2.高血压的治疗流程(图13-23)
3.高血压药物治疗的原则
(1)药物选择，推荐个体化的原则；
(2)从小剂量开始，避免或减少不良反应；
(3)反应好、但未达标，可加量(耐受的前提下)；
(4)一种药物反应不佳，可考虑联合用药或使用复合制剂；联合用药可增加血压的达标率，减少毒副反应；
(5)耐受性差或出现不良反时需更换药物；
(6)选用长效药物，平稳降压，增加依从性，减少血压波动和对靶器官的损害；
(7)服药期间，坚持监测血压；
(8)停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。
4.治疗药物的种类
(1)利尿剂：是降压治疗中不可或缺的药物。长期的临床观察和大规模研究证实，利尿剂长期小剂量应用，不会对心脑血管疾病有大的不良影响。在使用期间，需要对血钾、尿酸、糖和脂质代谢等指标进行定期检测。
图13-23 高血压的治疗流程
利尿剂单药治疗与安慰剂相比，平均收缩压及舒张压下降4%～8%，联合用药时血压下降8%～15%。
临床上，与利尿剂联用有效的药物为ACEI/ARB、β受体阻滞剂、CCB。
不良反应：①低钾血症：利尿剂能减少血钾0.5 mmol/L，当血钾降至3.5 mmol/L以下时，会增加恶性心律失常的发生率；②糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压患者的胰岛素抵抗；③脂质代谢：双氢克尿噻长期应用可引起脂质代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度。(https://www.daowen.com)
适应证：高血压患者；老年人单纯收缩期高血压；肥胖的高血压患者；高血压合并心力衰竭患者。
禁忌证：糖耐量降低或合并有糖尿病的患者；伴有高尿酸血症或痛风的患者；肾功能不全，血肌酐浓度＞290μmol/L的患者。
(2)β受体阻滞剂：减慢心率和降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量。治疗4～8周后，收缩压下降15～20 mm Hg或舒张压下降8～15 mm Hg。大多数β受体阻滞剂的充分作用在1～2 天内即出现，停药大约2周血压可恢复到基线水平。有研究表明，血浆中高肾素活性的患者用β受体阻滞剂效果最好；β受体阻滞剂的降压效应与年龄无关；高β1选择性的受体阻滞剂降压疗效优于非选择性制剂；控制安静状况下的血压和利尿剂、钙拮抗剂、α受体阻滞剂及ACEI同样有效，控制运动情况下的血压优于其他制剂。临床试验表明，β受体阻滞剂能显著降低高血压患者的病残率和死亡率。
不良反应：①心血管系统：可减慢心率，甚至造成严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能受损的患者；②代谢系统：1型糖尿病患者应用非选择性β受体阻滞剂，可掩盖低血糖的一些症状，如震颤、心动过速；③呼吸系统：可导致气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉挛或慢性阻塞性肺病；④中枢神经系统：可产生疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠、多梦和压抑等；⑤撤药综合征：长期治疗后突然停药时可发生，表现为高血压、心律失常、心绞痛恶化。
适应证：无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用β受体阻滞剂；合并下列情况的高血压患者优先使用β受体阻滞剂：快速性心律失常(窦性心动过速/房颤)、冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高(如焦虑紧张)、围手术期高血压、高循环动力状态(如甲亢)。
禁忌证：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓或2度Ⅱ型以上房室传导阻滞、心力衰竭伴显著钠潴留(需要大量利尿)，以及血液动力学不稳定需要静脉应用正性肌力药等。
(3)ACEI/ARB：抑制血管紧张素，降低血压和外周血管阻力。
1)抑制循环中RAS：ACEI类药物与循环血中ACE结合，抑制其活性，减少AngⅡ的生成，从而降压；
2)抑制组织中的RAS：ACEI类药物长期治疗高血压的降压作用与抑制组织中的RAS的关系比抑制循环中的RAS更重要；
3)减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；
4)增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成，同时具有扩张血管、保护内皮、预防和逆转左室肥厚、防止动脉粥样硬化等作用；
5)醛固酮分泌减少和肾血流量增加，从而减少钠吸收；
6)减少内皮细胞形成内皮素。
ARB：可降低高血压患者的心血管事件的危险性；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其适用于左室肥厚、心力衰竭、心房颤动、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。
适应证：高血压、心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风。
禁忌证：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。
不良反应：①干咳：通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，应慎用。咳嗽较重的患者，有时需要停药，停药后干咳一般在1周对基本消失，或可改用ARB。②低血压：少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性患者。应从小剂量开始给药，先停用利尿剂1～2日，以减少患者对RAS的依赖性。③高钾血症：较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿剂、肝素或非甾体抗炎药物(NSAIDs)的患者。ACEI应用后1周应复查血钾，如血钾浓度≥6.0 mmol/L，应找出高血钾的原因和限制钾摄入，必要时应停用ACEI。
(4)钙离子拮抗剂(CCB)：降低外周血管阻力和心肌收缩性。对老年和低肾素活性患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎药物不干扰其降压作用；在嗜酒的患者中有显著的降压作用；适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管疾病患者；有抗动脉粥样硬化作用。有大规模临床研究结论显示，利尿剂和钙离子拮抗剂联合应用，脑卒中发生率降低36%～42%，主要心血管事件发生率降低26%～30%。
CCB(主要指二氢吡啶类CCB)能有效降低总的外周血管阻力，因此降压作用较强，一般能使血压降低10%～15%。CCB的剂量和降压效果呈正相关，疗效的个体差异性较小，和其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压效果。CCB 的禁忌证较少，对血脂和血糖代谢无明显影响，长期控制血压的能力和患者服药依从性较好。
适应证：二氢吡啶类CCB 可用于老年高血压、单纯收缩期高血压，以及伴左心室肥厚、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及外周血管疾病的患者。非二氢吡啶类CCB可用于心绞痛、颈动脉粥样硬化和室上性快速型心律失常患者。
不良反应：①体位性低血压：主要与其他降压药物合用时发生，多发生于老年患者；②心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时，可与β受体阻滞剂合用以减少其发生；③头痛、颜面潮红、多尿：为药物扩血管作用所致，随着用药时间的延长，症状可以减轻或消失。