心血管病与失眠
失眠的定义：在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生对自己的睡眠持续时间、睡眠效率和质量不满意的状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒，或自觉睡眠明显不足等。
失眠包括3种状态：①失眠与外界环境相符，不影响躯体、心理、社会功能，属于正常心理反应，不属于疾病范畴，对症治疗即可；②失眠的程度严重或持续时间过长或与客观的事件或处境不相称，并且损害躯体、心理、社会功能，每周发生3次以上，持续时间超过1个月以上，则称之为失眠症；③未达到上述标准的称为失眠问题。②和③均属于疾病范畴，需要给予规范系统的治疗。
心血管病相关性失眠是指有心血管病的患者出现上述失眠症状，当达到失眠症或失眠问题时，常伴随患者的心理、社会功能受损，并导致或加重基础疾病。心血管病患者的失眠与原发性失眠相比，有其独特的特点。失眠常与心血管病的症状、病情严重程度和治疗相关，对其处理也不同于原发性失眠，需要积极治疗心血管病，同时治疗失眠。
心血管病患者为失眠的高发人群。Carney等发现，社区人群失眠发生率为12%，心肌梗死患者发病前自述失眠率为50%，而其他疾病自述失眠率为33%。另一项研究显示，432例原发性高血压患者中，失眠患病率女性为60.9%，男性为38.7%，远远高于普通人群。
心血管病与失眠的关系密切。失眠是无心脏病史老年人发生首次心肌梗死的独立预测因素，也是心肌梗死后抑郁的标志之一。Boggild和Knutsson发现，夜班工作者比白班工作者冠心病发生的风险增加40%，心肌梗死风险增加1.3倍。另有研究发现，短时睡眠者(每晚睡眠≤5 h)和长时睡眠者(睡眠时间≥9 h)比较，其冠状动脉事件风险增加1.79倍。Vgontzas等随机抽取1741名社区居民，发现在睡眠时间减少的失眠症群体中患高血压的风险最大。一项前瞻性研究显示，改善失眠可降低未来12年心血管病的发病率和死亡率，偶尔有短时午睡习惯的个体，冠心病死亡率降低12%，而有规律午睡习惯的个体，冠心病死亡率降低37%。
鉴于心血管病患者失眠的发生率高，对心血管健康造成威胁，临床医师应对心血管病患者的失眠问题给予足够的重视，并早期进行有效的预防和控制。
心血管病患者发生失眠的原因：心血管病各种症状所致的失眠、冠状动脉缺血导致的心脑综合征、心血管药物所致的失眠、心血管手术后不适症状所致的失眠、因疾病发生焦虑抑郁导致的失眠、睡眠呼吸暂停以及原发性失眠。常见的失眠类型包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒、周期性肢体运动、多动腿综合征。
与失眠相关的评估内容：
(1)病史：包括临床症状、治疗措施和效果、合并症、个人史(酗酒/个人性格特征/对生活事件的应对态度)、家族史(冠心病/高血压/精神障碍/失眠等)；
(2)体格检查：包括心血管系统和神经系统的体征；
(3)辅助检查：包括血液检查、心脏超声，必要时行冠状动脉CT、头颅CT 和多导睡眠记录仪检查；
(4)精神状态评估：焦虑、抑郁、紧张、担心等；
(5)使用症状量表评估患者的失眠和精神心理状态，如PSQI量表、HADs量表、SDS和SAS量表等；
(6)完成1～2周的睡眠日记：记录睡眠时间与情况，包括上床睡觉的时间、早上起来的时间、夜间入睡潜伏期(指在灯熄灭后到睡着的时间)、夜间入睡后又醒来的次数和累计觉醒的总时间、最后醒来的时间、午睡或打盹累计时间、用药情况，以及睡眠质量。(https://www.daowen.com)
经过上述评估后，根据失眠原因给予对症治疗。要注意，同一患者可能有多种失眠原因。治疗原则包括：积极治疗原发病，纠正导致失眠的疾病症状，缓解精神心理障碍，缓解失眠及其伴随症状。对于因症状、疾病导致的失眠，应建立良好的医患关系，取得患者的信任和主动合作，着重消除当前的疼痛、失眠、焦虑、恐惧、惊恐发作等症状；不少患者对心肌缺血及治疗怀有恐惧心理，常担忧PCI或CABG 术治疗的效果不好。在治疗前应详细说明治疗的必要性、效果及可能发生的反应，使患者有充分的心理准备。应尽早开始心理治疗，以减少应激反应。老年人、合并多种疾病、住在心脏监护室的患者易发生谵妄、睡眠障碍，应积极治疗原发病和诱发因素，如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱、焦虑等。同时，要给予对症治疗，如氯丙嗪25 mg肌注、奥氮平(剂量2.5 mg～10 mg)口服、奋乃静(1～2 mg)口服，从低剂量开始治疗。应强调的是，苯二氮
类药物会加重意识障碍，应尽量避免使用。
指导患者学会记录睡眠日记，了解患者的睡眠行为，纠正患者不正确的失眠认知和睡眠习惯。在冠心病的康复阶段常可遇到各种应激，对预后有明显影响。因此，要注意指导患者及其家属做好心理、家庭、社会等方面的再适应。
患者在发生失眠的急性期要尽早使用镇静安眠药物，应短程、足量、足疗程。药物包括苯二氮
类(包括安定、佳静)、非苯二氮
类或5-羟色胺再摄取抑制剂。鼓励采用新型抗抑郁药，如5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、黛力新，因其副作用较少且成瘾性很低。
在使用镇静安眠药物的过程中，有以下几点注意事项：
(1)注意药物间的相互作用：抗焦虑抑郁药物对肝脏细胞色素酶有抑制作用，可升高硝苯地平、维拉帕米、普萘洛尔、美托洛尔、华法林、氨茶碱等的药物浓度。应尽量选择药物相互作用少的药物，如黛力新、舍曲林及西酞普兰。
(2)应注意药物对QT 间期的影响：三环类抗抑郁药物可延长QT 间期，导致恶性心律失常的发生风险升高，冠心病患者应避免应用。
(3)注意药物导致体位性低血压：作用于去甲肾上腺素受体的药物可导致体位性低血压，如曲唑酮、米氮平和文拉法辛，应用时要慎重，剂量减半，夜间睡前服用较合适。
(4)注意利尿剂的应用时间：注意不要在夜间应用，以免因夜尿过多而影响睡眠。
(5)长期频繁使用苯二氮
类药物可能干扰降压药物的疗效，故建议低剂量使用。
(6)丙米嗪、阿米替林等三环类抗抑郁药物可引起血压升高，不建议应用。
(7)利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂均可产生失眠，失眠严重时应适当调整降压药物种类。
(8)个性化治疗：根据患者的年龄、既往疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗。
(9)所有准备接受镇静安眠药、抗焦虑抑郁药治疗的患者，在开始治疗前，要让患者知晓药物的起效、疗程和可能的不良反应。